ZASTOJ RASTI PLODA V MATERNICI

Kratka predstavitev kliničnega primera: MH, l. 1973, po poklicu prodajni vodja, 5-letna infertilnost, v sklopu peiskav so leta 2001 opravili HSG, leta 2003 pa še laparoskopijo (bp). Junija 2005 je uspešno zanosila z metodo IVF-ICSI (4. poskus, predtem 1 spontani splav). Sicer je bila zdrava, ginekoloških težav ni imela.
Družinska anamneza: mati ima sladkorno bolezen in povišan krvni tlak.
Razvade: nekadilka.
Alergije: penicilin.
Nosečnost: do 20. tedna je potekala brez težav, nato so pri kontrolnem UZ s pomočjo biometrije ugotovili rastoj rasti ploda). Od takrat naprej so UZ pregledi sledili na 14 dni, 30. 11. 2005 so opravli tudi amniocentezo in metodo FISH (normalen kariogram 46, XX-izključitev kromosomskih nepravilnosti). 17. 2. je UZ pokazal praktično ustavljeno rast,takoj so jo naročili za indukcijo poroda v 39. tednu. V klinični center je bila sprejeta 20. 2. Po uvedbi 3 tablet PGE2 so se popadki začeli 22. 2. ob 13. uri. Zaradi zapletov pri porodu (fetalni distres ploda, trganje uterusa in sprednjega fornika vagine), se je porod končal s carskim rezom ob 17.15. Rojena je bila zdrava deklica, težka 1870 gramov, velika 44 cm, obseg glavice je meril 32 cm. Rupturi sta bili primerno kirurško oskrbljeni, deklica pa je dobila kisikovo masko.

DEFINICIJA.
Zastoj plodove rasti v maternici (intrauterine growth restriction, IUGR) pomeni manjšo težo ploda kot je primerno za njegovo gestacijsko starost-GS (zato je nujno določiti predvideni datum poroda glede na prvi dan zadnje menstruacije, datum umetne oploditve, UZ z meritvijo dolžine teme-trtica,). Meja IUGR naj bi bila teža otroka pod 10. percentilo, nekateri pa predlagajo celo 3. percentilo (otroci pod slednjo so še posebno ogroženi-anomalije, kromosomopatije, genopatije).

Zasoj je lahko zgoden (2. trimesečje) ali pozen (3. trimesečje); simetričen (nastopi prej v nosečnosti, vse izmerjene vrednosti-biparietalni premer, dolžina stegnenice, obseg trebuha in glavice-so nižje od pričakovanih glede na določeno GS) ali asimetričen (zastoj kasneje v nosečnosti, nastane zaradi prerazporeditve krvnega obtoka, tako da so možgani zaščiteni-rast dolgih kosti in biparietalni premer so lahko normalni, izrazito pa je zmanjšan obseg trebuha).

VZROKI.

Na plodovo rast vplivajo v prvi polovici nosečnosti predvsem genetski dejavniki v drugi polovici pa predvsem dejavniki okolja v maternici. Najpomembnejši je pravilno razvit uteroplacentalni pretok, na rast vplivajo tudi hormoni (plodov insulin, insulinu podoben rastni faktor in humani placentarni laktogen), posredno tudi materini hormoni., pa tudi HIPOKSIJA, do katere lahko pride iz več vzrokov. Tako ločimo 3 skupine plodov, ki so zaostali v rasti.
A) plodovi z nizkim rastnim potencialom zaradi infekcij, strukturnih ali kromosomskih anomalij
B) plodovi, ki ne izpolnijo svojega rastnega potenciala zaradi neugodnega okolja v maternici
in C) konstitucijsko majhni otroci. Takrat v anamnezi ne najdemo nič posebnega, anomalij ploda ni, drugi kazalci stanja ploda so v redu (pretoki, količina plodovnice, fetalni biofizični profil).
VZROKI pri plodu
● kromosomopatije (trisomija 21, trisomija 18, trisomija 13, simetrična IUGR)
● večplodne nosečnosti
● kongenitalne malformacije (simetrična IUGR)
MATI
●)hipertenzija (pride do sprememb v žilju posteljice, zato je uteroplacentarni pretok zmanjšan; klinično opazimo IUGR in zmanjšano količino plodovnice-oligohidramnij), lahko s pridrženimi kroničnimi ledvičnimi boleznimi, diabetesom, srčnimi boleznimi, PE
● alkohol, kajenje, droge, slaba prehrana, težko delo
● velika nadmorska višina, bolezni dihal, cianotične srčne bolezni (hipoksična oskrba ploda
diabetes
● infekcije (rubela, CMV, toksoplazmoza, hujši zastoj pri zgodnejših in težjih infekcijah; simetrična IUGR)
● anomalije maternice
● avtoimunske bolezni matere


Placenta: (kromosomsko pogojene motje)

DIAGNOSTIKA.
Sum se pojavi že ob anamnezi, saj ima nosečnica, ki je že rodila otroka z IUGR, večjo možnost za ponovni zastoj. Nikakor ne smemo pozabiti povprašati o kajenju, alkoholu, zlorabi drog, hipertenziji, diabetesu.
Zelo uporabna presejalna testa sta zunanji klinični pregled in merjenje razdalje simfiza-fundus, saj le-ta med 15. in 36. tednom nosečnosti tesno sledi gestacijski starosti (npr. pacientka pri 28. tednih nosečnosti naj bi normalo imela višino fundusa blizu 28 cm). Če se razdalja povečuje za manj kot je pričakovano, je treba opraviti dodatne preiskave.
Opravimo serološke teste (sifilis, toksoplazmoza...)
Diagnozo potrdimo z ultrazvočno preiskavo. Izmeriti je potrebno biparietalni premer, obseg glavice, stegnenico, obseg trebuha), po potrebi ultrazvok ponovimo čez 14 dni. Pacientko pazljivo spremljamo. S pomočjo UZ izdelamo tudi biofizični profil, ki je metoda za ugotavljanje počutja ploda v maternici. Ugotavljamo tonus ploda, njegove gibe, dihalne gibe, kakovost posteljice, CTG (kardiotokografija-neprekinjeno spremljanje frekvence plodovih srčnih utripov in materinih popadkov) in količino plodovnice. Prvih pet parametrov predstavlja akutno ogroženost ploda, povezani so s CŽS ploda. Če pride do padca teh vrednosti, to kaže na depresijo živčevja, ki jo povzročita hipoksija in acidoza. Podaljšana hipoksija povzroči redistribucijo plodove cirkulacije v možgane, srce, nadledvične žleze, pretok skozi ledvice se zmanjša, pride do zmanšanega izločanja urina in s tem do oligohidramnija (zmanjšane količine plodovnice-kronična ogroženost). Kadar je plod v slabem stanju, presodimo, kdaj je nujno prekiniti nosečnost. Doppler: primarno ga uporabljamo za oceno feto in uteroplacentalne cirkulacije, največkrat ocenimo umbilikalni arteriji, lahko tudi srednjo možgansko arterijo, uterine arterije (pomen zareze!). Pomembno je predvsem sistolno/diastolno razmerje. Normalno z napredovanjem nosečnosti D narašča, kar se kaše s padcem S/D. S/D večje od 3 po 30. tednu nosečnosti je že patološko. Pri odsotnem končnem diastoličnem pritisku, ki se pojavja pri asimetrični IUGR, priporočajo vsakodnevno testiranje, saj je večja možnost perinatalnih zapletov.
Prenatalna diagnostika: amniocenteza (odvzem plodovnice), horionska biopsija, kordocenteza (pregled plodove krvi)-ugotavljanje kromosomskih napak.




ZDRAVLJENJE.
Ne poznamo zdravila oz. načina zdravljenja, ki bi sprožil nadaljnjo rast ploda. Materi svetujemo počitek, potrebno je ustrezno zdravljenje osnovnih bolezni (pri hipertenziji uvedemo ASA), ugotovitev najprimernejšega časa poroda.
Cilj je porod čimbolj zdravega otroka ob optimalnem času (pred PDP), zato je nujno redno spremljanje!Kadar je potrebna indukcija poroda, je nujen konstanten nadzor ploda; če pride do zapletov, porod dokončamo s carskim rezom. Po porodu je nujna posebna neonatalna nega.
Po porodu zdravimo osnovne bolezni. Anomalije maternice zdravimo kirurško, pomembno je ugotoviti vzrok IUGR (za preprečevanje v naslednjih nosečnostih, skupaj s svetovanjem glede razvad).

POSLEDICE.
Pogosto že pred rojstvom pride do hipoksičnih poškodb CŽS, ledvic, črevesa; velikokrat pride do intrauterine smrti; smrti, hipoksije, hipotermije, hipoglekemije ob porodu; aspiracije mekonija (zato je nujna takojšnja aspiracija nosu in nazofarinksa). V odrasli dobi naj bi bila pri IUGR večja incidenca hipertenzije, sladkorne bolezni, KOPB, bronhialne astme, hujših oblik ledvičnih bolezni, infekcij (t.i. sindrom X).