UVOD


Zaradi različnih vplivov okolij je predpisovanje zdravil v osnovni zdravstveni dejavnosti drugačno kot v bolnišnici ali specialistični ambulanti. Družinski zdravniki predpišejo največji delež vseh zdravil (pri nas povprečen družinski zdravnik izda okoli 13000 receptov na leto), s čimer prispevajo k pomembni skupini stroškov, nastalih zaradi delovanja sistema zdravstvenega varstva, ki za Slovenijo znašajo nekaj milijard tolarjev letno. Zato je razumljivo, da prav nanje pritiska vrsta ukrepov, katerih cilj je omejiti stroške, ki jih ima država zaradi zdravil.

Na predpisovanje zdravil v družinski medicini vplivajo naslednji poglavitni elementi:
medicinska doktrina: strokovne smernice, dodatno zdravnikovo izobraževanje, izkušnje sodelavcev in kolegov
odnos med zdravnikom in bolnikom: bolnikova pričakovanja, skrbi, strahovi, tudi izobrazba in starost
ekonomske okoliščine: iskanje ravnotežja med interesi farmacevtskih podjetij in plačnikom njihovih izdelkov-pri nas je to Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS).

Našteti dejavniki in njihovo prepletanje nam lahko pomagajo razumeti, zakaj je ugotovljenih toliko razlik v predpisovanju zdravil med posameznimi zdravniki, ki jih ni moč razložiti le s strukturo populacije pacientov.


POSTOPEK PREDPISOVANJA ZDRAVIL


Na osnovi anamneze, kliničnega pregleda, opravljenih preiskav in ugotovljene diagnoze zdravnik postavi indikacijo za zdravljenje, ki lahko vključuje tudi predpisovanje zdravil. Pri slednjem SZO priporoča stopenjsko ravnanje, upoštevaje naslednji algoritem:
1. opredeliti problem: težave, ki bolnika najbolj motijo (predvsem bolezenska znamenja), pogosto niso enake zdravnikovi diagnozi
2. opredeliti cilj zdravljenja: to je vzročno ali simptomatično
3. izbrati zdravilo: izbira mora biti upravičena v primerjavi z drugimi načini zdravljenja ali glede na opazovanje. Pri določanju odmerka in načina uporabe izbranega zdravila je potrebno skrbno pretehtati verjetno korist in možne neželene učinke. Zaželeno je predpisovanje zdravil, ki jih zdravnik res dobro pozna ali celo oblikovanje lastnega seznama prednostnih zdravil glede na učinkovitost, varnost in ceno. V pomoč so mu publikacije kot Register zdravil, Bilten o lijekovima, Farmakon, Priloga ISIS-Racionalna farmakoterapija ter stališča strokovnih združenj. Posebno pozornost terjajo nekatera stanja, kot denimo:
*starost: otroci, starostniki, nosečnice, doječe matere
*klinično stanje: sladkorna bolezen, slabša jetrna, ledvična funkcija, antikoagulantno
zdravljenje
*socialno stanje: duševno manjrazviti, bolniki, nezmožni samostojnega jemanja zdravil,
bolniki, ki upravljajo s stroji, delajo na višini ali so soudeleženi v prometu, ljudje z
velikimi psihofizičnimi obremenitvami
Kroničnim bolnikom je potrebno predpisovati zdravila za tri mesece, akutnim pa samo za eno zdravljenje, magistralne pripravke v količini za največ en mesec zdravljenja, opiatne analgetike pa izdajati v dvojniku.
bolniku razložiti pomen zdravljenja: pojasniti mu je treba, da je njegova vloga pri zagotavljanju varnega zdravljenja ključna in ga seznaniti s predvidenim potekom. Z zdravljenjem mora soglašati, zdravnik pa ga mora seznaniti s konkretnimi pričakovanji in morebitnimi neželenimi učinki. Če gre za bolj zapletene sheme in kronično zdravljenje, je priporočljiva raba evidenčnega kartončka, pri starejših bolnikih ali takih, ki slabše sodelujejo, je zaželeno sodelovanje svojcev
preveriti, ali je bolnik razumel razlago: in jo po potrebi ponoviti
spremljati in nadzorovati zdravljenje: za ocenjevanje učinka zdravljenja (npr. z merjenjem krvnega tlaka, glikemije, z izvidi o dinamiki vnetja, ravni lipidov…). Včasih je potrebno prilagajati odmerke toliko časa, da dosežemo zaželen rezultat. Tudi na tej stopnji je izjemno pomembna evidenca jemanja zdravil.

Ob predpisovanju je potrebno upoštevati tudi, da imajo bolniki pogosto nekatera zdravila brez recepta doma, njihova »domača lekarna« dostikrat vsebuje zdravila od sosedov, sorodnikov, prijateljev ter zdravilne pripravke, najpogosteje zeliščne, neznanega izvora. Neredki pa si priskrbijo zdravila tudi prek internetne in TV prodaje. Upoštevati velja konec koncev tudi psihološki, skoraj simboličen učinek predpisovanja zdravil, saj to dejanje potrdi resnost bolezni, raziskave pa kažejo, da se z daljšanjem pogovora med zdravnikom in pacientom manjša število izdanih receptov.


KAKOVOST IN NADZOR KAKOVOSTI PREDPISOVANJA ZDRAVIL


Pri predpisovanju se pojavljajo naslednje nepravilnosti:

pretirana raba (overuse): je predpisovanje zdravil, ko ta niso potrebna (ne prinašajo niti zdravstvene niti družbene koristi), uporaba močnejših in/ali dražjih zdravil, ko so na voljo enako učinkovita cenejša (ni gospodarske koristi). Tudi kadar zdravilo nima vpliva na počutje, odsotnost z dela, invalidnost ipd., gre za pretirano uporabo. Primeri so predpisovanje antibiotikov ob virusnem infektu, pogosto ordiniranje cefalosporinskih antibiotikov otrokom, lokalna uporaba kombinacij antibiotikov, namenjenih sistemskemu zdravljenju, in kortikosteroidov…
premajhna raba (underuse): dokazano učinkovita zdravila niso predpisana bolnikom, ki bi jim koristila oziroma so jim predpisana v nezadostnih odmerkih. Primeri: bolniki z atrijsko fibrilacijo, ki niso deležni trombolitičnega zdravljenja, hipertoniki, katerih krvni pritisk je kljub terapiji še vedno previsok, nekontrolirana sladkorna bolezen, neizvajanje imunizacijskega programa, nezadostno dajanje analgetikov bolnikom z bolečinami…
neustrezna raba (misuse): predpisovanje sicer učinkovitega zdravila za stanja, kjer ni pričakovane dodatne koristi ali pa je mogoča celo škoda. Primeri: zdravljenje streptokokne angine s širokospektralnimi antibiotiki pri bolnikih, ki niso alergični na peniciline, uporaba tetraciklinov pri otrocih, uporaba zdravila, za katerega je znana bolnikova preobčutljivost nanj…

Razumljivo je, da je za kakovostno predpisovanje nujna tudi natančna in pregledna dokumentacija, iz katere so razvidni indikacija, posamezni in skupni odmerek, trajanje jemanja zdravila in predvidene kontrole.Vestna evidenca olajša nadzor nad jemanjem in odkrivanje eventuelnih zlorab, pripomore tudi k boljšemu sodelovanju med bolnikom in zdravnikom.

Vrste nadzora nad predpisovanjem zdravil so notranji nadzor, samonadzor, nadzor zdravniške zbornice in nadzor ZZZS. Samonadzor izvaja zdravnik sam nad sabo, od ZZZS pa lahko zahteva osnovne statistične podatke o svojem delu v posameznih letih. Kazalci kakovosti dela so število receptov na posvet, predpisani antibiotiki (pri dobrem delu večinoma penicilinski in čimbolj ozkospektralni) in razmerje med predpisanimi benzodiazepini in antidepresivi (1 ali manj). Predpisovanje poskuša čimbolj približati omenjenim kazalcem oziroma slovenskemu povprečju. Nadzori ZZZS so redni ali izredni in pomagajo preverjati, ali so bila zdravila predpisana v skladu s Pravilnikom obveznega zdravstvenega zavarovanja (OZZ) in strokovnimi smernicami, pri čemer je v ospredju ekonomski učinek. Ukrepi, ki sledijo, so največkrat kazni v obliki vračila škode ZZZS, če napako ugotovijo tudi pri naslednjem nadzoru, sledi t.i. pogodbena kazen.


EKONOMSKI VIDIKI PREDPISOVANJA ZDRAVIL


Tako država kot ZZZS stremita k omejevanju izdatkov zaradi zdravil in k čim boljšemu zdravju prebivalstva s čim manj stroški za dosego tega cilja.

Na področju zdravil deluje v okviru Urada za zdravila med drugimi tudi Komisija za registracijo zdravil skupine A, B, C in D:
-zdravila skupine A izdajajo v lekarnah na recept
-zdravila skupine B je moč dobiti v lekarnah tudi brez recepta
-zdravila skupine C izdajajo brez recepta v lekarnah in specializiranih trgovinah, zvečine so naravnega izvora in dokazano neškodljiva, kakovostna in uporabna
-skupino D sestavljajo zdravstveni pripomočki, namenjeni izključno za zdravstveno dejavnost, izdajajo pa jih na recept oziroma naročilnico ali brez recepta oziroma naročilnice. So v prosti prodaji ali specializiranih trgovinah.

Pri ZZZS pa deluje še Komisija za razvrščanje zdravil na liste-tako so zdravila razvrščena na pozitivno (P), vmesno (V) ali negativno listo, ZZZS pa lahko za vsako zdravilo na P in V listi dooloči omejitev predpisovanja glede na populacijsko skupino, indikacijsko področje in klinično specialnost, kar je označeno z *. OZZ krije 75 stroškov za zdravila z liste P in 25 za zdravila z liste V.
Od 1.11.2003 so v veljavi štiri nove liste medsebojno zamenljivih zdravil z najvišjo priznano vrednostjo. Eno skupino zdravil sestavljajo isti generiki in različni originali. ZZZS je določil najvišjo možno vrednost zdravila, do katere krije stroške in zagotavlja, da bo na listi vedno vsaj eno zdravilo, katerega cena bo enaka ali manjša od te vrednosti. Za dražja zdravila bolniki sami doplačajo razliko v ceni. ZZZS priporoča zdravnikom zamenjavo dražjih preparatov za najcenejši isti generik, s čimer želi doseči enak učinek zdravljenja za manjše stroške. Za izjeme je dovoljeno na recept napisati »Ne zamenjuj.«

Nezanemarljiv vpliv na predpisovanje zdravil pa ima tudi farmacevtska industrija, ki z agresivnimi tržnimi prijemi nagovarja tako zdravnike kot bolnike. Zdravnik mora biti zlasti kritičen in previden pri predpisovanju novih zdravil, za katera še ni obsežnejsih raziskav in metaanaliz.


NEKAJ OPAŽANJ ZDRAVNIKOV V ZVEZI S PREDPISOVANJEM ZDRAVIL


Kot omenjeno, kažejo tako raziskave kot izkušnje, da je število receptov v obratnem sorazmerju z dolžino bolnikove konzultacije z zdravnikom-natančnejši in bolj izčrpen ko je pogovor, manj je teženj po neutemeljenem predpisovanju, kar še zlasti velja za predpisovanje antibiotikov ob virozah. Pisanje recepta je prav tako tipičen način hitrega zaključka bolnikovega obiska, zato že kar pregovorna časovna stiska vodi v čezmerno predpisovanje zdravil, tudi takrat, ko bi več dosegli s pogovorom samim in zaupnim odnosom med bolnikom in zdravnikom.
Obenem je treba upoštevati tudi pacientov pogled na predpisano zdravilo-zanj predstavlja potrditev resnosti diagnoze, uradno priznanje, da je res bolan in ima že kar simboličen pomen, saj ga lahko dojema kot zdravnikovo darilo.

Mnogo pomislekov zbuja med zdravniki tudi nadzor predpisovanja zdravil, ki ga vrši ZZZS, saj upošteva le finančno plat predpisovanja. Pri svojem delu pogrešajo predvsem strokovni nadzor kvalitete predpisovanja, zlasti v obliki t.i. krožkov kakovosti. Ti so se drugod pokazali za zelo učinkovite, bili pa bi boljša metoda nadzora, saj lahko finančne sankcije vodijo v premajhno, ne pa nujno bolj utemeljeno predpisovanje.


ŠE NEKAJ PRAVIL PRI PREDPISOVANJU ZDRAVIL


Zdravila predpisujejo osebni izbrani zdravniki oz. drugi, ki imajo za to ustrezna pooblastila. Specialisti jih lahko prepisujejo le s področja svoje specialnosti v skladu s pooblastili osebnega zdravnika.

Zdravnik mora recept lastnoročno podpisati, vpisati datum, pritisniti nanj svoj žig in žig zavoda, kjer je zaposlen. Predpisana zdravila, njihovo jakost, dozo in količino mora vnesti v bolnikovo zdravstveno dokumentacijo.

Na en receptni obrazec se predpiše eno zdravilo. Med enakovrednimi zdravili zdravnik izbere cenejšega.



Literatura:

Švab I, Rotar Pavlič D (ur.). Družinska medicina. Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine SZD, 2002: 731-40.
Švab I, Kersnik J (ur.). Predpisovanje zdravil v družinski medicini: 15. učne delavnice za zdravnike družinske-splošne medicine . Ljubljana: Slovensko zdravniško društvo, sekcija za splošno medicino, 1998.
Analize predpisovanja zdravil, posredovala mentorica.