BIOLOGIJA.
Vitamin A, retinol, in njegov provitamin, β-karoten, sta lipidni snovi. Retinol ima pomembno funkcijo pri izdelavi vidnega purpura rodopsina, ki je fotosenzibilni pigment v mrežnici in je odgovoren za adaptacijo vida v temi. Poleg tega je retinol pomemben za celovitost epitela in sintezo keratina kože. V novejšem času so ugotovili, da retinol vzpodbuja humoralno in celično imunost in da lahko zaradi njegovega pomanjkanja nastane hipokromna anemija, ki jo za razliko od sideropenične anemije spremlja normalna koncentracija feritina v plazmi.

β-karoten in sorodne spojine so v korenju in zeleni zelenjavi. Iz hrane se deloma resorbirajo z limfo, manjši del β-karotenskih molekul pa se v epitelnih celicah črevesa razcepi na dve molekule retinola. Ta se estrificira s palmitinsko kislino, resorbira in skladišči v jetrih. Od tod se po potrebi po hidrolizi iz jetrnih celic sprošča v kri. Normalna koncentracija retinola v plazmi dojenčkov so 200-500 μg/L, pri odraslih pa 300-2200 μg/L.

β-karoten in sorodne spojine niso (za razliko od retinola) toksični, vendar lahko v večjih koncentracijah v plazmi izzovejo rumeno barvo kože (ne pa tudi beločnic!) – karotenski ikterus (npr. tudi po pitju sokov, bogatih s temi barvili – ACE sok). Hiperkarotenemija se včasih pojavlja pri zdravih novorojenčkih, ki s prehrano dobivajo velike količine rumene zelenjave (korenček). Pri boleznih jeter, sladkorni bolezni in hipotireozi je lahko moteno pretvarjanje karotenov v vitamin A, posledica pa je karotenski ikterus. Znan je tudi redek pojav prirojene hiperkarotenemije zaradi dednega primanjkljaja encimov za pretvarjanje karotenov. Pojav je benigen in nima kliničnega pomena.

HIPOVITAMINOZA A.
Primarna hipovitaminoza A je povezana s prehrano, v kateri prevladuje riž, kot je pelagra povezana s koruzno prehrano. Riž ne vsebuje karotina in je glavno živilo velikih področij sveta, predvsem Jugovzhodne Azije. V teh področjih je kseroftalmija težak javnozdravstveni problem, ker prizadene skoraj 1 vseh predšolskih otrok. Endemska žarišča hipovitaminoze A so v Afriki in Srednji in Južni Ameriki. Na Hrvaškem danes praktično ni primarnih oblik hipovitaminoz A.

Sekundarne oblike hipovitaminoz A nastanejo kot posledica boelzni jeter, trebušne slinavke, obstrukcije žolčnih vodov in malabsorbcije s steatorejo.

KLINIČNI ZNAKI.
Klinični znaki hipovitaminoze A so odvisni od starosti bolnika in velikosti primanjkljaja vitamina A. Najbolj so ogroženi dojenčki in predšolski otroci zaradi majhnih zalog vitamina A pri rojstvu in velikih potreb pri telesni rasti. Hipovitaminoza A prizadene vsa tkiva, značilni znaki pa se pojavljajo na očeh in koži.

Nočna slepota (hemeralopija) je prvi znak hipovitaminoze A, nastane zaradi funkcionalne spremembe v paličicah retine, ki se ne morejo adaptirati na gledanje v mraku. Pri otrocih se kaže s spotikanjem in nezmožnostjo seganja in ujemanja predmetov v mraku, fotofobijo in konjunktivitisom.

Kseroza konjunktive je začetna strukturna poškodba očesa, ki nastane zaradi primanjkljaja vitamina A, kaže pa se s suhostjo, izgubljenim sijajem, z zadebelitvijo in nabiranjem veznice ter pigmentacijo difuznega tipa ali pretežno spodnjega forniksa.

Bitotove pege so skupine deskvamiranih keratiniziranih celic epitelija konjunktive in sluznice, običajno so vidne lateralno v interpalprebralni fisuri pri limbusu roženice kot srebrnosivi suhi plaki. Patognomonični so za hipovitaminozo A pri dojenčkih in malih otrocih, pri večjih otrocih in odraslih pa običajno ni povezave s primanjkljajem vitamina A.

Kseroza roženice se pojavlja pri napredovali hipovitaminozi A. Roženica postane siva in motna, lahko se pojavijo manjše ulceracije. V tem stadiju je bolezen že v kronični fazi, vendar še popolnoma reverzibilna, če se ustrezno zdravi.

Keratomalacija je zmehčanje in izguba snovi roženice z neizogibno trajno poškodbo očesa ali okužbo bulbusa in slepoto kot najtežjo posledico. Pri dojenčkih je napredek bolezni hiter in lahko do keratomalacije pride tudi brez predhodne kseroze.

Na koži se hipovitaminoza A kaže s folikularno hiperkeratozo, ki se pojavlja v šolski dobi ali šele v adolescenci. Koža je suha in groba kot ribežen, posebno na zadnji strani nadlahti in predni strani stegen, a tudi na hrbtu in prsih. Včasih se na obrazu pojavljajo akne.

Epitelij respiratornega trakta, vagine, uretre in izvodilc ledvic se spreminja s keratinizirajočo metaplazijo, kar se lahko kaže kot suhost nosa in ust, spremenjen glas, kašelj, pogoste respiratorne infekcije, vulvovaginitis in hematurija. Zelo redko se pojavljajo znaki benignega povišange intrakranialnega tlaka, t.im. pseudotumor cerebri.

Poleg navedenega se pomanjkanje retinola lahko pričakuje pri večji pogostnosti in težjih oblikah raznih infekcij in hipokromni anemiji.

DIAGNOZA.
Hipovitaminozo A ugotavljamo na podlagi anamneze o prehrani, obstoju steatoreje ali druge bolezni, ki moti resorbcijo in izkoriščanje lipidotopnih vitaminov, naštetih kliničnih znakov, meritve adaptacije na mrak pri sodelujočih otrocih, merjenja koncentracije vitamina A v plazmi (spodnja meja normale je 15 μg/100 mL ali 45 IE/100 mL9 in spremljanja učinkov terapije z vitaminom A.

PREPREČEVANJE.
Materino mleko, kolostrum in tovarniška mleka za dojenčke vsebujejo dovolj vitamina A, zato ga otrokom s to hrano ni potrebno dodajati. Otroci, ki se prehranjujejo s konzumnim tekočim mlekom ali konzumnim mlekom v prahu, pa potrebujejo dodatke vitamina A (npr. 1000 IE na dan) v obliki farmacevtskega pripravka. Po prvih letih življenja mešana prehrana vsebuje dovolj karotina in vitamina A, zato dodajanje ni potrebno. Otrokom z malabsorbcijo, boleznimi jeter in trebušne slinavke se preventivno daje vitamin A, peroralno v obliki vodotopne emulzije v večkratni dozi fizioloških potreb ( npr. 5000 IE/dan) ali intramuskularno vsaka 2-3 meseca v posamezni dozi 50.000 IE.

ZDRAVLJENJE.
Zdravljenje se izvaja z vsakdanjim dajanjem 5000 IE vitamina A peroralno ali intramuskularno 3-6 tednov. Ob prizadetosti očesa se lahko v prvih nekaj dneh daje tudi do 20.000 IE na dan. Če obstajajo znaki malabsorbcije, je treba vitamin dajati parenteralno.

RETINOL-REAKTIVNA DEDNA NAGNJENOST H KERATOMALACIJI
Je bolezen, ki jo opisujejo kot družinsko pomanjkanje proteinov prenašalcev retinola, kaže pa se z nagnjenjem h keratomalaciji. Lahko jo preprečimo z dajanjem farmakoloških doz vitamina A.

Akutna zastrupitev z vitaminom A je opisana s posamično dozo 100.000 IE pri dojenčkih, po še vejih dozah pa pri starejših otrocih. Kaže se z znaki povečanja intrakranialnega tlaka (glavoboli!), ki minejo brez posledic po prenehanju dajanja vitamina.

Kronična zastrupitev z vitaminom A se kaže z nespecifičnimi znaki kot so anoreksija, zaostajanje v rasti, suha in razpokana koža, izpadanje obrvi in las, hepatosplenomegalija z ikterusom, povečan intrakranialni tlak (glavobol!), migratorne artralgije, bolečine v kosteh, hipomenoreja, razdražljivost, težki glavoboli. Na kosteh se pojavljajo zadebelitve kortikalisa na diafizah in razširitve metafiz, najpogosteje 6 mesecev po začetku jemanja prevelikih količin vitamina A. Toksične dnevne doze so se gibale od 18.000 IE do 50.000 IE na dan.

Derivat retinola, retinoična kislina (izoretinoin) se uporablja peroralno kot uspešno sredstvo za zatiranje trdovratnih aken. Opažena je veliko večja pogostnost težkih kongenitalnih anomalij (možganov, srca, timusa in mikrotija, mikrognatija) pri otrocih, rojenih pri materah, ki so v zgodnji nosečnosti jemale velike količine retinoične kisline za zdravljenje aken.


Vitamin K (filokinon)

BIOLOGIJA IN FUNKCIJA.
V naravi, zlasti v rastlinah, obstaja nekaj lipidotopnih snovi z učinki vitamina K. Najpomembnejši so filokinon ali vitamin K1, menakinon ali vitamin K2. Bakterije v črevesju sesalcev sintetizirajo menadion ali vitamin K3, ki se z intermediarnim metabolizmom pretvarja v menadion, vitamin K2.

Naloga vitamina K je sodelovanje v sintezi protrombina in drugih faktorjev koagulacije krvi (faktorji VII, IX, X) ter drugih proteinov npr. osteokalcina. Kolikor je znano danes, se pomanjkanje vitamina K klinično kaže samo z motnjami koagulacije. Klinični pomen motnje sinteze drugih proteinov, pri katerih sodeluje vitamin K, za zdaj ni znan.

HIPOVITAMINOZA K.
Glede na to, da je živalska in rastlinska hrana, pa tudi črevesne bakterije, dober izvor vitamina K, je primarna hipovitaminoza K zelo redka. Pomembno je vedeti, da je materino mleko izredno slab izvor vitamina K, zlasti v primerjavi s kravjim mlekom. Pri otrocih po dobi novorojenčka so pogostejše sekundarne hipovitaminoze K zaradi motnje absorbcije lipidov kakršnegakoli vzroka. Črevesne bakterije sintetizirajo velike količine vitamina K in so pomemben izvor tega vitamina po dobi novorojenčka. Ko je črevesna flora zavrta (npr. z antibiotiki) ali pri novorojenčku, kjer še ni razvita, je pogosta hipovitaminoza K, ki se kaže z nagnjenostjo h krvavitvam.

Hipovitamonoza K se pri novorojenčkih kaže kot t.im. hemoragična bolezen novorojenčka (glej del 9.15) pri 0,25 do 0,5 novorojenčkov, ko še ni nastopila kolonizacija črevesa z bakterijami in ni dodatne bakterijske sinteze vitamina K v črevesu in faktorjev koagulacije v jetrih.

Danes poleg klasične hemoragične bolezni novorojenčka, ki se pojavlja med 2. in 7. dnem življenja, poznamo zgodnjo obliko hemoragične bolezni, ki nastopa že v prvih 24. urah življenja in pozno obliko, ki se pojavlja po drugem tednu življenja ter v dobi dojenčka.

Zgodnja hemoragična bolezen novorojenčka je najpogosteje posledica dajanja nekaterih zdravil materi med nosečnostjo (varfarin, antikonvulzivi, tuberkulostatiki) ali pa je »idiopatska«. Krvavitve so lahko obsežne in življenjsko ogrožujoče: intrakranialne, intratorakalne, intraabdominalne, preprečevanje z dajanjem vitamina K po rojstvu otroka pa je prepozno.

Klasična hemoragična bolezen novorojenčka med 2. in 7. dnem življenja je najpogosteje »idiopatska« ali pa jo povzroči že omenjeno dajanje zdravil materi; krvavitve so manj resne kot pri zgodnji obliki (pogosto gastrointestinalna, kožna, iz nosu, na mestu vene punkcije ali cirkumcizije) in se lahko preprečijo z dajanjem vitamina K otroku neposredno po rojstvu, zato to tudi počnemo.

Pozna hemoragična bolezen se pojavlja pri dojenčkih, pogosto je idiopatska ali sekundarna zaradi motnje v črevesni flori (infektivna driska, antibiotiki) ali malabsorbcije maščob (cistična fibroza, atrezija žolčevodov, pomanjkanje α-1-antitripsina, hepatitis, abetalipoproteinemija, celiakija). Pri tej obliki pomanjkanja vitamina K so krvavitve hude, pogosto intrakranialne, a tudi kožne in gastrointestinalne. Značilno je, da so tej obliki hemoragične bolezni posebno izpostavljeni dojeni otroci, ker je materino mleko slab izvor vitamina K za razliko od konzumnega kravjega mleka in tovarniških pripravkov mleka za dojenčke, v katerih ga je več.

Po dobi novorojenčka lahko pomanjkanje vitamina K nastane sekundarno zaradi bolezni, pri kateri obstaja malabsorbcija maščob (glej zgoraj), zaradi dolgotrajne uporabe antibiotikov, ki motijo bakterijsko sintezo vitamina K v črevesu ter ob uporabi antikoagulantov iz razreda kumarinskih pripravkov. Podobno delovanje, vendar v manjši meri, ima tudi acetilsalicilna kislina.

PREPREČEVANJE
Klasične hemoragične bolezni novorojenčka se izvaja z dajanjem 0,5 do 1,0 mg (odvisno od telesne mase) vitamina K intramuskularno neposredno po rojstvu in mora zajeti vse novorojenčke brez izjeme. S tem načinom so novorojenčki zaščiteni pred klasično ali pozno idiopatsko obliko, ne glede na to, ali se dojijo ali ne. Preventiva zgodnje oblike še ni dokončno rešena. Poskuša se z dajanjem vitamina K materi novorojenčka, ki je zaradi antikonvulzivne terapije matere ogrožen zaradi pojava zgodnje hemoragije.

Kot alternativa enkratni intramuskularni injekciji vitamina K je možna tudi večkratna peroralna profilaksa v dozi 2,0 mg neposredno po rojstvu, sedmega dne in po štirih tednih življenja, vendar le kot alternativa, ko starši zavrnejo intramuskularno injekcijo.

Pri dojenčkih in otrocih, ki so ogroženi zaradi sekundarnega primanjkljaja vitamina K (bolezni jeter, malabsorbcija), se daje enkrat na mesec parenteralna profilaksa vitamina K ali vsakdan peroralno v zelo velikih dozah (5-10 mg na dan).

HIPERVITAMINOZA K.
Več doz menadiona ali njegovih sintetskih derivatov (ne pa tudi naravnega vitamina K1- filokinona) lahko izzove hemolizo pri otrocih s prirojenim pomanjkanjem eritrocitnega encima glukoza-6-P-dehidrogenaze. Velike doze lahko izzovejo tudi hiperbilirubinemijo in kernikterus pri nedonošenčkih, ker izrinejo bilirubin iz vezave z albuminom, s čimer je več sproščenega bilirubina v krvi in ta prodre v bazalne ganglije.