BOLEZNI ODVISNOSTI - I
Možganski nagrajevalni sistem
Mezokortikolimbična pot
nucleus accumbens se pri posredovanju ugodja povezuje s področjem amygdalov (ki imata vlogo v modulaciji stresa in čustev), s frontalnim korteksom (predvsem je pomemben dorzolateralni prefrontalni korteks, kjer naj bi bil lociran »nagrajevalni« spomin) in z bazalnimi gangliji, ki imajo vlogo v ponavljajočih se načinih razmišljanja in vedenja.
Hipokampus – prispeva k zapisovanju spominov neke izkušnje –vključno s tem, kje, kdaj in s kom se je pojavila.
POZOR: orbitofrontalni korteks – najbolj občutljiv za alkohol in tudi druge droge – področje odločanja, obvladovanja nezaželenega vedenja, … vpliv na končno vedenje posameznika





Nevroni ventralnega tegmentuma komunicirajo tako, da razpošljejo nevrotransmiterDOPAMIN od konic svojih podaljškov do receptorjev nevronov nucleus accumbensa.
Ta dopaminska pot je ključna za odvisnost.

Naravni “nagrajevalci”
Hrana
Tekočina
Reproduktivno vedenje / spolnost
Naklonjeno, ljubeče, skrbniško vedenje
Odvisnost je (tudi) bolezen možganov
Psihotropne snovi so kemični nadomestki naravnih ojačevalcev; učinkujejo zelo hitro, so močnejši kot slednji in imajo dolgotrajnejši učinek.
Za te kemične ojačevalce se ni treba aktivno truditi ali odlagati zadovoljstva.
Če se nismo osebnostno razvili tako, da zmoremo doživljati ugodja ali pomiritve brez umetnih ojačevalcev, večje tveganje za zasvojenost. Tudi genetika ima zelo pomembno vlogo.
Paradoks psihotropne snovi: če jo že uživamo, bi jo morali uživati zelo nadzorovano in z razmiselkom. Psihotropne snovi pa ljudje radi uživajo zato, da se ne bi bilo treba nadzorovati in razmišljati.
PSIHOTROPNA SNOV / DROGA / PSIHOAKTIVNA SNOV
je eksogena snov, ki jo vnesemo v telo z namenom, da bi vplivala na naše doživljanje.

RAZLIČEN POTENCIAL ZA ODVISNOST

Ne-medicinska klasifikacija (ki pa ima vpliv – po njih posegajo različne podskupine ljudi)
LEGALNE
NELEGALNE
Ta delitev bistvena za našo percepcijo tveganja

ODNOS DO DROGE
Trokomponentni model:

kognitivna komponenta (kaj vemo o drogi)
čustvena komponenta (kako čustvujemo do droge)
vedenjska komponenta (kako se vedemo v zvezi z drogo)


Komponente so lahko med seboj skladne / istosmiselne, ali pa so si v nasprotju (npr. vemo, da nam neka droga škoduje, a nimamo moči, da bi prenehali z uživanjem)


SINDROM ODVISNOSTI OD PSIHOAKTIVNE SNOVI / DROGEznaki odvisnosti I.
okvarjena kontrola začetka, konca in količine uživanja droge (stalna želja po prenehanju uživanja ali eden / več neuspešnih poskusov, da bi prenehali ali kontrolirali uživanje droge)

močna želja po drogi (“craving”)

Razvoj tolerance do droge vsaj za 50; ali manjši učinek ob isti količini (ob okvari jeter se toleranca zmanjša)

abstinenčni znaki (odtegnitveni simptomi); uživanje droge z namenom olajšati abstinenčne znake


znaki odvisnosti II.
prenehanje ali zmanjšanje pomembnih socialnih, delovnih, rekreacijskih aktivnosti zaradi uživanja droge

nadaljnje uživanje droge kljub obstoju telesnih, psiholoških in socialnih problemov zaradi uživanja droge

intoksikacija (“biti pod vplivom”) ali abstinenčna kriza, ko se pričakuje izpolnjevanje obveznosti v službi, šoli, doma; ali pa je uživanje droge fizično nevarno

uživanje droge po daljšem obdobju abstinence sproži hiter razvoj sindroma




Diagnoza odvisnosti (zasvojenosti)

vsaj 3 znaki v zadnjih 12 mesecih

En sam znak ne pomeni, da obstaja odvisnost: npr. odtegnitveno stanje po prehitri ukinitvi opioidnega analgetika po operaciji

ODVISNOST NI VSE ALI NIČ : lahko je blaga, srednja, ali resna



Odvisnost je kronična bolezen z biološko osnovo in s psihosocialnimi posledicami
Zdravljenje je dolgotrajen proces (kapaciteta za samo-ozdravitev)
Zdravljenja lahko podpira ali zavira pacient sam ali njegova okolica

Recidiv: ponovitev odvisniškega vedenja po obdobju izboljšanja (spodrsljaj je enkratno užitje droge, ko se človek še odloča med abstinenco in recidivom)

Tvegane situacije za recidiv: nekaterim se je treba izogniti, za nekatere potrebna desenzitizacija (aktivna priprava za postopno izpostavljanje tvegani situaciji, ki se ji ne da izogniti, npr. direktor mora biti prisoten na večernem banketu, kjer se sklepajo posli, trgovka mora delati v trgovini, kjer prodajajo tudi alkoholne pijače)

“Kroničnost” je v spremenjenosti nevrobiologije (podobnost kroničnosti s sladkorno boleznijo, astmo, povišanim pritiskom)
Če abstinirajo, lahko živijo “normalno” ali bolj kvalitetno kot povprečje; če uživajo drogo, se obudijo mehanizmi zasvojenosti)
Sindrom odvisnosti je enak za vse kemične snovi: se pa zasvojeni ljudje med seboj zelo razlikujejo glede na
subpopulacijo, ki ji pripadajo,
razvojno obdobje,
intenzivnost biološke zasvojenosti
stopnjo v razvoju zasvojenosti
razmerje med škodo zaradi zasvojenosti in preostalimi viri moči / zdravja
Različen okvir uživanja psihotropne substance (= PS)
PS lahko uživamo na
Način z majhnim tveganjem
Na tvegan način
Škodljivo uživanje F 1X.1
Sindrom odvisnosti F 1X.2
Zasvojeni ljudje so lahko
Pod akutnim vplivom (zastrupljeni)
So pod “ravno pravim vplivom PS”
V odtegnitvenem sindromu
Trenutno abstinirajo (brez pomoči farmakoterapije)
Imajo predpisano vzdrževalno farmakoterapijo (ki jim je v pomoč, da ne uživajo drugih PS ali pa ne)

Škodljiva raba psihotropne snovi
Vzorec rabe droge, ki povzroča okvare zdravja:
telesna okvara (npr. hepatitis pri injiciranju snovi, akutne intoksikacie z alkoholom),
duševna okvara (epizoda depresivne motnje po zaužitju velike količine alkohola).
Etiologija zasvojenosti
Kdo je “kriv”? – K etiologiji Sindroma odvisnosti prispeva preplet različnih dejavnikov
Psihotropna snov s svojimi lastnostmi
Človek s svojimi lastnostmi (genetika, duševnost)
Vplivi okolja
Ne obstaja tipična odvisniška osebnost (nekoliko večje tveganje le “hiperkinetični”)
Ni enega samega dejavnika, ki sproži zasvojenost
Genetika prispeva cca polovico tveganja za nastanek odvisnosti – ne moremo vedeti, ali smo nagnjeni k zasvojenosti ali ne, zato je samozaščitno, če se znamo paziti, kako uživamo psihotropne snovi




Psihotropne snovi
Alkohol
Opioidi
Kanaboidi
Sedativi in hipnotiki
Kokain
Stimulansi
Halucinogeni
Tobak (posebnost v tem, da je biološka zasvojenost lahko zelo huda, osebnostno pa ostanemo nespremenjeni, lahko pa smo odvisniško brezobzirni do drugih, se ščitimo z obrambnimi mehanizmi, …)
Hlapljive snovi
Določene snovi, ki niso kemično zasvojljive, lahko uživamo na odvisniški način (odvajala, antidepresivi, nesteroidni antirevmatiki, paracetamol,…)

Pojmi
Abstinenca
Oseba ne uživa določene snovi in je ne nadomešča z drugo psihoaktivno snovjo; v širšem pomenu opuščene snovi tudi ne nadomešča z odvisniškim vedenjem
Intoksikacija
Akuten učinek te snovi, ki preneha z izločitvijo iz telesa; znaki zastrupitve posledica delovanja na CŽS
Predoziranje
Naključno ali namerno užitje droge, ki močno presega odmerek, ki je za tega človeka običajen
Detoksikacija
Odstranjevanje določene droge iz organizma na varen in učinkovit način

Navzkrižna toleranca / odvisnost
ena droga prekrije znake telesne odvisnosti druge droge in hkrati vzdržuje fiziološko odvisno stanje
Odtegnitveni sindrom
nenadna prekinitev vnosa droge ob že razviti toleranci
“Rebound” učinek ni enak odtegnitvi
ob hitrem prenehanju uživanja zdravila se ponovijo bolj izraziti simptomi stanja, ki smo ga zdravili (npr. antidepresivi, kontracepcijske tablete, antihipertenzivi)

Abstinenco priporočamo
Mladoletnim
Nosečnicam (fetalni alkoholni sindrom!) in doječim materam
Zaradi določenih bolezni (npr. epilepsija, poškodbe glave)
Zaradi uživanja določenih zdravil
Zdravljenim odvisnikom


Varno uživanje droge / alkohola za mlade?
Stopnje zorenja možganov so vzporedne s stopnjami kognitivnega razvoja. Zadnja stopnja možganskega zorenja se pojavi v poznem mladostništvu (od 17. do 21. leta) in je oblikovana za nadaljnji razvoj višjih nivojev razumevanja.

Mladostnik, ki še ni napredoval skozi zadnjo stopnjo možganske maturacije in kognitivnega razvoja, tako na primer ne bo sposoben razumevanja “uživanja droge na manj tvegan način”
Brain areas where volumes are smaller in adolescents than young adults. Sowell, E.R. et al., Nature Neuroscience, 2: 859-861, 1999
Alkohol – Al kohl (fina, dragocena snov)Etilni alkohol
Slovenija je “wet country” : se navdušuje nad alkoholom, ga zelo veliko porabi, je bodisi pretirano tolerantna do zasvojenih bodisi močno stigmatizira zasvojene ali zdravljene odvisnike
Ocena porabe
Poraba litrov čistega alkohola na glavo prebivalca na 1 leto
Umrljivost zaradi alkoholne jetrne ciroze
Hospitalizacije zaradi težav v zvezi z alkoholom
Cca 10 odraslih v SI uživa alkohol na tvegan način (razsežnost problema pomnožiti s vsaj 4 – ker ima vsaj toliko ljudi probleme zaradi človeka, ki tvegano ali odvisniško uživa alkohol)
Edina nespecifična droga, sicer pa depresor CŽS (vzburjevalec je videti zato, ker najprej inhibira inhibicijske živčne poti): stimulira tiste predele možganov, h katerim smo bolj gensko nagnjeni - nekateri že ob prvem stiku doživijo izrazito anksiolitičnost, drugi več motoričnih motenj (še anksiolitičen in analgetičen učinek, ki pa je tvegan, ker je analgetična koncentracija blizu sedaciji dihalnega centra)
Agonist GABA, antagonist glutamata

Alkohol – kje smo v Evropi?
Alkohol je v svetu šesti najpomembnejši vzrok za prezgodnjo umrljivost in obolevnost (v Evropi celo tretji)
4 bremena bolezni v svetu lahko pripišemo alkoholu, v Evropi celo 8 , kar znese približno 125 milijard € (skoraj 30 bilijonov SIT) oz. 1,3 bruto nacionalnega produkta na stari celini
EU – največja poraba čistega alkohola na leto na odraslega prebivalca v svetu – 11 litrov v SI (uradno)
Približno vsaka tretja smrtna žrtev prometnih nesreč v EU nastane kot posledica uporabe alkohola (približno 17.000 smrtnih žrtev letno)

Pitje alkohola z majhno stopnjo tveganja
1 enota (merica) alkohola cca 10 g alkohola (1 dcl vina – 2,5 dcl piva – 0,3 žganja)
Epidemiološka statistika pravi:
Moški:
Ne več kot 14 enot na teden
Ne več kot 4 enote ob eni priložnosti
Ženske:
Ne več kot 7 enot na teden
Ne več kot 3 enote ob eni priložnosti

Za nekatere te količine močno pretirane
Ne piti veliko naenkrat!
Ne piti, ko smo nespečni, žalostni, anksiozni … (zaradi psiholoških problemov)
Koncentracija alkohola v krvi
Faza resorpcije: najpogosteje 30 – 60 minut
Porazdelitev alkohola: 96 v vodi, ostalo v maščobah (moški cca 70 TT porazdelitvenega volumna, pri ženskah cca 55 )
Razgradnja alkohola: glavna pot v jetrih je koncentracijsko neodvisna; stranska pot razgradnje cca 5 – 10 alkohola
Vedno pomembna še klinična slika – npr. zasvojen človek je lahko videti skoraj nič vinjen pri 2 promilih, pri 3,5 promilih lahko vozi avto, ko bi bil nezasvojen nezavesten …

“Zakaj ljudje začnejo piti?”
Zaradi pričakovanj do alkohola, ki so jih “vgradili” v svoj način razmišljanja zaradi sporočil iz okolja
Zaradi pritiskov socialnega okolja (družbe ljudi, h kateri želimo pripadati)
Ljudje začnejo piti alkohol zato, da bi jim bilo prijetno
Nihče ne začne piti z namenom, da bi postal alkoholik
Ko so enkrat zelo zasvojeni, morajo piti zato, da se izognejo neprijetnemu stanju
K začetku pitja najbolj prispeva vpliv okolja, k vztrajanju pri pitju pa bolj genetika
Nelegalne droge: pomemben vpliv impulzivnosti, v vznemirjenje usmerjenega vedenja (“novelty seeking”) in občutljivost na pritiske referenčne skupine (vrstniki)



Nevarnosti zaradi akutne intoksikacije (impulzivno, nesamozaščitno ali heteragresivno vedenje, sedacija dihalnega centra v kombinaciji z benzodiazepini, amnestična stanja, ketoacidoza, nevarnost podhladitve…)
NIKOLI NE ZAPUSTITE SAMIH AKUTNO INTOKSICIRANIH MLADIH LJUDI /KOLEGOV
Kronične posledice – 1. Somatske (odvisne od genske ranljivosti)
Gastrontestinalne
Nevrološke
Kardiovaskularne
Respiratorne
Genito-urinarne
Dermatološke
Onkološke bolezni


Kronične posledice – nadalj.
2. Duševne (osebnostne – psihološki obrambni mehanizmi, vrednostne spremembe, kognitivne okvare)
3. Socialne – odvisne tudi od tolerance okolja
4. Psihiatrične
Stanja zastrupitve (“memory blackouts)
Odtegnitvena stanja (“kriza”, delirij, grand mal epileptični napad)
Psihoze (patološka ljubosumnost, alkoholna halucinoza)
Organske duševne spremembe
Samomorilna ogroženost
Dvojne diagnoze (odvisnost + še ena druga duševna motnja hkrati)

Alkohol je veliki oponaševalec psihiatričnih simptomov (depresija, anksioznost, manična faza, …)
Odtegnitveno stanje alkohol: tremor, vznemirjenost, znojenje, nausea
Tablete
Pomirjevala / anksiolitiki (redko, ampak možnost paradoksne reakcije)
Uspavala / hipnotiki
Opioidni analgetiki
Uživanje zdravil, ki ne povzročajo odvisnosti, na odvisniški način (odvajala, antipiretiki, antidepresivi…)

Odvisnost od benzodiazepinov je ena najmočnejših zasvojenosti; med simptomi mora biti zelo povišana toleranca.
Vedno postopno zmanjševanje pri detoksikaciji
Subjektivno in objektivno huda odtegnitev (lahko epi)
Opioidi
Opij, morfin, heroin, kodein, metadon
Učinek: euforija, analgezija, zmanjšanje apetita, zmanjšanje libida, obstipacija, depresija dihanja
Največje tveganje za odvisnost IV
Toleranca hitro naraste, po obdobju abstinence zopet močno pade – nevarnost predoziranja ob recidivu
Odtegnitveno stanje: močan craving, nemir, nespečnost, bolečine v mišicah in sklepih, znojenje, izcedek iz nosu in oči, trebušni krči, bruhanje, driska, široke zenice (zožene zenice pod vplivom opioidov) – 6 ur po zadnjem odmerku, vrh 36 do 48 ur
Subjektivno zelo neprijetno, ni pa vitalne ogroženosti
Izraziti medicinski zapleti
HIV
Hepatitis C – trenutno najbolj izrazit problem

Urgentno stanje: zastrupitev z opioidi oz. predoziranje (opazovanje + antidot nalokson)
Odtegnitveno stanje ni urgentno medicinsko stanje

Vzdrževalni programi – javno zdravje:
Manjša potreba po črnem trgu
Manjša verjetnost HIV, hepatitis
Določene oblike psihosocialne pomoči

Kanaboidi
Pričakovan učinek: euforičnost, izkrivljeno doživljanje časa
Zadnja leta dokazi tudi o višanju tolerance
Ni medicinskega odtegnitvenega sindroma, pač pa močno hrepenenje / craving
Težave z delovnim spominom, interesi za dejavno življenje manjši
Pri gensko ranljivih lahko dejavnik tveganja za sprožitev psihoze
Kokain
Učinki: hitro dosežena vznesenost, evforičnost, sproščenost, hiperaktivnost, nespečnost, …

Negativni učinki: huda vznemirjenost, razširjene zenice, zvišana utrip in krvni tlak, konvulzivni napadi, občutek, da pod kožo lezejo žuželke, paranoidna psihoza

Po opustitvi ni telesnih znakov odtegnitvenega stanja, so pa močno izraženi znaki craving-a, depresije in pomanjkanja energije; velika nevarnost psihiatričnih simptomov; glavoboli
RAZLIKE MLADOSTNIK : ODRASEL
mladostnik ima manj kontrole nad svojim življenjem; ni še oblikovana identiteta (težje opazimo probleme zaradi zlorabe droge)

sam mladostnik praviloma ne poišče pomoči

odrasel lahko razvije nek nivo neodvisnega funkcioniranja pred problemom z drogo; mladostnik zastane za vrstniki

v procesu zdravljenja mladostnika JE NUJNO dodatno omogočanje osebnostnega razvoja in odraščanja
Odgovornost odvisnega človeka (psihološko)
Za kaj odgovoren odvisnik in za kaj odgovorna okolica?
Tendence okolice, da ima odvisnika odgovornega za tisto, za kar so odgovorni oni (npr. bolezenski pritisk)
Pogosta prevelika toleranca do vedenja pod vplivom psihoaktivnih snovi in premajhna do potreb in pomoči polno razvitega sindroma odvisnosti
Detoksikacija – zdravljenje odtegnitvenega sindroma
Možnost vitalne ogroženosti v odtegnitvenem sindromu zaradi alkohola in benzodiazepinov, pri heroinu ne

Detoksikacija ni zdravljenje odvisnosti v širšem pomenu
Dotakne se fiziološkega / biloškega dela problema (ne pa odvisnikovega vedenja, čustvovanja in načina razmišljanja)
Pač pa detoksikacija ponudi priložnost za nadaljnje zdravljenje



Zdravljenje – psihosocialni aspekt
Različno razumevanje pomena izraza “zdravljenje”: stabilna sprememba čustvovanja, mišljenja in vedenja v smislu čim večje funkcionalnosti na biološki, psihološki in odnosni ravni

Stabilne spremembe na bolje največkrat omogoča stabilna abstinenca; v določenih primerih zmanjševanje škode “harm reduction” (npr. za tvegane pivce oziroma pri škodljivi rabi alkohola)

Heterogenost v zmožnosti doseganja trajnih sprememb pri odvisnosti od alkohola
Nekateri so sposobni okrevati sami (samoozdravitev cca 20 )
Nekaterim zadostuje enkratno zdravljenje
Nekateri skozi več recidivov do dobrega izhoda
Nekateri ne zmorejo doseči stabilne abstinence niti po številnih poskusih zdravljenja



Posebnost (tragičnost?): okolica zelo tolerantna do zasvojenega v prvih fazah, potem pa zahteve po zdravljenju šele pri zelo hudih okvarah (težko popravljivih)

Ukrepi pri zdravljenju so včasih ravno nasprotni, kot nas učijo v medicinskem delu

Model, kako ljudje spreminjajo svoje odvisniško vedenje 
»prekontemplacija«
Na tej stopnji ljudje še ne razmišljajo o spremembah in probleme večinoma zanikajo.
»kontemplacija«
Na tej stopnji vidijo probleme, razmišljajo o spremembah, a se zanje še ne odločijo. Negotovi, kaj naj storijo.
»priprava«
Načrtovanje spremembe vedenja. Razlogi za spremembe premagali razloge za ne-spremembe.
»akcija«
Dejansko poskušanje novih oblik vedenja
»vzdrževanje«
stopnja trajnih sprememb. Na tej stopnji spreminjajo način življenja z namenom vzdrževati novo vedenje oziroma spremembe.

Zdrsi običajnejši kot gladko prehojen model

Ljudje se praviloma ne odločijo za zdravljenje odvisnosti, če ne obstaja bolezenski pritisk = neka škoda / izguba za človeka zaradi odvisnosti, ki pretehta ugodje ob uživanju alkohola. Če takega pritiska ni ali je zelo kratek, potem ni razloga, da bi se zasvojen človek zdravil
Zato je treba pogosto pomagati bližnjim osebam, da lahko izvajajo bolezenski pritisk (najbolj pomaga: bolezenski pritisk + čustvena podpora ob poskusih spreminjanja)
Zdravniki se morajo naučiti ustreznega motivacijskega postopka: očitanje in moraliziranje ne pomaga, ampak paciente samo odbije
McLellan 2000: 100 kliničnih raziskav o uspešnosti zdravljenja zasvojenosti 
dobri odzivi med zdravljenjem, pomembno zmanjšanje rabe PAS, zmanjšana socialna patologija, izboljšano osebno zdravje

po 12 mesecih od 40 do 60 pacientov treznih, 15 do 30 je uporabljalo bistveno manjše količine PAS

rezultati zdravljenja podobni kot pri diabetesu, astmi, hipertenziji

Najbolj nejeverni so zdravniki: v eni raziskavi menili, da je zasvojenost rešljiva v 3 - s tem so ovira pri zdravljenju