Uvod:

Pričujoči seminar obravnava možnosti farmakološkega vplivanja na stanja, povezana s telesnim videzom. Zdravljenje z zdravili v večini primerov ni nujno; pacienti največkrat posegajo po njih zaradi različnih subjektivnih prepričanj in nazorov.

Debelost:

Zdravljenje debelosti je pomembno predvsem zaradi zmanjševanja tveganja za razvoj bolezni povezanih z debelostjo in ponavadi nima zadovoljivih estetskih učinkov. Po prenehanju zdravljenja se ponavadi pojavi ponoven porast telesne mase, zato je dolgotrajno zdravljenje bistvenega pomena.

Klinični kriteriji za farmakološko terapijo debelosti:
1. indeks telesne mase (ITM) > 30 kg/m² ali ITM > 27 kg/m² s pridruženimi dejavniki tveganja povezanimi z debelostjo (diabetes, hipertenzija, dislipidemija);
2. neuspešnost vedenjskih pristopov k izgubi telesne mase, vključno s prehrano in telesno aktivnostjo;
3. odsotnost kontraindikacij na izbrano zdravilo.

Izguba 2 kg / mesec v prvih treh mesecih zdravljenja je pogoj za nadaljevanje zdravljenja z istim zdravilom.

Zdravila za zdravljenje debelosti:
1. Zdravila, indicirana samo za zniževanje telesne mase

FENTERMIN
 inhibitor ponovnega privzema adrenalina ;
 mehanizem delovanja: spodbuja centralno in simpatično adrenergično signaliziranje → zmanjšan vnos hrane in povečana poraba energije ;
 neželeni učinki: tahikardija in hipertenzija ;
 kontraindikacije: nekontrolirana hipertenzija, nagnjenost h kardiovaskularnim boleznim, jemanje inhibitorjev monoaminske oksidaze (MAOI)
 samo za kratkotrajno zdravljenje (12 tednov).

SIBUTRAMIN
 inhibitor ponovnega privzema monoaminov ;
 mehanizem delovanja: spodbuja adrenergično, serotonergično in dopaminergično signaliziranje → zmanjšan vnos hrane in povečana poraba energije ;
 neželeni učinki: hipertenzija in tahikardija, nespečnost, suha usta in konstipacija ;
 kontraindikacije: bolezen koronarnih arterij, kongestivno srčno popuščanje, povečano tveganje za razvoj tahikardnih aritmij, jemanje MAOI, jemanje selektivnih inhibitorjev ponovnega privzema serotonina (SSRI).

ORLISTAT
 inhibitor lipaz (pankreatičnih in intestinalnih)
 mehanizem delovanja: prepreči razgradnjo trigliceridov → onemogoči absorpcijo maščobnih kislin in monoacilglicerolov ;
 neželeni učinki: steatoreja, flatulenca, povečana frekvenca odvajanja blata, fekalna inkontinenca in pomanjkanje lipidotopnih vitaminov.

2. Zdravila, katerih primarna indikacija ni debelost

BUPROPION
 antidepresiv;
 indikacije: simptomi depresije s pridruženo blago do srednjo debelostjo, depresija, odvajanje od kajenja ;
 uporaba: nadomestilo za SSRI v primeru pridobivanja mase med zdravljenjem s SSRI
 neželeni učinki: nespečnost, tremor, motnje koncentracije, glavobol, omotičnost, depresivnost, razburjenje, tesnobnost, motnje okusa, suha usta, prebavne motnje, vročina, kožne spremembe;
 kontraindikacije: jemanje MAOI.

METFORMIN
 peroralni antidiabetik;
 indikacije: diabetes tip 2 in debelost ter debelost in nealkoholna zamaščenost jeter
 neželeni učinki: laktacidoza, prebavne motnje, omotičnost, glavobol, pomanjkanje vitamina B12 in folne kisline ;
 kontraidikacije: ledvična disfunkcija, ketoacidoza.

ZONISAMID
 atipični antikonvulziv
 indikacije: epilepsija in zmerna debelost
 neželeni učinki: utrujenost

3. Zdravila, ukinjena zaradi neželenih učinkov

FENFLURAMIN
 monoaminski sekretagog ;
 mehanizem delovanja: spodbuja sekrecijo serotonina in s tem serotoninsko signaliziranje → zmanjšan apetit in povečana poraba energije ;
 uporaba: v kombinaciji s fenterminom ukinjen zaradi bolezni srčnih zaklopk

Celulit, akne ter strije:

Celulit pravzaprav ni patološko stanje, saj z njim ni povezana nobena druga bolezen, pa vendar lahko pomembno vpliva na videz in samopodobo posameznika. Dejanska učinkovitost številnih metod njegovega zdravljenja še vedno ni zanesljivo dokazana. Deloma je kompleksnost zdravljenja celulita posledica našega nepopolnega poznavanja tega pojava, za nameček pa nimamo nekih standardiziranih kriterijev za ocenjevanje napredovanja terapije.

Za odpravljanje celulita so na voljo različni načini zdravljenja, recimo z laserjem, kirurško (liposukcija, subscizija, s temperaturo), ipd. Mi bomo obravnavali samo farmakološke pripravke:

Aminofilin (ksantin) je inhibitor fosfodiesteraze, ki stimulira beta2 agonistično receptorsko aktivnost, in se sicer uporablja pri zdravljenju obstruktivnih pljučnih bolezni. Apliciramo ga direktno na področje s celulitom, kjer povzroča lipolizo adipocitov.
Retinol in tretinoin (retinoida) naj bi povečala odlaganje kolagena v dermisu, s tem ojačala kožo in odpravila celulit. Iz množice raziskav, ki jih opravljajo z navedenimi učinkovinami, dobivamo le malo vzpodbudnih rezultatov.
Zeliščni pripravki, pripravki z mlečno kislino in številni drugi prav tako niso pokazali zadovoljive učinkovitosti. Poleg tega je vprašljiva varnost tovrstnih krem, saj so mnoge njihove sestavine neznane in nepreverjene, znaten delež med njimi lahko povzroči alergično reakcijo.

Akne so kožna bolezen lojnic, najpogostejša pri mladostnikih (lahko trajajo do 30. leta ali dlje). Za nastanek aken je pomembna dedna nagnjenost, androgeni hormoni (dihidrotestosteron) in prisotnost lipolitičnih bakterij (Propionibacterium acnes). Največkrat se pojavijo na obrazu, hrbtu, prsih in ramenskem obroču. Poznamo več vrst aken.
Zdravimo jih po klinični sliki, spolu in starosti. Blažje zdravimo lokalno, hujše pa tudi sistemsko. Kožo umivamo z mlačno vodo in nevtralnimi mili, razkužimo pa z alkoholno raztopino salicilne kisline ali resorcinola. Poleg tega svetujemo dieto, bogato z vitamini, brez maščob in začimb.

LOKALNA TERAPIJA: odstranjujemo maščobni sloj s kože, mehansko odstranjujemo akne, preprečujemo zaprtje izvodil lasnih mešičkov, blažimo vnetje, uporabljamo sredstva, ki povzročajo luščenje kože (benzoil-peroksid, azelainska kislina, salicilna kislina, retinoidi) – v gelu, raztopini ali kremi. Uporabljamo tudi lokalne antibiotike: klindamicin, eritromicin ali tetracikline. Po uporabi benzoil-peroksida, retinoidov in tetraciklinov priporočamo izogibanje UV sevanju.

SISTEMSKA TERAPIJA: z antibiotiki in retinoidi (izotretinoin) zdravimo hujše oblike aken. Od antibiotikov dajemo tetracikline (tetraciklin hidroklorid, doksiciklin) in makrolide (eritromicin, roksitromicin, klaritromicin, redkeje azitromicin), mladostnikom do 12. leta predpisujemo eritromicin. Retinoide in antibiotike predpisujemo daljše obdobje. Retinoidi so teratogeni, zato jih lahko pri ženskah v rodnem obdobju uporabljamo le ob zanesljivi kontracepciji (mesec pred do vsaj mesec po uporabi retinoidov) – pri ženskah zato raje predpisujemo antiandrogena zdravila (npr. ciprotenon acetat z estrogeni ali spironolakton).

Strije so pogoste, brazgotinam podobne spremembe na koži, ki se kažejo kot popačena kožna znamenja z značilnimi linearnimi, gladkimi trakovi na pogled atrofične kože.

Za “uspešno” odstranjevanje strij, se mora z zdravljenjem začeti že v aktivni fazi nastajanja strij in ne šele potem, ko so že formirane oziroma ko je proces brazgotinjenja končan. Študije obravnavajo različne možnosti odstranjevanja oziroma zdravljenja strij. Izguba telesne mase z dieto in vadba ne spremenijo obsega strij. Prav tako ni v uporabi noben kirurški poseg. Obetajoč pristop je laser, ki naj bi po ocenah dajal pozitivne rezultate pri odstranjevanju rdečih in belih strij. Topikalno sredstvo tretinoin (sam ali v kombinaciji z glikolno kislino) izboljša videz strij, prav tako pa je bila izvedena študija, v kateri je uspešno delovala na strije tudi kombinacija glikolne kisline in L-askorbinske kisline.

Za zdravljenje nosečniških strij so delno učinkovite kreme s tokoferolom, ki ne povzročajo neželenih učinkov. Takšni dve kremi sta na primer Trofolastin in Verum.

Obrazne kožne gube:

1. Neinvazivni postopki

Zdravo in mladostno kožo nam pomagajo ohranjati preprosti preventivni ukrepi, kot so čiščenje kože, uporaba vlažilnih krem in izogibanje škodljivemu delovanju sončnih žarkov.

TERAPEVTSKE KREME:
Veliko je sredstev, za katere trdijo, da imajo terapevtski učinek. Edini učinkovini, za kateri je dokazano, da zmanjšujeta hiperpigmentacijo, gladita fine gube in odpravljata akne, sta retinoida (kemijsko podobna vitaminu A) tretinoin in tazaroten.

2. Invazivni postopki

POLNILA:
Pri poudarjanju ustnic in brade se uporabljajo razna polnila. Postopki so hitri in razmeroma nezahtevni. Prvo tako sredstvo je bil goveji kolagen, ki je danes še vedno v uporabi. Zaradi strahu pred alergijskimi reakcijami in okužbo s prionskimi boleznimi ga danes vse bolj izpodriva človeški kolagen. Tu ni več nevarnosti alergijske reakcije, se pa pojavi nov problem, in sicer omejena uporaba pri ljudeh z avtoimunskimi boleznimi. Večina pacientov se mora po 3 mesecih ponovno vrniti na dodaten poseg, če hočejo ohraniti željen videz.
Hialuronska kislina ima enake učinke kot kolagen, s to razliko, da ne povzroča prej omenjenih problemov in ima daljši čas učinkovanja. Uporablja se za glajenje gub, povečanje ustnic, poudarjanje brade in lic. Poli-L-mlečna kislina ima še daljši čas učinkovanja (1-2 leti), vendar v majhnem odstotku povzroča nastanek granulomov.

BOTULINSKI TOKSIN (Botox®):
Botoks preprečuje sinaptični prenos z inhibicijo izločanja sinaptičnih veziklov. Veže se na beljakovino SNAP-25, ki je zadolžena za vezavo sinaptičnega vezikla na presinaptično membrano. S tem se prepreči izločanje acetilholina v sinaptično špranjo. Vbrizga se ga lahko v mišice na čelu, vratu in okoli oči ter ust, odvisno od tega, katere gube želimo odpraviti. Poleg estetskih učinkov so indikacije za uporabo botoksa tudi cervikalna distonija, blefarospazem, glabelarne črte, strabizem, obrazne gube, distonija dlani, Freyev sindrom, tenzijski glavobol, prekomerno znojenje ali slinjenje, spazem obraza, spazmična disfonija in spastičnost.

Seveda pa uporaba botoksa ni brez nevarnosti. Najpogostejši neželeni učinek je pojav disfagije, večinoma blažje, pri zdravljenju bolnikov s cervikalno distonijo. Hujše disfagije se lahko razvijejo pri pacientih z nevromuskularnimi boleznimi (miastenia gravis, nevropatija motornega nevrona).
Preobčutljivostne reakcije so redke, opisan pa je primer smrti zaradi anafilaktičnega šoka. Produkt vsebuje humani albumin in zato obstaja teoretična možnost prenosa virusnih okužb, ki pa naj bi bila zanemarljiva.

Plešavost:

MOŠKI VZOREC PLEŠAVOSTI:
Terapiji, ki ju je odobrila Uprava za hrano in zdravila ZDA:
Pri moških z blagim do zmernim moškim vzorcem plešavosti so po terapiji opazili upočasnjeno izgubljanje las, stabilizacijo ali povečevanje pokritosti temena z lasmi v primeru uporabe enega ali drugega zdravila. Za ohranitev doseženega uspeha moramo s terapijo vztrajati neprekinjeno. Če z zdravljenjem prenehamo, se pri minoksidilu vrnemo na začetno stanje po šestih, pri finasteridu pa po dvanajstih mesecih.
1. MINOKSIDIL (Regaine):
 neželeni učinki: pri lokalni uporabi možna minimalna sistemska absorpcija, vendar so nivoji v serumu znatno pod tistimi, ki imajo hemodinamične učinke
 ni dokazov za povečano tveganje kardiovaskularnih obolenj
2. FINASTERID (Propecia):
 neželeni učinki: zmanjšan libido in količina sperme, motnje v erekciji; razvoj raka dojke pri jemanju večjih odmerkov; znatno nižja prevalenca raka prostate, vendar višji histološki gradus raka
 kontraindikacije: bolezni jeter
 interakcije med zdravili: niso znane
3. KOMBINIRANA UPORABA FINASTERIDA IN LOKALNEGA MINOKSIDILA:
 kombinirana uporaba morda uspešnejša kot monoterapija s posameznim zdravilom

ŽENSKI VZOREC PLEŠAVOSTI:
Terapija, ki jo je odobrila Uprava za hrano in zdravila ZDA:
2 MINOKSIDIL:
 neželeni učinki: kontaktni dermatitis, hipetrihoza. To stanje se lahko izboljša z neprekinjenim zdravljenjem skozi vse leto in se popolnoma popravi nekaj mesecev po prenehanju zdravljenja
 kontraindikacije: nosečnost, dojenje (čeprav še niso poznani nikakršni negativni učinki na ženske v teh stanjih)

Terapiji, ki ju Uprava za hrano in zdravila ZDA ni odobrila:
1. ANTIANDROGENSKA TERAPIJA (ciproteron acetat, spironolakton, flutamid)
 kontraindikacije: nosečnost (ženske v rodni dobi obvezno jemljejo peroralna kontracepcijska sredstva; pred začetkom zdravljenja opraviti test nosečnosti)
Ciproteron acetat
 običajno se kombinira z etinilestradiolom za povečanje antiandrogenega učinka in kontracepcijo
 nivo serumskega vitamina B12 lahko med zdravljenjem upade → nadomeščanje
Spironolakton
 priporoča se redna kontrola serumskega kalija, zlasti v zgodnji fazi zdravljenja
 kontraindikacije: ledvična insuficienca, hiperkaliemija, rak dojke ali dedna predispozicija zanj
Flutamid
 zdravljenje žensk s hirsutizmom
2. PERORALNI KONTRACEPTIVI
 nova generacija z antiandrogenimi progestogeni: drospirenon, klormadinon acetat, dienogest
 uspešnost še ni poznana

ALOPECIA AREATA (AA): avtoimunska bolezen, kjer lastni imunski sistem deluje proti lasnim mešičkom in onemogoči normalno rast las. Poznamo več skupin zdravil:

1) LOKALNI KORTIKOSTEROIDI: protivnetno delovanje
1. KLOBETAZOL PROPIONAT (losijon/mazilo): visoko učinkoviti kortikosteroid
 indikacije: alopecia areata, luskavica, kontaktni dermatitis
 učinki: zmanjšuje rdečino, srbenje, otekanje, zmanjša izpadanje las
 učinkovitost: v šestih mesecih pri nekaterih bolnikih z alopecio univerzalis povzročil trajen efekt ozdravitve - ponovna rast las
 neželeni učinki: možnost sistemske absorpcije, akne, alergijski kontaktni dermatitis, atrofija, folikulitis, srbenje, pekoča bolečina
2. BETAMETAZON DIPROPIONAT (mazilo): sintetični glukokortikoid
 indikacije: lokalna uporaba na koži, lajšanje srbenja, protivnetno delovanje
 neželeni učinki: srbenje, vnetje, suha koža; supresija izločanja kortizola iz nadledvičnice
3. BETAMETAZON VALERAT (pena/mazilo) - pena učinkovitejša
 indikacije: alopecia, ekcem, luskavica, kontaktni dermatitis
 učinkovitost: že v šestih mesecih začetek ponovne rasti las
 neželeni učinki: podobni kot ostali kotikosteroidi, pena ima manj neželenih učinkov
 ob prekinitvi zdravljenja lahko pojav teleangiektazij ali blage atrofije kože.

2) INTRALEZIJSKI KORTIKOSIDI (ILK): kortikosteroide injiciramo globoko v dermis na prizadetem področju, bolečine omilimo z lokalnim anestetikom.
Primarno uporabljamo TRIAMCINOLON (Kenalog):
 indikacije: alopecia areata, lupus eritematosus, lichen planus, nevrodermatitis
 kontaindikacije: sistemske okužbe
 neželeni učinki: atrofija na mestih vbodov, hipopigmentacija, teleangiektazije, anafilaksija (en primer)

3) SISTEMSKI KORTIKOSTEROIDI: majhne doze zaradi številnih neželenih učinkov (kratkotrajne terapije, da se ne povrne alopecia)
1. PREDNIZON: ponovna rast las, povečanje telesne mase, nihanje razpoloženja
2. METILPREDNIZON: uspeh pri polovici testiranih, pojavilo se je ponovno izpadanje las

4) PUVA (psoralen + UV A obsevanje): kombinacijska terapija, kjer PSORALEN (peroralno zaužitje) deluje na kožo, da le ta postane bolj občutljiva na svetlobo. Zdravljenje se nato nadaljuje z radiacijo.
 neželeni učinki: opekline, slabost, pruritis, kožni rak

5) LOKALNA IMUNOTERAPIJA (alergijska kontaktna imunoterapija):
1. DIFENILCIKLOPROPENON (DPCP) in KISLINSKI DIBUTILESTER (SADBE)
 eden prekuzorjev DPCP naj bi bil mutagen → nevarnost pri uporabi različnih komercialnih različic
 neželeni učinki: regionalni limfadenitis, mehurji, pruritis, spremembe pigmentacije (hiper/hipo pigmentacija), edemi obraza in lasišča, urtikarija, dermatitisi.
2. ANTRALIN (krema): pri pacientih z delno in popolno AA
 postopoma podaljšujemo trajanje dnevnega nanosa kreme, vse do pojava blagega eritema in pruritusa
 učinek: ponovna rast las že v 6 tednih
 neželeni učinki: folikulitis, limfadenopatija, mehurji

Športna postava:

Anabolni streoidi:
Imajo antikataboličen učinek in povzročijo pozitivno dušikovo bilanco, kar vodi do hipertrofije mišičnih vlaken. Mišična masa se verjetno poveča tudi zaradi tvorbe novih mišičnih vlaken.
Neželeni učinki: povečanje LDL in zmanjšanje HDL holesterola, povečano tveganje za trombozo, tahikardija, hipertenzija, nenadna srčna odpoved, (miokardni infarkt, atrijska fibrilacija), nenormalni testi jetrnih funkcij in toksični hepatitis. Psihološki efekti vključujejo agresijo, sovražnost, paranojo, depresijo. Uporaba poveča tveganje za hepatocelični karcinom, hepatični adenom, karcinom ledvičnih celic in intratestikularni leiomiosarkom. Endokrini učinki: testikularna atrofija, zmanjšano število in gibljivost spermijev, ginekomastija, virilizacija, pogoste so akne in strije.
Zaradi številnih hudih neželenih učinkov so začeli razvijati prohormone in prekurzorje testosterona (DHEA).

Rastni hormon:
Ima anaboličen učinek in lahko poveča kostno in mišično maso predvsem preko insulin like growth factor 1 (IGF1). Stimulira lipolizo. Nobena študija ne povezuje rastnega hormona s povečanjem moči in mišične mase pri zdravih odraslih ljudeh.
Neželeni učinki:
Aktivira os renin-angiotenzin (kar vodi do zadrževanja vode), povzroča bolečine v sklepih, cerebralni psevdotumor, kardiovaskularna obolenja, nenormalen metabolizem lipidov, karcinom dojke in kolona, sladkorno bolezen ter simptome podobne akromegaliji.
Pri peroralnem jemanju se zaradi velikosti molekule ne absorbira dobro.

Proteini:
Po vzdržljivostni vadbi se poveča ponovna sinteza proteinov, ki traja do 48 ur. Ob pozitivni dušikovi bilanci bo prišlo do mišične hipertrofije, zato športniki potrebujejo povečan vnos proteinov. Optimalno je zaužitje proteinov takoj po vadbi.

Aminokisline z razvejano stransko verigo zmanjšajo poškodbe mišic zaradi vadbe. Vnos med vadbo lahko zmanjša razgradnjo proteinov na minimum.
Arginin, lizin in ornitin se uporabljajo kot stimulanti sekrecije rastnega hormona.

Kreatin:
Vnos kreatina izboljša izkoristek pri intenzivni vadbi in ponavljanju kratkih vadb. Kreatin znižuje padec pH, ki je povezan z intenzivno vadbo in nastajanjem laktata, ter posledično omogoča podaljševanje vadbe. Pri jemanju kreatina se pokaže povečanje mišične mase v primerjavi z vadbo brez kreatina.
Čeprav ni podatkov o neželenih učinkih kreatina, še vedno manjkajo dolgoročne študije.

-hidroksi -metil-butirat (HMB):
HMB ima antikatabolične učinke in zmanjša razgradnjo proteinov in poškodbe celic, ki se pojavljajo pri intenzivni vadbi. To naredi z zmanjšanjem količine encimov kreatin kinaze in laktat dehidrogenaze. Učinek je manjši pri že treniranih športnikih, zaradi že tako zmanjšane razgradnje proteinov. V sicer redkih študijah niso poročali o neželenih učinkih.
Krom:
Je esencialni element v sledovih, ki je vključen v regulacijo metabolizma ogljikovih hidratov, lipidov in proteinov. Uporablja se za zmanjševanje telesne mase in povečevanje mišične mase. V telo se vnaša v obliki kromovega pikolinata, ki se bolj efektivno absorbira in zagotovi 100x več kroma kot ga dobimo s hrano. Študije niso pokazale večjega vpliva na povečevanje mišične mase in moči.
Neželeni učinki so: anemija, trombocitopenija, jetrna disfunkcija, ledvična odpoved, rabdomioliza, hipoglikemija. Je potencialno mutagen.