Uvod

Razporeditev telesnih tekočin v telesu:
Pri človeku voda predstavlja 46-75 njegove telesne teže. Od tega se je 3/5 nahaja v ICT (znotraj celična tekočina) in približno 2/5 v ECT (zunaj celična tekočina), pri čemer ECT zajema intersticijsko tekočino, plazmo in transcelularne tekočine. Plazma se od ostalih ECT razlikuje po tem, da vsebuje proteine. Ker se Na+ nahaja največ v ECT je volumen ECT v glavnem odvisen od njegove količine. Vsebnost vode v telesu je odvisno od spola in starosti. Vzrok temu je različna prisotnost maščobnega tkiva v telesu: večina tkiv vsebuje do 73 vode, maščobno tkivo pa samo 20.

Izguba in vnos tekočin v telo:
Konstantna količina vode v telesu je posledica vzdrževanja ničelne vodne bilance, kar pomeni: kolikor vode vnesemo v telo pijače-1,3l, voda-0,9l, oksidacijska voda-0,3l), toliko jo tudi oddamo (urin-1,5l, dihanje-0,9l, znojenje, blato-0,1l). Voda, ki jo vnesemo v telo najprej vstopi v ECT, nato pa se razporedi tudi v ICT, da se doseže osmotsko ravnotežje. Glavni organ, ki vzdržuje vodno bilanco, so ledvica. Nadzorujejo lahko ekskrecijo vode neodvisno od ostalih fiziološko pomembnih snovi (Na+, K+, H+, urea). Sprememba vodne bilance se pokaže v spremembi osmolarnost telesnih tekočin (osmolalnost plazme). Normalna osmolalnost plazme je 275-290 mosmol/kg.

Mehanizmi uravnavanja volumna:
Vnos NaCl in izločanje morata biti enaka, da ostane volumen ECT konstanten. V zdravem telesu je ničelna bilanca NaCl in tudi vode. Pri tej ragulaciji sodelujejo:
Sistem renin-angiotenzin: če pade srednji arterijaski tlak v ledvicah pod 90mmHg, zaznajo to ledvični baroreceptorji in iz ledvic se sprosti renin: angiotenzinogen (jetra)=>renin=>angiotenzin I=>konvertaza (pljuča)=>angiotenzin II(ATII). ATII skupaj z aldosteronom poviša krvni tlak, poveča sproščanje ADH in spodbudi žejo, stimulira sintezo aldosterona v skorji nadledvične žleze, v sredici pa adrenalin in zmanjša GFR (glomerulna filtracijska stopnja) in RBF (pretok krvi skozi ledvice = renal blood flow).
ADH (antidiuretski hormon ali vazopresin): privzem NaCl ali izguba vode=>tok vode iz celic, narast osmolalnosti=>osmoreceptorji (okolica portalne vene, hipotalamus)=>sinteza in sekrecija ADH v supraoptičnem in paraventrikularnem jedru hipotalamusa=>nevrohipofiza=>kri=>ledvična zbiralca=>vgradnja akvaporinov. S tem se poveča resorpcija vode v ledvičnih zbiralcih. Padec SAP (srednji arterijski pritisk) za več kot 15 tudi ↑ izločanje ADH.
Žeja: Če se pomanjkanje vode ne nadomesti, postane ECT hipertonična, kar poleg sproščanja ADH povzroči tudi vzdraženje centralnih osmoreceptorjev v hipotalamusu, zaradi hipertoničnega likvorja, ki sprožijo hipertonično žejo.
Atriopeptin (ANP): Če ECT naraste se sprosti iz atrija (stimulus je povečan pritisk v atriju). Povzroči povečanje izločanja Na+ skozi ledvice (z ↓ sekrecije tako renina in posledično aldosterona kot tudi ADH, s ↑ GFR in tudi z ↓ resorpcije NaCl in vode v zbiralcih).

Efektivni cirkulacijski volumen (ECV):
Nanaša se na tisti delež ekstracelularnega volumna (ECT), ki je v vaskularnem prostoru in prehranjuje tkiva. V normalnih razmerah se ECV spreminja sorazmerno z ECT. Pomembno je, da se ledvice bolj odzivajo na spremembe ECV kot ECT.

Povezava med konc. Na+ in volumnom telesnih tekočin:
NaCl je glavna determinanta osmolalnosti ECT; ↑ konc. NaCl v ECT → ↑ volumen ECT.

Hiponatriemija: (konc. Na+ v plazmi < 136 mEq/l): je rezultat povečanega razmerja med celotno količino vode v telesu in celotne količine Na+ v telesu.
Hipernatriemija: (konc. Na+ v plazmi > 150 mEq/l): je rezultat izgube vode, zaradi prekomernih izgub topljenca (hipernatriemična dehidracija), zaradi prekomernega vnosa topljencev (zastrupitev z solmi) ali zaradi obojega.


Dehidracije

Osnovni mehanizmi dehidracije medceličnega prostora
Poznamo dva načina zmanjšanja oz.dehidracije medceličnega prostora:
- zaradi povečane prepustnosti žilja (vnetje,…) sledi premik Na+, tekočine in plazemskih beljakovin v intersticij, celokupno pa količini ostaneta nespremenjeni, zmanjša pa se efektivni cirkulacijski volumen,
- neto izguba tekočine in Na+ iz telesa, posledica je skrčitev plazme in intersticija.

Izotonična dehidracija zaradi zmanjšanja efektivnega cirkulacijskega volumna
Izotonična dehidracija je pomanjkanje vode in Na+ v organizmu v takšnem razmerju, da ostane ekstracelularna tekočina izotonična.

Pri izotonični dehidraciji pride do povečanja koncentracije eritrocitov in plazemskih beljakovin v plazmi in povečanega hematokrita. Ne spremeni pa se koncentracija Na+ v plazmi, volumen eritrocitov in koncentracija hemoglobina v eritrocitih.
Primera:
- krvavitev
- odsotnost vnosa vode in soli

Hipertonična dehidracija (izguba vode > izguba elektrolitov)
To je neravnovesno stanje po izgubi čiste vode, oz. ko je izguba vode večja kot izguba elektrolitov. Ob izgubi vode se poveča osmolarnost plazme, koncentracija NaCl, plazemskih proteinov, in lipidov, zato sledi premik vode iz ICT v ECT (IC prostor ↓, EC prostor ↑). S tem se osmolarnost prostorov izenači na višji vrednosti.
Skrčenje osmoreceptorjev poveča izločanje ADH in spodbudi občutek žeje (angiotenzin II ↑). ADH povzroči koncentriranje urina.

Primeri:
∙ obsežno bruhanje, driske, opekline, pospešeno potenje, osmozni diuretiki
∙ diabetes insipidus (nezadostno izločanje ADH)
∙ nefrogen diabetes insipidus (neodzivnost oz. zmanjšana odzivnost za ADH)

Hipotonična dehidracija (izguba elektrolitov > izguba vode)
To je neravnovesno stanje, ko je izguba elektrolitov večja od izgube vode. Zaradi izgube NaCl se zniža osmolarnost plazme in sledi premik vode v celice (IC prostor ↑, EC prostor ↓). Osmolarnost prostorov se izenači na nižji vrednosti. ADH se ne izloča, urin je diluiran.

Primer:
∙ Addisonova bolezen (↓ kortizol, ↓ aldosteron)

Konc. Lipidov v plazmi Konc. Proteinov v plazmi Hematokrit Konc. Na+ v plazmi Volumen Eritrocitov Konc. Hb v Eritrocitih
Dehidraccija Izotonična ↑ ↑ ↑ N N N
Hipertonična ↑ ↑ ↑ ↑ ↓ ↑
Hipotonična ↑ ↑ ↑↑ ↓ ↑ ↓
Hiperhidracija Izotonična ↓ ↓ ↓ N N N
Hipertonična ↓ ↓ ↓↓ ↑ ↓ ↑
Hipotonična ↓ ↓ ↓ ↓ ↑ ↓


Hiperhidracije:

Osnovni mehanizmi hiperhidracije medceličnega prostora
- povečan hidrostatski tlak v kapilarah
- zmanjšan onkotski tlak plazme
- obstrukcija limfnih žil
- povečana propustnost kapilar

Izotonična hiperhidracija z zmanjšanim efektivnim cirkulacijskim volumnom
Nabiranje prekomerne izotonične tekočine v intersticiju na račun volumna plazme kot posledica padca onkotskega tlaka plazme.Sledi prehod tekočine iz plazme v medcelični prostor in nabiranje tekočine v njem (EDEM). Izgubo plazemskega volumna zaznajo baroreceptorji. Sprožijo se mehanizmi za zadrževanje vode v telesu:
- izločanje ADH ↑ in aktivnost SY (simpatikus) na ledvično žilje ↑, izločanje ALDOSTERONA ↑
- inhibira se izločanje ANP
Na ta način se poskuša vzdrževati normalen volumen plazme. Zaradi začetnih vzrokov se prehajanje tekočine v intersticij nadaljuje dokler se ne doseže novo ravnovesno stanje zaradi omejene podajnosti nabreklega tkiva.

Primera:
- Nefrotski sindrom (povečana proteinurija - izguba plazemskih proteinov)
- Kronična bolezen jeter (slaba proizvodnja albumina – hipoalbulinemija)

Izotonična hiperhidracija z povečanim efektivnim cirkulacijskim volumnom
Volumen plazme je povečan brez zmanjšanja volumna medceličnega prostora. Do pojava pride zaradi zmanjšanega izločanja NaCl in vode v ledvicah. To spremembo zaznajo baroreceptorji in sproži se mehanizem za odvajanje tekočine iz telesa (obratno kot pri prejšnjem stanju).V končni fazi lahko pride do edema zaradi povečanega hidrostatskega tlaka v kapilarah(povečanega venskega tlaka) in padca onkotskega tlaka plazme.

Primer:
- Kronično odpovedovanje srca (MV (minutni volumen srca)↓ - krvni tlak ↓ / dve poti:
1) GFR (nivo glomerulne filtracije) ↓ - Vurina ↓ - zadrževanje vode in soli
2) sistem renin – angiontenzin – aldosteron – zadrževanje vode in soli


Hipertonična hiperhidracija
Vzrok je pozitivna bilanca vode in elektrolitov, ki lahko nastane zaradi:
- prekomernega uživanja vode in soli (zastrupitev s solmi)
- in hkrati okvarjenega sistema izločanja vode in NaCl v ledvicah
(ker imajo zdrave ledvice veliko sposobnost izločanja vode in NaCl, je za hipertonično hiperhidracijo potrebna še istočasno okvara ledvic)
Dvig osmolalnosti ECT zaznajo osmoreceptorji, ki stimulirajo izločanje ADH, ki koncentrira urin in vrača vodo nazaj v krvni obtok; nastopi tudi žeja. Istočasno izstopa voda iz celic zaradi osmotskega pritiska. Pride do povečanja prostornine ECT in zmanjšanja celic.

Primer:
- izdatna administracija NaHCO3 med CPR
možen potek: povišano uživanje Na-soli povzroči povečan ECF, ta pa povišanje intravaskularne prostornine; navadno bi baroreceptorji sporočili povečano izločanje Na+ in vode, vendar pa lahko pride v primeru povišanega hidrostatskega (okvara srca) ali znižanega onkotskega tlaka (nefrotski sindrom) v kapilarah do edema v intersticiju; ledvice pa začnejo zaradi zmanjšane prostornine plazme zadrževati Na+ in vodo.

Hipotonična hiperhidracija
Vzrok je pozitivna bilanca vode, ki lahko nastane zaradi:
- prekomernega pitja vode (presežena sposobnost ledvic redčenja urina >25L/dan)
- ali okvarjenih ledvic (oslabljeno diluiranje urina)

Zaradi padca osmolalnosti ECT pade konc. ADH v krvi in hkrati tudi ne občutimo žeje. Voda gre iz ECT v celice, ki nabrekajo. Z diluiranim urinom odstranjujemo preseženo vodo iz našega telesa.

Primera:
- povečana zaužitev vode pri pacientih z Addisonovo boleznijo ali kakšno drugo pri kateri je oslabljeno zadrževanje Na+ v ledvicah
- sindrom nepravilnega izločanja ADH zaradi bolečine, stresa, zdravil, po operaciji


Primeri motnje v presnovi vode

Addisonova bolezen (adrenokortikalna insuficienca, hipoadrenalizem)
Bolezen zaradi hipofunkcije skorje nadledvične žleze, ki se kaže z značilno temno kožo in temnimi lisami po sluznicah, temnejšimi kožnimi gubami in brazgotinami, hipotenzijo, izgubo telesne teže, mišično slabostjo, utrujenostjo in elektrolitskimi motnjami.
• pomanjkanje mineralokortikoidov (aldosteron):
1. zmanjšanje reabsorbcije Na→izguba Na, Cl in vode z urinom→znižanje VECT
2. ni sekrecije K+ in H+ v zameno za reabs. Na→hiperkaliemija, blaga acidoza
• pomanjkanje glukokortikoidov (kortizol): ni vzdrževanja normalne konc. glukoze med obroki (moteni glukoneogeneza, mobilizacija maščob in proteinov); pomanjkanje kortizola povzroča hipersekrecijo ADH indirektno (sekundarno zaradi zmanjšanja volumna) in direktno (kosekrecija s CRH)
→Zmanjšano izločanje kortizola
Kortizol deluje na več nivojih:
1. ima podoben učinek kot aldosteron (glede prometa v ledvicah), le da je šibkejši → pri pomanjkanju večja izguba Na z urinom
2. vzdržuje tlak v žilah (kortizol direktno učinkuje na gladke mišič. celice v arteriolah - vzdržuje tonus; povečuje tlak, ker zveča periferni upor) → pri pomanjkanju hipotenzija
3. pomaga uravnovesiti učinke inzulina pri razgradnji glc
4. pomaga regulirati metabolizem proteinov, ogljikovih hidratov in maščob

Cushingova bolezen (hiperadrenalizem)
Bolezen, ki jo povzroča hiperkorticizem zaradi hipersekrecije kortikotropina (ACTH) bazofilnega adenoma hipofize in se kaže z obrazom kot polna luna, nabiranjem maščevja v zatilju in na trupu, s hipertenzijo, strijami na trebuhu, z osteoporozo, mišično slabostjo ter impotenco pri moških in amenorejo pri ženskah.
• zvečana sekrecija kortizola in androgenov

Connov sindrom (primarni hiperaldosteronizem)
Čezmerna sekrecija aldosterona zaradi adenoma celic glomerulozne cone skorje nadledvične žleze, ki se kaže z retencijo natrijevih ionov v ledvicah, hipokaliemijo (visok aldosteron v krvi poveča sekrecijo K+ in H+ v urin), metabolično alkalozo, hipervolemijo in hipertenzijo.

Insuficienca ščitnice (hipotiroidizem)
Tiroksin vpliva na bazalni metabolizem vseh celic → zaradi ↓ bazalne presnove je moteno:
• delovanje srca (hipotenzija, nastajanje edemov – s padcem arterijskega tlaka nastane hipoksija v perifernih tkivih, zato se arteriole dilatirajo  ↑ hidrostatski pritisk v kapilarah)
• homeostaza vode in soli (ledvice slabše izločajo vodo)

Močno potenje brez nadomeščanja izgube vode in soli
• ker je znoj hipotoničen, se izgublja več vode kot Na → nastane hipertonična dehidracija

Sindrom nepravilnega izločanja ADH (SIADH – syndrome of inappropriate antidiuretic
hormone secretion)
Presežek ADH (neustrezen glede na osmolalnost, Vkrvi in pritisk)* povezan s hiponatriemijo brez edemov ali hipovolemije; osebe s SIADH zadržujejo vodo, zato postajajo tel. tekočine vse bolj hipoosmolarne. Urin je bolj hiperosmolaren kot bi pričakovali glede na stanje nizke osmolarnosti tel. tekočin.
Gre za povečano izločanje ADH zaradi bolečine, čustvenega stresa ali zdravil (opiati, barbiturati), infekcij, neoplazem v možganih, pljučnih bolezni in pljučnih karcinomov.
• koncentriran urin, nizek Na v serumu, natriureza (hipervolemija inhibira reabs. v proks. tubulu, zveča GFR, supresija renin-agiotenzin-aldosteron sistema, zvečana produkcija ANP)
* Načeloma se lahko izloča preveč ali premalo ADH glede na osmolarnost.

Kronično odpovedovanje srca
↓ MVS → ↓ srednji arterijski tlak →
1. → ↓ glomerulna filtracija → ↓ pretok urina → zadrževanje vode in soli
2. → ↓ glomerulna filtracija → sistem renin-angiotenzin-aldosteron → dodatno zadrževanje Na
3. → hipoksija perifernega tkiva → dilatacija perif. žilja → ↑ hidrostatski p v kapilarah → edem

Nefrotski sindrom
↓ plazemski onkotski p, edematozno stanje (hiponatriemija, ↑ECV), ↓efektivni cirkulacijski V, žeja, ↑ADH
Kronična bolezen jeter
↓ sinteza albumina → ↓ plazemski onkotski tlak → ↑ prehod vode v intersticij → ↓ V krvi →
↓ pretok krvi → ↑ sekrecija ADH, sistem renin-aldosteron

Pretirana uporaba diuretikov
diuretiki ↓ osmolarnost medularnega intersticija in ↓ sposobnost koncenriranja urina,
↓ učinkovitost ADH

Obilno akutno bruhanje ali driska
osmotske driske in virusni gastroenteritisi (tudi bruhanje) povzročajo tako izgubo vode (v večji meri) kot izgubo Na

Diabetes melitus
- vlek vode iz celic zaradi osmoznega učinka ↑ koncentracije glukoze (HIPOTONIČNA HIPERHIDRACIJA)
- če se stanje ne normalizira deluje ↑ koncentracija glukoze kot OSMOZNI DIURETIK (HIPERTONIČNA DEHIDRACIJA)

Diabetes insipidus
- centralni – napaka v produkciji ali izločanju ADH
- nefrogeni – ledvice se ne odzovejo na ADH (ki se lahko normalno izloča)

Obsežne opekline
↑ izguba vode in Na preko površine telesa (zaradi ↑ prepustnosti kože za vodo in NaCl; ↑ permeabilnosti kapilar)



Motnja V(H2O) Natot NaECT
HIPERNATRIEMIJE





Cushingova bolezen
Connov sindrom ↑ ali
normalen ↑
↑

Diabetes insipidus ↓
rahlo ↓
↑

Pretirana uporaba diuretikov
Obilno akutno bruhanje ali driska
Obsežne opekline
Močno potenje brez nadomeščanja izgube vode in soli
Diabetes mellitus ↓↓
↓
↑↑

HIPONATREMIJE Kronično odpovedovanje srca
Nefrotski sindrom
Kronična bolezen jeter ↑↑ ↑ ↓
Pretirana uporaba diuretikov ↓ ↓↓ ↓
Addisonova bolezen ↓ ↓↓ ↓
Insufisienca ščitnice ↑ skoraj normalen ↓
Sindrom nepravilnega izločanja ADH ↑ normalen ↓