POVZETEK
Ugotovili smo, da sta načrt in izvedba epidemiološke raziskave zahtevena, prav tako kot pri ostalih raziskavah, vendar se pojavljajo še dodatni problemi. Z natančnim načrtom, ki je bistvo vsake raziskave, pa se jim lahko izognemo. Vnaprejšnja analiza drugih epidemioloških raziskav nam pri tem močno pomaga, da na koncu pridemo do dobre izvedbe, učinkovite analize in jasne predstavitve rezultatov, ki zadostijo še tako zahtevnim sponzorjem.


































UVOD
V seminarju se bomo posvetili natančnemu poteku epidemiološke raziskave in ob tem spoznali posamezne korake le-te ter težave, na katere naletimo in etične probleme, ki se ob tem porajajo. Delo zavzema opredelitev ciljev in pregled bibliografije s predhodnimi preverjanji, izdelavo načrta, izvedbo raziskave, analizo ter predstavitev rezultatov.


POTEK EPIDEMIOLOŠKIH RAZISKAV

IDEJNO NAČRTOVANJE RAZISKAVE

Opredelitev problema in pregled bibliografije:
Za pripravo epidemiološke raziskave je ključno, da imamo idejo o raziskavi (1). Šele nato se lahko posvetimo pripravi raziskave. Prvi korak je, da se seznanimo s problemom in njegovimi možnimi rešitvami. Tako proučujemo literaturo, kontaktiramo eksperte, spremljamo podobne raziskave itd. V literaturi lahko zasledimo pomembne informacije (pogostost obolenja, izpostavljenost dejavnikom tveganja ipd.), in se prepričamo, da odgovora na naše vprašanje še ni. Poleg tega tudi izvemo, kakšne težave so imeli drugi raziskovalci pri vodenju podobnih raziskav na izbranem področju. Vse pridobljene informacije so zelo koristne za opredelitev ciljev in pripravo različnih podrobnosti raziskave (2).

Opredelitev ciljev, postavitev hipotez in izbira raziskovalne metode:
Ključno je, da že na začetku z največjo možno natančnostjo opredelimo cilje raziskave in postavimo hipoteze. Cilji morajo določiti populacijo, zdravstveni problem (bolezen), izpostavljenost populacije bolezni in dejavnike, ki so povezani z razvojem te bolezni (2). Na podlagi omenjenega se odločimo, katero raziskovalno metodo bomo izbrali.

Predhodna preverjanja:
Če je mogoče, izvedemo tudi predhodna preverjanja. Tako izvemo, ali so določeni podatki dostopni, korektno zabeleženi, sistematično zbrani, ali bomo dobili zadostno število primerov itd. Predhodna preverjanja so pomembna za oceno izvedljivosti raziskave (2).


NAČRTOVANJE IZVEDBE RAZISKAVE

Po začetnih teoretičnih korakih se moramo lotiti praktičnega načina izvedbe. Pri tem je potrebno upoštevati skrajne primere in probleme, ki se med raziskavo lahko pojavijo. Zato naredimo načrt. Zajemati mora:
1.) opazovano skupino – kakšna bo ta skupina glede na populacijo, njena sestava, število udeležencev in izbor.
2.) izbrane podatke – ravno pravšnje število brez nepotrebnih, njihovo obliko (kvantitativni, kvalitativni) ter način nabora.
3.) organizacijo – izdelava dokumentov, časovno planiranje, kontakti s sodelujočimi, dostop do potrebnih virov, etična soglasja itd.
4.) pilotsko študijo – izvedba predraziskave, ki predstavlja terenski preizkus pripravljenega načrta, da ga lahko po potrebi še popravimo/dopolnimo (2).

Pridobitev finančnih sredstev:
Poleg načrta je istočasno potrebno pridobiti ustrezna finančna sredstva. Najprej poiščemo sponzorje, ki bi jih naša raziskava utegnila zanimati. Nato jim moramo poslati naš protokol. Le-tega prilagodimo tako, da bo čim privlačnejši. Še posebej jasen mora biti cilj, ki je povezan z njihovimi interesi. Zahteva po finančnih sredstvih naj bo dobro utemeljena na vsakem koraku – laboratorijska oprema, osebje, računalniški sistemi za obdelavo podatkov itd. Posamezni sponzorji zahtevajo še posebna potrdila in dokumentacijo, ki jo priložimo protokolu (1).


IZVEDBA RAZISKAVE

Pri izvedbi raziskave je zelo pomembna logistika. Glavni princip je postaviti si realistične časovne mejnike, dokumentirati raziskovalne procedure in odločitve in kot zadnje, stroški morajo biti nadzorovani.
Urnik mora biti realističen. Sestaviti moramo raziskovalni priročnik, v katerem dokumentiramo postopke, uporabljene v raziskavi. Voditi moramo raziskovalni dnevnik in popis stroškov.
Zaposliti moramo sposobno osebje, ki mora biti nadzorovano. Oprema mora biti sodobna in primerna tipu raziskave. Pred začetkom raziskave se moramo pozanimati o naravi raziskave in kakšno obliko opreme bomo potrebovali. Najpogosteje se uporablja računalniška oprema v povezavi s pisarniško, če delamo z biološkimi vzorci, bomo potrebovali tudi primerno laboratorijsko opremo.
Za potencialne raziskovance izvemo preko zdravnikov, bolnišnic ali raznih združenj. Moramo jih kontaktirati direktno. V okviru študije je vsak raziskovanec opremljen z lastno identifikacijsko številko, s čimer ohranimo anonimnost raziskovanca.
Zbiranje in obdelava bioloških vzorcev (urin, kri) morata biti usklajena med vsemi raziskovalci. Pomembno je, da vsi raziskovalci uporabljajo enake metode odvzema in shranjevanja vzorcev. Pomembna je tudi osebna zaščita raziskovalcev (rokavice, razkuževanje, …)
Postopke zbiranja in shranjevanja podatkov je potrebno redno preverjati in usklajevati s standardi, ki so bili določeni na začetku raziskave (1,2).

Obdelava in izbira podatkov:
Nujno je, da se vključi samo relevantne podatke, ki so preprosti za obdelavo. Dobro jih je šifrirati, izogibati se moramo puščanja praznih prostorov, kar se lahko različno interpretira. Raziskovalci morajo jasno in čitljivo pisati, napake morajo biti jasno popravljene. Formularji, ki jih raziskovalci izpolnjujejo, morajo biti popolno izpolnjeni, njihova popolnost mora biti sproti preverjana, občasno tudi s ponovnim intervjujem posameznih raziskovancev (1).

Kodiranje podatkov:
To je pretvorba zbranih podatkov v takšen format, ki je najbolj primeren za analize (numerična koda). Podatke lahko predhodno kodiramo (ob spraševanju; problem pri odprtih vprašanjih) ali pa jih kodiramo po opravljenem intervjuju. Numeričnih vrednosti ne kodiramo (npr. višina, teža…). Napisati moramo priročnik za kodiranje. Pomembno je, da je program, v katerega vnašamo podatke, podoben formularju. Vsi podatki morajo biti vneseni dvakrat s strani različnih vnašalcev. Če računalniški program najde razlike, se jih mora preveriti (1).

Čiščenje podatkov:
Preverjati moramo smiselnost spremenljivk, da ne pride do nesmiselnih vnosov (če imamo na voljo samo spremenljivki 1 in 2, so vse druge nesmiselne). Potrebno je redno posodabljanje podatkov in ustvarjanje njihovih varnostnih kopij. Prav tako se morajo shraniti tudi formularji za zbiranje podatkov za morebitne kasnejše vpoglede (1).


ANALIZA REZULTATOV

Po končanem zbiranju podatkov, začnemo s preliminarno analizo in nato še z analizo podatkov (pri dolgotrajnejših raziskavah je mogoče izvajati tudi vmesne oz. predhodne analize). V okviru preliminarne analize proučimo vrednost zbranih podatkov (kako so izpolnjeni vprašalniki, ali podatki manjkajo, ali so sodelovale vse izbrane osebe, sprejemljivost podatkov glede na različne anketarje, pravilen status oseb – starost, spol, kontrola...). Proučujemo tudi razporeditev vsake posamezne spremenljivke (odkloni) in oblikujemo različne grafikone in tabele. Te enostavne (monodimenzinalne) analize nam prikažejo nekatere bistvene značilnosti raziskave, kot tudi pomagajo, da popolnoma spoznamo podatke. Takšna predhodna analiza je pomembna za pravilnejšo interpretacijo končnih rezultatov, saj nam pomaga zaznati posamezne napake (2).
Po končani preliminarni analizi lahko pričnemo s statističnimi in epidemiološkimi analizami (navadno zapletene metode, ki upoštevajo več spremenljivk), ki nam dajo odgovore na naša vprašanja – cilj raziskave (1).


PREDSTAVITEV REZULTATOV EPIDEMIOLOŠKE RAZISKAVE

Rezultate lahko predstavimo kot članek v znanstvenem časopisu, kot raziskovalno poročilo, na strokovnem sestanku itd. Pomembno je, da predstavimo javnosti informacije, ki omogočajo kritično oceno opravljenega dela in zaključkov.Tako naj bi predstavitev vsebovala:
- že pridobljena spoznanja o izbrani temi
- natančno opredelitev ciljev raziskave in hipoteze
- opredelitev proučevane populacije
- vrsta raziskave, opis opazovalne metode
- opredelitev, prikaz in način nabora podatkov
- predstavitev in razprava o rezultatih
- analiza napak
- odogovori na zastavljena vprašanja
- prispevek rezultatov k obravnavani in sorodnim temam
Če objavljamo v znanstvenem časopisu se je potrebno pozanimati tudi o sami zgradbi članka (uvod, povzetek...), saj ima večina teh časopisov točno določeno zgradbo člankov (1).




ETIČNI VIDIKI EPIDEMIOLOŠKEGA RAZISKOVANJA

V zvezi z našo temo ima velik pomen Komisija za medicinsko etiko (v nadeljevanju KME), saj je ena od njenih nalog razpravljanje in odločanje o etičnih vidikih epidemiološkega raziskovanja.
V Sloveniji velja pravilo, da mora vsaka raziskava s širšega področja medicine, torej tudi epidemiološkega, ki ne posega v fizično integriteto ljudi, pred izvedbo dobiti soglasje Republiške etične komisije, ki jo imenuje minister za zdravje.
KME sestavljajo izkušeni in ugledni strokovnjaki s področja medicinskih in psiholoških ved, pa tudi iz področja pravnih, socioloških in humanističnih strok ter s področja deontologije.
Komisija na predlog ministra, Zdravstvenega sveta, zbornic, zdravstvenih zavodov in posameznikov preučuje in daje mnenja o etičnih in deontoloških vprašanjih izvajanja zdravstvene dejavnosti, zlasti v zvezi s pravicami posameznika in njegovo varnostjo med zdravljenjem ali v raziskavi na ljudeh, varovanjem poklicne skrivnosti in osebnih podatkov bolnikov ter zdravstvenih delavcev in zdravstvenih sodelavcev (3).
Po pooblastilu ministra lahko komisija opravlja tudi druge svetovalne naloge s širšega področja medicinsko etičnih vprašanj (3).
Komisija je dožna delovati po sprejetih smernicah Odbora za bioetiko ali Svetovne zdravstvene organizacije, saj če o posameznem medicinsko etičnem vprašanju Odbor za bioetiko Sveta Evrope ali pristojni organ Svetovne zdravstvene organizacije (v nadaljevanju SZO) odloči ali zavzame drugačno stališče kot ga je KME, je komisija dolžna to vprašanje ponovno obravnavati (3).

SZO je izdala številne priporočila (smernice) za vzpostavaljanje, za organiziranje, za način sestave, za način delovanja in odločanja komisij, ki se ukvarjajo z medicinsko etičnimi vprašanji. V pregledih priporočil so se nam zdele pomembne za okvir našega seminarja sledeče tri:
- Operational guidelines for ethics committees that review biomedical research (4)
- International ethical guidelines for biomedical research involving human subjects (5)
- 1991 International guidelines for ethical review of epidemiological studies (6)

Prvo govori o načinu vzpostavitve in delovanja komisij, po katerem naj bi komisije delovale neodvisno in multidisciplinarno. Komisja naj bi posamezniku pomagala zaščititi dostojanstvo, pravice, varnost in dobro počutje (4).

Drugo priporočilo obravnava elemente, ki se odvijajo pri biomedicinskih raziskavah, kjer so udeleženi ljudje. Zaradi te širine bom na kratko podal le smernice, ki govorijo o splošnih etičnih načelih (4).
Na podlagi priporočila mora vsaka raziskava, kjer so udeleženi človeški subjekti biti izvedena v skladu s tremi osnovnimi načeli; spoštovanjem do osebe, dobrodelnostjo in pravom, ki so v toku raziskave različno izražene in dobivajo različno moralno težo.
Spoštovanje do osebe se izraža v dveh aspektih; spoštovanje človeške avtonomije in zaščita ljudi z oslabljeno ali zmanjšano avtonomijo.
Dobrodelnost je izražena v smislu maksimiziranja dobrobitnosti ter minimiziranja škodovanja.
Pravo je povezna z etično obligacijo, da mora biti vsaka oseba obravnavana v duhu kar je moralno pravilno in primerno (4).

Tretje priporočilo se pa najbolj veže na našo obravnavano temo. Namenjeno je za raziskovalce, ustvarjalce zdravstvene politike, člane etičnih komisij in ostale, ki se ukvarjajo z etičnimi vprašanji na področju epidemiologije.
Priporočilo obravnava veliko število aspektov, problemov in nalog, ki se odvijajo v procesu epidemiološkega raziskovanja. Raziskovalcu in drugim podaja usmeritve in rešitve o etičnih dilemah posameznih korakov njihovega raziskovanja in tudi poskuša opozarjati na možne (etične) napake, ki se lahko zgodijo v procesu raziskovanja ali drugih procesih, ki obravnavajo etične vidike epidomološkega raziskovanja (6).

Omenjena priporočila smo opisali v zelo širokem smislu, zato bi pri tem opozorili tudi na naslednji etični določili, ki ju obravnavajo tudi omenjena priporočila:
- PRIVOLITEV Vsak posameznik, ki je vključen v raziskavo, mora dati svoj pristanek, ne glede na vse težave, ki so s tem povezane. Posebno pozornost je obveščenemu soglasju (informed consent) treba posvetiti takrat, ko so vključeni možni škodljivi učinki - poskus zdravljenja z novim zdravilom ali postopkom. Vsekakor je treba o načrtovani epidemiološki raziskavi seznaniti tudi vodje obravnavanih populacijskih skupnosti (župane, direktorje, šolske oblasti...) kot tudi omogočiti ljudem, da se vključitvi v raziskavo odpovedo oziroma se iz nje umaknejo, ko si to želijo." (2)
- ZAUPNOST Vse informacije, ki smo jih pridobili v okviru epidemiološke raziskave, so zaupne. Nobena informacija, ki je bila posredovana v okviru epidemiološke raziskave, ne sme biti osebno razpoznavna niti v javnosti dostopnih analizah niti v raziskovalnih poročilih." (2)


VIRI IN LITERATURA

1. Isabel don Santos Silva. Cancer epidemiology: Principles and methods. Lyon. WHO International agency for research on cancer, 1999
2. Premik M.Uvod v epidemiologijo. Ljubljana: Medicinska fakulteta, 1999
3. Uradni list Republike Slovenije št. 30/1995. Pravilnik o sestavi, nalogah, pristojnostih in načinu dela komisije za medicinsko etiko. Pridobljeno 10.12.2004 s strani: http://www.uradni-list.si/1/objava.jspurlid=199530& stevilka=1474
4. World Health Organisation (WHO). Operational guidelines for ethics committes that review biomedical research. Pridobljeno 10.12 2004 s strani: http://www.who.int/tdr/publications/publications/ethics.htm
5. Council for International Organisations of Medical Sciences (CIOMS) in collaboration with the World Health Organisation (WHO). International ethical guidelines for biomedical research involving human subjects. Pridobljeno 10.12.2004 s strani: http://www.cioms.ch/frame_guidelines_nov_2002.htm
6. Council for International Organisations of Medical Sciences (CIOMS). 1991 international guidelines for ethical review of epidemiological studies. Pridobljeno 10.12.2004 s strani: http://www.cioms.ch/frame_1991_ texts_of_guidelines.htm