Izpiski iz knjige dr.Tomori psihiatrija - manjkajoča poglavja
UVOD
PSIHOFARMAKI

UVOD

Psihiatrija dozivlja v zadnjem obdobju veliko sprememb: 1) Na področjih genetike, nevrokemije, nevrofiziologije se zbirajo nova znanja, ki dajejo odgovore o etiologiji dusevnih motenj.2) Sodobno zdravljenje, ki povezuje psihofarmakoterapijo s psihoterapevtskimi pristopi, kar izboljsuje prognozo. 3) Hospitalizacija bolnikov ob akutni porusitvi odnosa do stvarnosti, hospitalizacija je tudi krajsa. 4) Način zdravljenja je odvisen od vpliva le-tega na kakovost zivljenja. 5) Razvijanje mreze izvenbolnisničnih psihiatričnih sluzb. 5) V zdravljenje in rehabilitacijo se vključuje svojce, prijatelje, sodelavce, osebne zdravnike (pomen le-teh kot sodelavcev psihiatrov).


V zadnjih letih se znanje poglablja in s tem omogoča bolnikom učinkovitejso pomoč. Povečuje se integriranost ugotovitev raziskav in razumevanje. Stevilo psihotičnih motenj je enako, povečuje pa se stevilo ljudi, ki se na zunanje obremenitve in stres odzovejo s prilagoditvenimi motnjami, tesnobo, socialno disfunkcionalnostjo, slabso delovno učinkovitostjo, odpovedjo telesnega zdravja. Le-ti potrebujejo predvsem oporo bliznjih in zdravnika, ki naj ima znanje o povezanosti dusevnosti in telesnega zdravja ter dejavnikih, ki vplivajo na njiju. Psihiatrija pri ugotavljanju, spoznavanju, klasifikaciji, zdravljenju in preprečevanju dusevnih motenj temelji na medicinskem modelu obravnave. Ker sama diagnostika zajema poleg organskih tudi psihosocialne dejavnike, tudi zdravljenje poteka celostno (medikamentozna terapija s psihoterapijo vključujoč bolnikov ozji in sirsi psihosocialni sistem). Povezave med dusevnimi in telesnimi motnjami so stevilne in obojesmerne. Veliko ljudi, ki obisč
e sp.zdravnika trpi za depresijo, anksioznostjo, stres, posttravmatskimi motnjami, bolezni odvisnosti ali psihoorganskimi motnjami. Zato je pomembno, da jih tudi sp.zdravnik prepozna in pozna. Včasih so dusevne motnje sestavni del organske bolezni (depresija in hormonske motnje), spet drugič so posledica bolezni (depresivnost onkoloskega bolnika). Telesna simptomatika se pogosto kaze kot sestavni del klinične slike primarnih dusevnih motenj; pogosto na začetku telesni simptomi celo izstopajo (utrujenost, nesprčnost, prebavne tezave pri depresivnem bolniku). Psiholoski dejavniki radi podaljsujejo potek telesnih bolezni (hipertenzia pri anksioznem bolniku), dusevne motnje pa vplivajo tudi na sodelovanje bolnika v samem procesu zdravljenja. Zdravnikovo preventivno prizadevanje - zdrav način zivljenja in sprejemanje odgovornosti za lastno zdravje sta temelja preprečevanja telesnih kot tudi dusevnih motenj in sta odvisna od poučenosti o ugodnih in neugodnih vplivih na zdravje, po
sameznikove samopodobe in njegovega odnosa do zivljenja - zato je poznavanje medsebojnih odvisnosti med telesnim in dusevnim zdravjem potrebno tudi za uæinkovitejso preventivno prizadevanje bolnikov.

ZDRAVNIK MORA DOBRO POZNATI KLASIFIKACIJO DUSEVNIH MOTENJ. Le ta je pomembna v procesu diagnostike in zdravljenja. Določa namreč okvirno metodo zdravljenja in nakazuje potek ter prognozo posameznih dusevnih motenj in olajsuje nadaljevanje zdravljenja bolnikov v različnih zdravstvenih ustanovah. Gre za Mednarono klasifikacijo bolezni in sorodnih zdravstvenih tezavn problemov za statistične namene - Deseta verzija (MKB-10). V njej so razporejene posamezne nozoloske enote in opisana merila, na osnovi katerih je mogoče postaviti diagnozo dusevne motnje. Sistematično so v njej opisani klinični znaki in simptomi, ki morajo biti razpoznani v klinični sliki, da lahko pri njem postavimo določeno diagnozo. V tej so smiselno zbrane ugotovitve, ki jih dajejo ocena dusevnega stanja pri psihiatričnem pregledu, anamneza, izvidi somatskih preiskav. Potek in prognoza sta pogosto odvisna od individualnih značilnosti bolnika in okolja, kljub temu pa diagnostična ocena vsaj okvirno napoveduje zn
ačilen potek motnje in potrebo po določenih terapevtskih pristopih in njihovih medsebojnih kombinacij (psihofarmakolosko zdravljenje s kognitivno psihoterapijo).


Sklopi:

F00-F09 - organske dusevne motnje, vključujoč simptomatske

F10-F19 - dusevne in vedenjske motnje zaradi uzivanja psihoaktivnih drog

F20-F29 - shizofrenija, shizotipske in blodnjavne motnje

F30-F39 - razpolozenjske motnje

F40-F49 - nevrotske, stresne, somatoformne motnje

F50-F59 - vedenjski sindromi, povezani s fizioloskimi motnjami in telesnimi dejavniki

F60-F69 -motnje osebnosti in vedenja v odrasli dobi

F70-F79 - dusevna manjrazvitost

F80-F89 - motnje dusevnega razvoja

F90-F98 - vedenjske in čustvene motnje, ki se začnejo v otrostvu in adolescenci

F99 - neopredeljene dusevne motnje


PSIHIATRIČNI PREGLED


POSEBNOSTI: dusevne motnje so rezultat soigre psihosocialnih in organskih vzrokov. Za oceno spremenjenega psihičnega stanja, etiolosko pojasnitev, celostno podobo in celostno zdravljenje opravimo psihiatrični pregled - psihiatrični intervju in nujne telesne preiskave. Intervju - začetek psihoterapevtskega procesa, ki je integralni del psihiatričnega zdravljenja. Z njim ugotovimo - aktualne psihopatoloske simptomatike, značilnosti bolnikovepredbolezenske osebnosti, energetsko opremljenost, motivacijo, delovne navade, sociabilnost, odnos do druzbenih norma, odziv na določene situacije, sibke točke, močne točke. Po eksploraciji psihični status dokumentiramo (oris trenutnega psihičnega stanja). Vzemi si dovolj časa. Ljudje so različno motivirani za pogovor, lahko so sovrazni, tezave prikrivajo in zanikajo. Potrebno si je pridobiti bolnikovo zaupanje in sodelovanje, kar je odvisno tudi od osebnostnih lastnosti in sposobnosti zdravnika. Mnogi na začetku zaradi motenj niso sposobni
za pogovor (strah, predsodki do psihiatra, opitost, halucinacije, motnje). Pogovor prilagajamo bolnikovemu stanju in sposobnostim, vprasanja naj bodo nevsiljiva in nesugestivna. Problem osvetli iz večih zornih kotov; bolnik lahko določene dogodke interpretira po svoje in nepravilno - pomen heteroanamneze (pogovor s svojci oziroma ljudmi, ki ga dobro poznajo). Potreba je natančnost!

PSIHIATRIČNA ANAMNEZA: vsebuje vse bistvene podatke o bolnikovi psihosocialni in zdravstveni sferi. Delijo jo v opis sedanjih tezav, druzinsko anamnezo, osebno anamnezo.

Opis sedanjih tezav: na opise svoje tezave, kaksno je njegovo razpolozenje, počutje, morebitni strahovi, občutki ogrozenosti ter druga dozivetja (halucinacije) ter njegovo subjektivno dozivljanje teh motenj. Katere okolisčine sprozijo simptomatiko. Kako se je spremenil v odnosu do sebe in okolja, kaksne so vzporedne telesne tezave, trajanje opisanih tezav, dosedanje zdravljenje.

Druzinska anamneza: dedni vpliv, psihosocialni vpliv, struktura in ozračje v druzini. Bolnik naj opise druzino v kateri je odrasčal - zgodnje obdobje močno vpliva na ranljivost osebnosti in kasnejsa psihopatoloska stanja. Opise naj člane, medsebojen odnose, lasten polozaj, način vzgoje, vrednote, čustveno okolje in prikrajsanost. So se dusevne motnje/epilepsija/dusevna manjrazvitost/degenerativna obolenja/samomori/zasvojenost pojavili tudi pri drugih članih druzine. Kaksen je bolnikov odnos do druzine sedaj.

Osebna anamneza: psihosocialni, razvojni in zdravstveni dejavniki od rojstva pa vse do tega trenutka.

Rojstvo in predsolsko obdobje: kaksna je bila psihično/fizično mama med nosečnostjo, kaksen je bil porod, zgodnji psihomotorični razvoj, bolezni in poskodbe v prvih letih zivljenja in druzinsko ozračje. Tukaj je pogoso pomembna heteroanamneza.
Solsko obdobje: dozivljanje sole, avtoritete, sosolcev, poskusi uveljavljanja
Adolescenca: kako je dozivljal čustvene in telesne spremembe, osamosvajanje od starsev, kakovost in obseg stikov z vrstniki in drugimi ljudmi v tem obdobju.
Odraslost: zbiramo podatke iz glavnih zivljenjskih področij: poklicno področje (hobiji, prosti čas, odnos s sodelavci in sefom, zadovoljstvo s sluzbo), druzinsko področje (sestava sedanje druzine, odnosi med člani), socialno področje in vrednostni sistem (gmotne razmere, lasten vrednostni sistem, vključenost v socialno okolje), zdravstveno področje (poskodbe, bolezni, menopavza, menstruacija, splavi, spolne okuzbe, razvade).
Ocena dusevnega stanja (psihični status) - sistematičen opis posameznih dusevnih funkcij: splosen vtis o sedanjem dusevnem stanju si lahko ustvarimo ze med pogovorom, ob opazovanju njegovega vedenja, ki ga strnemo v sistematični opis posameznih dusevnih funkcij in značilnosti. Spremembe v tem statusu so dokaz o ne/uspesnosti zdravljenja. Ocena vsebuje:

Splosni vtis in vedenje: o naravi dusevne motnje lahko včasih sklepamo iz vedenja in videza, mnogi opustijo higienske navade. Kaksen je odnos bolnika do sebe, okolja, eksploratorja (radovednost ali sovraznost). Katatonsko vedenje- agitacije, tiki itd. Pomembno je opazanje samomorilnega vedenja.
Misljenje in govorica - formalnost (povezanost, ponavljanje, hitrost) in vsebina (prisilne misli, blodnje). Opisemo morebitne neologizme in paralogizme. Opisemo tudi likovne produkcije.
Razpolozenje - nas lasten opis bolnikovega stanja ter kako gleda bolnik sam na lastno razpolozenje.
Zaznavanje - lahko opazis ze na podlagi vedenja (odganjaanje nevidne osebe) ali pa vprasas, če opaza spremembe v svojih zaznavah. (halucinacije, iluzije, depersonalizacije, derealizacije). Kaksen je bolnikov odnos do teh zaznav - opisemo tudi brezbriznost.
Zavest in orientiranost - s vprasanji o kraju, času, prostoru v katerm trenutno smo, preverjamo motnje zavesti in motnje spomina.
Pozornost - jo opazujemo ze tekom pogovora; sodelovanje pri usmerjenem pogovoru.
Spomin - s vprasanji o bolnikovih pomembnejsih zivljenjskih dogodkih in njihovi kronologiji, preverjamo prisotnost spominskih vrzeli, ko je bil bolnik v stanju motene zavesti. Preverimo dolgotrajni in kratkotrajni spomin. Lahko nastane zaradi poskodbe mozganov kot tudi pri bolnikih brez organskih okvar.
Inteligentnost - opazujemo govor, besedni zaklad, sposobnost abstraktnega razmisljanja in razločevanja med bistvenim in nebistvenim. Delni kazalnik je tudi podatek o izobrazbi in uspesnosti.
Uvidevnost - kritičnost do lastnega stanja in ali se zaveda svoje bolezenske narave. To je dober pogoj za psihoterapevtsko sodelovanje. Uvidevnost bolnika s psihotičnimi motnjami je znamenje izboljsanja ali ozdravitve teh motenj in dober obet za prihodnje celostno obravnavanje bolnika.
Ocena telesnega stanja: telesna poskodba je lahko včasih vzrok psihičnih motenj ali pa jo vzdrzuje. Kadar v statusu najdemo organske elemente, ne odlasajmo z ugotavljanjem osnovne bolezni. Poznamo nekaere organske psihične motnje, ki so vsaj v začetku podobne neorganskim psihičnim motnjam (shizofrenija).


POSEBNOSTI DIAGNOSTIKE DUSEVNIH MOTENJ PRI OTROKU


Na razvoj otroka vplivajo bioloski, psiholoski in socialni dejavniki. Preiskava je dopolnjena s telesnim pregledom in posebnimi dodatnimi preiskavami. Sam psihiatrični pregled moramo nujno prilagoditi stopnji razvoja otroka in z njo povezanimi sposobnostmi razumevanja in dozivljanja ter socialnega vedenja. Pri tem je potrebno poznavanje razvoja dusevnih funkcij, saj lahko le tako ločino normalne reakcije od patoloskih.čim manjsi je otrok, toliko bolj je v preiskavi dusevnih značilnosti potrebno sodelovanje njegovih bliznjih.






ZDRAVLJENJE MANIJE IN PROFILAKTIČNO ZDRAVLJENJE BIPOLARNIH AFEKTIVNIH MOTENJ
Pomembno zaradi visoke moratlitete (samomori) in psihosocialne morbiditete.
ZDRAVLJENJE MANIČNEGA SINDROMA - če ni psihomotoričnega nemira in agresiji monoterapija z litijem, a učinki sele čez dva tedna do več mesecev. Uporaba nevroleptikov je skoraj nujna. Ob psihoptičnih znakih uporabimo nevroleptike, ki hitro sedirajo in umirijo. Po umiritvi uvedemo se litij ali drug stabilizator razpolozenja. Benzodiazepine dajemo za nespečnost, nemir in strah. Ob zdravljenju akutne faze uvedba profilaktične terapije, če je verjetnost ponavljanja epizod večja..
PROFILAKTIČNO ZDRAVLJENJE AFEKTIVNIH IN SHIZOAFEKTIVNIH MOTENJ
za vzdrzevalno in profilaktično zdravljenje se odločimo po tretji epizodi (odločitev glede na stevilo epizod, trajanje, resnost). Profilaktično terapijo uvedemo takoj ob pojavu samomorilnih idej. V akutnem in profilaktičnem zdravljenu uporabljamo zdravila, ki zmanjsujejo simptome manij in depresije, preprečujejo ponovitev epizod, ne delujejo primarno na razpolozenje (stabilizatorji razpolozenja, antimanično, antidepresivno delovanje zdravil,dodatna terapija, nove in atipične terapije. Pomembno je sodelovanje bolnika!!! Ob pogostih spremembah faz, je litij pogosto neučinkovit - kombiniramo ga z karbamazepinom ali zgolj s slednim. Ukinitev uvedemo, ko stranski učinki prevladujejo nad + stranmi a ne prej kot po 3eh letih remisije: previdno in počasi.

LITIJ
uporablja se za zdravljenje manij in vzdrzevalno terapijo bipolarnih motenj. Učinkovit je v zdravljenju maničnih/depresivnih epizod ter v njihov profilaktičnem zdravljenju, zdravljenju shizoAFEKTIVNIH MOTENJ, ZMANJSA ČUSTVENO NESTABILNOST MED EPIZODAMI. Mehanizem delovanja - deluje na prenos zivčnih signalov. Zmanjsana GF, srčne bolezni, infekcije, driska, povisana TT, dehidracija, dieta vplivajo na litijevo izločanje iz ledvic, plazemsko koncentracijo in s tem tudi toksičnost. Tudi druga zdravila (nesteroidna protivnetna zdravila) lahko povisanjo njegovo krvno koncentracijo. Osmotski diuretiki in kofein pa njegovo koncentracijo znizajo. To součinkovanje je pomembno, saj zdravljenje traja celo zivljenje (nevarnost za nevrotoksične učinke). Odmerek je 3x300mg. Pred vsakim odmerkom moramo nadzirati njegovo plazemsko ravan. Stanje ravnovesja koncentracije je dosezeno po 5-7mih dneh. Terapevtska pl.koncentracija za vzdrzevalno terapijo je 0,5-1,0mmol/l. Za akutno zdravljenje pa
1,0-1,2mmol/l. Pred uvedbo terapije in med zdravljenjem -EKG, EEG, gluk, anamneza, internistični pregled. Litija ne smemo uporabiti pri srčnih, ledvičnih bolnikih, nosečnicah, doječih zenskah, pri elektrolitskih motnjah. Stranke učinke ima 75ljudi (poliurija, polidipsija, visanje teze, motnje spomina, dekoncentracija, tremor, motnje srčne prevodnosti, EEG-ja, motena koncent.sposobnost ledvic (manjsi odgovor ledvic na ADH), hipotiroidizem, eutireotični sindrom...
Idiosinkratični stranski učinki: psoriaz, morfoloske ledvične spremembe.
Toksičnost litija - pojavijo se ob plazemski koncentraciji 1,5(prvi pojavi)-2,0mmol/l(lahko so ze smrtni). Ob kombinaciji z antipsihotiki/antidepresivi lahko toksičnost kulminira v maligni nevroleptični sindrom ali serotoninski sindrom. Terapevtsko okno litija je ozko, ze majhne spremembe PK lahko povzročijo stranske učinke. Znaki toksičnosti: tremor, utrujenost, glavobol, vrtoglavica, driska, bruhanje, nevrotoksičnost, cerebelarna ataksija, rigidnost, nistagmus, parkinsonizem, znaki demence. Toksičnost je v nekaterih primerih reverzibilna, v drugih pa ne.

KARBAMAZEPIN
Je antiepileptik, eden najpogostejsih stabilizatorjev razpolozenja (zdravljenje maničnega sindroma, akutne in dolgotrajne depresije, vedenja z agresivnostjo in slabim nadzorom čustev, impulzov. Mehanizem delovanja nepojasnjen. Uporaba kot tablete ali retadrna oblika. Je induktor citokromalnih jetrnih encimov. Terapevtska koncentracija v plazmi je 16 do 51umol/l ali 4 - 12 ug/ml. Stranski učinki: utrujenost, potenje, ataksija, motnje vida, nistagmus, motnje sr.ritma, visji ravan jeternih encimov, trombopenija, levkopenija. V prvih 3-6tih mesecih lahko pojav idiosinkratičnih učinkov: agranulocitoza, aplastična anemija, eksfoliativni dermatitis, pankreatitis, motnje srčne prevodnosti.
Znaki toksičnosti: vrtoglavica, glavobol, bruhanje, abd.bolečina, padec tlakaa, hiperiritabilnost, stupor, koma z nistagmusom.

Pri obeh zgornjih zdravilih so potrebne začetne in kasnejse redne ocene somatskega stanja in nekaterih lab.parametrov.

Pomembno je, da bolnika naučino prepoznati simptome zastrupitve.

DRUGA ZDRAVILA
natrijev valproat - ob rezistenci na zgornji zdravili. Uporaba za akutno epizodo in tudi vzdrzevalno. Modulira gabaergični in glutamatni nevrotransmitorski mozganski sistem. Redno moramo delati teste nekaterih lab.vrednosti. Stranski učinki: tremor, slabost, bruhanje, driska, izpadanje las, ikterus, teratogenost.

V nekaterih primerih lahko uporabimo lamotrigin, klonazepam, verapamil, nimodipin, nifedipin.


ANTIPSIHOTIČNA ZDRAVILA

izraz se nanasa na klasične nevroleptike in nove antipsihotike.
FARMAKOLOGIJA IN MEHANIZEM DELOVANJA ANTIPSIHOTIKOV
Blokirajo dopaminske receptorje - s tem je povezana dopaminska hipoteza nastanka shizofrenije. Z uporabo antipsihotikov pa se je razvila hipoteza o vpletenosti več nevrotransmitorskih sistemov.
V mozganih so znane 4 dopaminske poti: 1) mezolimbična pot (blodnje, halucinacije), 2) nigrostriatna pot (nevroleptik: psihomotorična upočasnjenost, indiferentnosti, emoc.uplahnjenost), 3) mezokortikalna pot (mislenje, učenje, emoc.kontrola, neg.simptomi shizofrenije), 4) tuberoinfundibularni sistem. Antipsihotiki blokirajo dop.receptorje, ki jih je 5 tipov, najbolj je preučen D2. Blokirajo tudi serotoninske receptorje 5-HT2, NA alfa1, H1, ah M1. Novi antipsihotiki vključujejo večjo afiniteto za receptorje 5HT, predvsem 5HT2 kot pa D2 in udi večjo afiniteto za druge nevrotrans.sisteme.
Učinkovita strategija zdravljenja shizofrenije je farmakolosko popravljanje motenega nevrotrans.ravnotezja (predvsem serotonina in dopamina).
Učinki se pojavijo z zamikom nekaj tednov (potrebne so spremembe v genski ekspresiji, metabolizmu proteinov - intracelične razmere.

NEVROLEPTIKI
-NIZKOPOTENTNI (bolj sedativni, kvs učinki)
-fenotiazini(vsi imajo antihist., antiadr., antidop. lastnosti): klorpromazin, levomepromazin, tioridazin
alifatski fenotiazini so najmanj potentni in najbolj sedativni, najpotentnejsi pa tisti iz piperazinske skupine.
-tioksanteni
-butirofenoni (haloperidol)
-difenilbutilpiperidini
-VISOKOPOTENTNI (ekstrapir. st. učinki)
-flufenazin, haloperidol
NOVI OZ. ATIPIČNI ANTIPSIHOTIKI - delujejo na multiple nevrotransmitorske sisteme. Vplivajo na +/-/kognitivne znake shizofrenije. Klozapin je eno najbolj zapletenih zdravil. Nekatere od teh aktivnosti so povezane z antipsihotičnimi delovanjem (serotoninski in dopaminski), druge pa s stranskimi učinki. Podobno velja za olanzapin, risperidon, sertindol, zizrazidon. Vsi antipsihotiki so v peroralni obliki, nevroleptiki pa tudi v parenteralni in depojski za profilaktično zdravljenje. Se dobro absorbiraj v prebavnem traktu, peroralna razpolozljivost je zarad prehoda skozi jetra slabsa. Klinična součinkovanja z drugimi zdravili so na ravno absorbcije, metabolizma in rec.aktivnosti.
Farmakodinamska součinkovanja: ob uzivanju alkohola, hipnotikov, benzodiazepinov, barbituratov - večje zaviralni učinek na osr.zivčevje. Nevarnost farmakogenega delirija. Kombinacija s polipeptidnimi antibiotiki lahko povzroči dihalni zastoj.
Farmakokinetična součinkovanja: med antipsihotiki in pravo kavo/čajem/nekaterimi sadnimi sokovimlekom. Nastopijo preko metabolizmaa preko citokrom P450oksidaze. Kajenje, nekateri antibiotiki, antikonvulzivi nizajo plazemski ravan nekaterih antipsihotikov. Oralni kontraceptivi, propranolol pa jo lahko povečajo.
Klinična učinkovitost je vezana na ssindrome nemira, napetosti, blodenj, zaznavnih motenj, katatone elemente in ahizofrenske motnje jaza.
Novi antipsihotiki se uporabljajo predvsem pri prvi ali drugi epizodi shizofrenije, ob

ponavljajočih se epizodah z akutnimi izbruhi, pri stalno psihotičnih bolnikih in tistih, ki imajo nepremostljive ovire.

ZDRAVLJENJE SHIZOFRENIJE: je akutno, nadaljevalno, profilaktično. Izbor zdravila je odvisen od klinične slike, starosti bolnika, lastnosti zdravila, str.učinkov,...
1)risperidon in olanzapin pri akutnih izbruhih. Klozapin izjemoma (agranulocitoza in granulocitopenija). Če predpisemo nevroleptike damo tiste, ki ustrezajo klin.sliki oz.ki jih je pacient jemal ze prej. Pri + znakih - flufenazin, haloperidol. Sedativni le ko je sedacija potrebna. Pri hebefreniji uporabimo nove antipsihotike. Sodelovanje bolnika običajno slabo. Uporaba istih zdravil v nadaljevanju zdravljenja.
2)izboljsanje simptomov bolezni 3)ohranjanje dosezene kvalitete zivljenja.
Oboji učinkoviti pri +znakih shizofrenije (halucinacije, sovraznost pa tudi avtizem, upočasnjenost). 8bolnikov ne pokaze izboljsanja ali celo poslabsanje!
Kdaj ga se uporabimo: akutna psihotična stanja, kronična psihotična stanja, shizoafektivne motnje, zdravljenje manij, depresija, organske in simtomatske psihotične motnje (demenca pri starejsih, bolezni, ki vključujejo nemir, blodnje itd.), motnje zaradi zlorabe ali odvisnosti, zdravljenje bolnikov z mejno ali shizoripsko oseb.motenostjo, OCD, anksioznost, psihomotorična vznemirjenost.
ODMERJANJE ANTIPSIHOTIČNIH ZDRAVIL: ambulanto dani so manjsi. V obliki IM injekcije le v hudih stanjih (napad, nesodelovanje, agresija). Klinično pravilo pravi, da naj bo odmerek pri peror.zdravljenju ekvivalenten odmerku v primerjavi z im. Antipsihotična zdravila se pogosto predpisujejo v večjem odmerku kot je potreben - prezremo tiste, ki bi odreagirali ze na manjse koncentracije, imajo tudi več str.učinkov. Odmerki so individualni. Za optimalno oceno učinkovitosti mora trajati zdravljenje 6-8 tednov. V akutni fazi ne predpisujemo depojskih oblik nevroleptikov. V tejfazi moramo biti potrpezljivi pri prehitrem menjavanju antipsihotikov..
Odmerjanje v posebnih stanjih:pri bolnikih nad 65 let morajo biti odmerki manjsi (npr.fenotiazini 1/3-1/2 doze za odrasle, izogibanje močnim sedativom in antiholinergikom), bolniki z jetrno/ledvično boleznijo (sulpirid in cuklopentksol), nosečnost (sulpirid, tioksanteni)
čas nastopa učinkov - sedativni učinki takoj, antipsihotični v 2-6tih tednih najbolj, nato počasi se napreduje. Dajemo tudi benzodiazepine zaradi odlozenega učinka antipsihotikov.
Kombinacija večih antipsihotikov ni priporočena, saj se potencirajo le str.učinki včasih jih kombiniramo z antidepresivi, a ta kombinacija lahko psihozo se poslabsa. Ob strahu predpisovanje benzodiazepinov, a čimkrajsi čas.
STRANSKI UČINKI:
EKSTRAPIRAMIDNI STR.UČINKI:

1)ZGODNJI
-zgodnje distonije(predvsem klasični, novi redko, nastop v prvih 24-72urah ali pomembnem zvečanju odmerka): diskinezija, hiperkinezija, distonija, okulogirne krize (fiksacija zrkel), tortikolis (zvijanje vratu), orolingvalna kriza (odprta usta, izplazen jezik), blefarospazem, laringealna distonija (krčenje misic), distonija ekstremitet in trupa. Akutne distonije so urgento stanje - damo antiholinergične antiparkinsonike (biperiden, triheksilfenidil, benzodiazepine)
-akatizije: predisponirajoči dejavniki: z.spol, starost, odvisnost od alkohola, uporaba estrogenov, mozg.poskodba, motnje spoz.funkcij, lahko se pojavijo tudi ob uporabi zdravil. Kaze se kot prestopanje na mestu, vstajanje s stola, napetosti, nezmoznost sprostitve. Pojavi se nekaj dni do 6 tednov po uvedbi. Ob njihovem pojavu zmanjsamo odmerek antipsihotika in damo blokatorje beta(propranolol, betaksalol), antihol.antiparkinsonike, benzodiazepine.
-parkinsonizem: predisponicija: z.spol, starost, af.motnje, kombinacije z litijem. Kaze se kot bradikinezije in akinezije, misična rigidnost, maska obraza, podrsavanje in pohitevanje, tremor rok. Pojav prvih 72ur. Bitna je preventiva - antiholiner.antiparkinsoniki - ne kot redna preventiva.

2)POZNI
-tardivne diskinezije: obremenjujoči, ireverzibilni. Dejavniki tveganja: z.spol, starost, afektivne motnje, postmenopavza,...pojav po 3eh mesecih ali leto dni ob zmanjsanju antipsihotičnih odmerkov ali ukinitvi. Kaze se kot horeoatetotični in distonični zgibki enega ali večih delov telesa(lingvalne-facialne-bukvalne: cmokanje, zvečenje, lizanje). Za nastanek je verjetno pomembna vloga blokade dopaminskih receporjev in njihova hipersenzitivnost. Po ukinitvi antipakrinsonikov se lahko izboljsajo. Za lajsanje: beta blokatorji, baklofen, klonazepam,...Klozepin tudi!

3)MALIGNI NEVROLEPTIČNI SINDROM
simptomi v 24-72urah. Dejavniki tveganja: m.spol, nizja starost, tel.bolezen, predhodne nevroloske okvare, dehidracija, večanje odmerka,...znaki: rigor, akinezija, diskinezija, hiperkinezija, stupor, visja tt, koma, motnje avtonomnega sistema (tahipneja, hipertonija, rdečica, slinjenje, inkontinenca), povisanje kreatininske kinaze, levkocitov, jetrnih encimov, alkalne fosfataze, mioglobinemija, m.acidoza. Zdravljenje je urgentno, v IE. Uporabimo dantrolen (zaviralec misične kontrakcije), lorazepam, bromokriptin, amandatin. Antipsihotik zaradi visoke moznosti ponovitve zamenjamo.

DRUGI STRANSKI UČINKI:
-sedacija: predvsem pri nizkopotentnih
-antiholinergični učinki: antihol.antiparkinsoniki jih se poslabsajo(suha usta, motnje vida, zaprtost, zmedenost, spominske motnje, somnolenca, halucinacije)
-hipotenzija: pogosta pri nizkopotentnih zdravilih, povzročena z antiadrenergičnim delovanjem antipsihotikov. Vodi v sinkopo, pojavljajo se venske tromboze.
-povečano izločanje prolakina (ginekomastija, motnje menstre), povisanje telesne teze, motnje termoregulacije, nizji prag za epileptične krče, sindrom neustreznega izločanja adh, spolne motnje (erekcija, ejakulacija), fotosenzitivna reakcija, alergične reakcije na kozi (makulopapulozni izpusčaji), holestatski ikterus, povisanje ravni jetrnih encimov, pigmentozni ritenitis, motnjave v rozenici.
-hematoloske komplikacije: benigna levkopenija. Pri klozapinu so okvare hematopoetskega sistema resen str.učinek (spremljanje bele krvne slike). Če st.levkocitov/nevtrofilnih granulocitov pade, zdravljenje s klozapinom prekinemo.
-vedenje in razpolozenje: pojav disforije, anksioznosti, paničnih napadov.

Atipični antipsihotiki imajo pozitiven učinek na spoznavne funkcije, klasični pa jih nimajo ali jih celo poslabsajo. Pri starejsih, izčrpanih bolnikih lahko pride celo do smrti.
Zdravila imajo velik terapevtski indeks. Prekomerni odmerek se kaze kot: več str.učinkov, depresija dihanja, hipotenzija. Zdravljenje: simptomatsko, izpiranje zelodca, nadomesčanje elektrolitov, nadzor vitalnih funkcij. Kontraindikacije: ozkokotni glavkom, zapora urina, stenoza pilorusa, povečana prostata.

ZDRAVLJENJE REZISTENTNIH SHIZOFRENIJ

potrebna je jasna definicija in ter.strategija z oceno učinkovitosti na področju simpatomatologije in soc.funkcioniranja. Potrebno je ločevanje komorbidnih motenj os sizofrenije. Terapija: atipični antipsihotik klozapin, kombiniranje antipsihotikov z benzodiazepinoi ali antidepresivi, litijem, karbamazepinom.

DOLGOTRAJNO&VZDRZEVALNO ANTIPSIHOTIČNO ZDRAVLJENJE
pri tistih, ki jo imajo, se shizofrenija ponovi v nizjem odstotku. Namen terapije je: suprimirajoč učinek na ostale psihotične znake, profilaksa v smislu preprečevanja novih izbruhov. Pri kom: shizofrenija, kronična manija, shozoafektivne motnje, neodzivnost na litijeve soli. Peroralno ali depojsko: za preprečevanje psihotičnih motenj naj bi bile boljse depojske oblike (flufenazin dekanoat, haloperidol dekanoat) kot peroralne (v tej obliki le nevroleptiki). Prednost depojske oblike je v večji biorazpolozljivosti zdravila in boljsem sodelovanju bolnika. Peroralno - prebava v čreveslu+jetra - nizja koncentracija v krvi. Depojska oblika pa ima hkrati dlje časa trajajoče negativne posledice. Velikost odmerka: pri depojskih nevroleptikih moznost prekoračitve ne obstaja. Odmerek naj določa ravnovesje med nevarnostjo ponovne motne in izrazitosti stranskih učinkov. Uporabljajo se najmanjsi, a se učinkoviti odmerki. nove/atipične antipsihotike, na katere je bil bolnik odziven v akutni
fazi zdravljenja uporabimo tudi v dolgotrajnem in vzdrzevalnem zdravljenju. Zdravljenje je lahko stalno ali intermitentno (le ob ponovitvi psihotičnih motenj); ta ima manjsi kumulativni odmerek, maanj ekstrapir. Str.učinkov, a več ponovitev psihotičnih izbruhov. Priporočljive so le ob sodelovanju in strinjanju z rednimi obiski pri psihiatru. Neprekinjeno antipsihotično zdravljenje zmanjsuje pogostost bolezenskih izbruhov in daljsa intervale med njimi. Včasih se ne pojavijo nikoli več.
Priporočila: bolnika s prvo epizodo se ima na vzdrzevalni terapiji se 1 do 2 leti. Če sta prisotni 2 epizodi, je priporočljivo 5 letno vzdrzevalno zdravljenje. Ob avto/heteroagresiji se priporoča dozivljenjsko zdravljenje. Depojski aparati zagotovijo boljsi nadzor in sodelovanje bolnikov. Obdobje stabilizacije traja 3-6 mesecev - če je bolnik stabilen, se lahko odločimo za zmanjpanje odmerka. Ob prekinitvi je potrebno dobro razmisliti (samomorilnost).

UPORABA PSIHOTROPNIH ZDRAVIL PRI STAROSTNIKIH
Ljudje so občutljivejsi za stranske učinke.
Potrebna je natančna anamneza, pred pričetkom zdravljenja pa je smiselno postaviti diagnozo, pomembno je bolnikovo sodelovanje predpisati moramo manjse odmerke, se izogibati polifarmaciji, ne smemo pozabiti na soc.okolje, pogosto osamljenost.
Na farmakoloske učinke zdravil lahko vplivajo s starostjo povezane fizioloske spremembe organizma(sprememba občutljivosti adrenergičnih receptorjev, dinamike nevrotransmitorjev, encimskih sistemih itd, periferna odzivnost, refleksi.). S spremembo volumna telesa, se spremeni tudi volumen porazdelitve zdravila, sprememba eliminacijskih parametrov zdravil.

TCK so zaradi svojih lastnosti zelo neugodni za populacijo starostnikov. Vodilo za izbiro antidepresiva je profil stranskih učinkov. Delujejo na srčno prevodnost in kadriotoksičnost, poslabsajo spoznavne funkcije, imajo tudi centralne antiholinergične učinke (motnje vida in kontinence). Problematična je tudi polipragmazija (sočasna uporaba drugih zdravil - antihistaminiki, antiparkinsoniki, fenotiazini; antiholinergični učinki so največji). Npr. zaradi delovanja na plazemske amine lahko okrepijo delovanje antihipertenzivikov.
Najboljsa izbira izmed TCA so tako sek.amini (dezipramin) in doksepin. Pomembno je, da zdravjenje začnemo z manjsimi odmerki in jih večamo. Ob akutnem zdravljenju s TCA, ga običajno uporabimo tudi v profilaksi. Izogibati se moramo terciarnim aminom, predvsem pri bolnikih z demenco. Redno moramo nadzorovati ekg. Antidepresivi SSRI imajo boljsi varnostni in toskični profil, kar je pomembno pri samomorilnosti(ni pa kvs učinkov in učinkov na spoznavne funkcije - a moramo pazit na razpolovni čas, indukcijo jetrnih encimov in povzročanje hipotenzije). Ze sama starost lahko vpliva na pl.konc.SSRI nekatera zdravila vplivajo tudi preko sistema CYP 450, saj lahko njihov metbolizem zajema različne citokromske poti in s tem součinkovanje zdravil. SSRI se eliminirajo preko oksidativnega metabolizma in izločijo z urinom. Zmanjsanje jetrne kapacitte upočani biotransformacijo zdravil, poveča akumulacijo, zmanjsa ledvični pretok. Vse to pa lahko poslabsa kakovost zivljenja pacienta, mobilnost
, socializacijo. Stranski učinki tako vodijo v nesodelovanje in subterapevtske odmerke.
Zdravljenje z litijem zahteva veliko pozornost - slabse izločanje z opesanimi ledvicami, indikacije z drugimi zdravili
uporaba karbamazepinov - dajemo ga, æe lahko spremljamo njegovo pl.konc., krvno sliko, jetrne funkcije. Pri starejsih je vedno potrebno pretehtati koristi in skodljivosti profilaktičnega zdravljenja bipolarnih motenj

UPORABA ANTIPSIHOTIKOV: pomemben je profil str.učinkov. Potrebna je ocena motorke, ki jo nato kontroliramo vsakih nekaj mesecev. Polipragmazija: ne oziroma redko in v nujnih primerih. Pri starejsih uporabljamo večinoma nove antipsihotike (klozapin!!!).. antipsihotikov v obliki depojev ne uporabljamo, saj radi povzročijo tardivne diskinezije.

ANKSIOLITIKI IN HIPNOTIKI

Benzodiazepini (diazepam, nitrazepam, flurazepam) povzročajo zmedenost, delirij in ataksijo, vplivajo na spoznavne funkcije(učenje in spomin). Uporabljamo lorazepam, oksazepam, alprazolam.

Zdravljenje alzheimerjeve bolezni: zdravila, ki izboljsajo spoznavne funkcije in vsakodnevno dejavnost, imajo izboljsanja zivljenjske kakovosti bolnikov, svojcev in negovalcev. Nobeno farmakolosko sredstvo pa ne vpliva na samo etiopatogenezo bolezni, temveč le njene spoznavne in vedenjske simptome oziroma le za nekaj časa upočasni nadaljnje upadanje dusevnih funkcij. V zdravljenje alzheimerjeve bolezni zatorej govorimo spoznavnih spodbujevalcih.

HOLINERGIČNA SREDSTVA (inhibitorji acetilholinesteraze, muskarinski in nikotinski agonisti (ksanomelin in milamelin), sredstva za neposredno uravnavanje sprosčanje acetilholina.
V zdravljenju z alzheimerjevo so najbolj obetajoči, upraba pa izhaja iz holinergične hipoteze (spoznavni upad in izguba holinergičnih celic).

1)NHIBITORJI AchE (več Ach v sinapsi in boljsi spoznavni simptomi, morda povečujejo nevrotrofično regeneracijo)
-prvega razreda - zavirajo periferne holinesteraze (takrin, fizostigmin)
-drugega razreda - selektivna za acetilholinesterazo(donepezil, rivastigmin)

DONEPEZIL: specifičen, reverzibilen mozganske holinesteraze. Inhibira njegovo hidrolizo in veča koncentracijo. Odmerek je 5mg 1x/d, per os, pred spanjem. Nato povečanje na 10mg. Stranski učinki: bruhanje, slinjenje, anoreksija, nespečnosti, vrtoglavica, depresija, krči.
RIVASTIGMIN: tvori z encimom karbamilatni namesto acetilatni kompleks; oponasa namreč acetilholin. Odmerek je 1,5mg 2x/d, po 2eh tednih ga povečamo na 3mg. Če nis tr.učinkov, ga po dveh tednih povečamo na 4,5 in nato na 6mg. Str.učinki: slabost, bruhanje, hujsanje, vrtoglavica, glavobol.

DRUGA TERAPEVTSKA SREDSTVA:
-antioksidanti in inhibitorji monoaminooksidaze b: nevroprotektivni učinki (starejpi mozgani bolj občutljivi na stres)
-protivnetna zdravila: predvsem nesteroidna (v alzheim. Bolezni so prisotni vnetni dejavniki namreč)
-antagonisti Ca2+ :zmanjsa vdor ca v celice in tako poveča njihovo vzdraznost ter deluje protektivno na nevrone in zile ter s tem pretok. Poveča sposobnosti učenja, pomnjenja.
-Ergolinski derivat: pospesi oks.metabolizem ganglijskih celic, agonist dopaminskih in serot.receptorjev in povzroča vazodilatacijo.
Kombinacija zdravil zagotavlja večjo uspesnost terapije. Poleg terapije se psihosocialni posegi s psihoterapevtsko in svetovalno izobrazevalno podporo bolniku in svojcem .