KLINIČNI PRIMER
Sedeminštiridesetletni uradnik je tožil nad hudo bolečino v desnem kolku in težavami pri hoji. Bolečina se je pojavila pred približno štirimi meseci in se je v zadnjem mesecu stopnjevala v ostro, lokalizirano bolečino v desnem kolčnem sklepu. Navajal je tudi nokturijo in povečano žejo. Tudi njegova zmožnost umske koncentracije je oslabela v zadnjih mesecih. V anamnezi navaja hospitilizacijo zaradi ledvičnih kamnov pred desetimi leti. Družinske anamneze za kakršnoli bolezen ne navaja.
Pri ugotavljanju obsega gibljivosti kolčnega sklepa ugotovijo hudo bolečnost pri gibanju v tem predelu. Pri kliničnem pregledu ugotovijo tudi na otip povečan levi zadnji lobus ščitnice.

Rentgensko slikanje v področju medenice pokaže litično lezijo na desni strani križnice v področju sklepne ponve za glavo stegnenice. Preiskava materiala, ki so ga dobili z igelno biopsijo kostne lezije razkrije gigantske večjedrne celice pomešane s fibroblasti.

Laboratorijski izvidi pokažejo rahlo znižane vrednosti bikarbonatnega iona v plazmi. Koncentracija ioniziranega kalcija je 2,7 mmol/L (normalne vrednosti so med 1,15 in 1,35 mmol/L), koncentracija celokupnih fosfatov pa 2,0 mg/100mL (normalne vrednosti so med 3 in 4 mg/100 mL). Ob koncentraciji kloridnih ionov okrog 108 mE/L je razmerje med kloridnimi in fosfatnimi ioni močno povečano in znaša 54.


1. PROMET Ca2+ IN FOSFATOV

1.1 VNOS V ORGANIZEM
Za zagotovitev potreb po Ca2+ in fosfatu potrebuje človeški organizem stalen dotok obeh elementov s hrano. Fosfatov je v hrani veliko in večina zaužitih (do 90) se običajno absorbira v tankem črevesu, medtem ko je Ca2+ v hrani manj, poleg tega pa se v tankem črevesu tudi slabše absorbira (le 35-50).

Razpredelnica 1.1: Koncentracija kalcija in fosforja v nekaterih vrstah hrane (mg/100g)
VRSTA HRANE VSEBNOST KALCIJA VSEBNOST FOSFORJA
kravje mleko 120 95
sir cheddar 810 545
večina zelenjave 3-325 11-303
špinača 595 93
sadje 3-42 5-116
jajca 56 218
meso 3-52 76-576
ribe in školjke 8-505 32-683

Kalcij
Priporočeni vnos za odrasle je 1g/dan, dodaten Ca2+ potrebujejo otroci, odraščajoča mladina, noseče ženske, doječe matere (pri teh skupinah je tudi absorbcija boljša) ter ženske v menopavzi in starejši ljudje (zaradi slabše absorpcije in izgub skozi ledvice). Je divalentni kation, za svojo absorpcijo potrebuje Ca2+ - vezavni protein (Ca2+ binding protein), ki prenaša kalcij v enterocit, od tod pa prehaja preko bazolateralne membrane v kri. Ca2+ - vezavni protein se vgradi na apikalno stran enterocitov in tako pospeši absorbcijo kalcija iz črevesja. Hitrost absorbcije je premosorazmerna številu kalcijevih vezavnih proteinov, ki se poveča pod vplivom hormona D (glej nadaljne besedilo). Ta protein ostane v celicah tudi nekaj tednov po odstranitvi hormona D iz telesa in tako podaljša učinek na absorbcijo Ca2+. Mehanizem, ki enterocitu omogoči, da povišana intracelularna koncentracija Ca2+ ne povzroči sprememb v njegovih celičnih funkcijah, še ni znan. Od vnesenih 1000mg/dnevno se absorbira le okrog 350 mg, ostalo se izloči s fecesom. (Slika 2).

Fosfat
V hrani je dokaj pogost, pa tudi absorpcija v črevesju je učinkovita-90. Ker je anion, nima težav s prehajanjem celične membrane enterocita.

1.2. RAZPOREDITEV KALCIJA IN FOSFATOV V ORGANIZMU
Kalcij
0,1 ga je v ekstracelularni tekočini, 1 v celicah, preostali je spravljen v kosteh.
V plazmi (c=2,2-2,4mM) se nahaja v treh oblikah
(Slika 1):
• 50 (1,2mmol/L) ga je v ionizirani obliki. V tej obliki prehaja skozi kapilarno membrano.
• 40 (c=1,0mmol/L) je vezanega na plazemske proteine. V tej obliki Ca2+ zato ne prehaja skozi kapilarno membrano. Če se spremeni pH, se spremeni tudi naboj na proteinih, s tem pa tudi njihova vezavna kapaciteta za Ca2+ (npr. alkalozaÞvečje število negativnih nabojev na proteinihÞ večja vezavna kapaciteta za kalcij → nevarnost tetanije – pojem je razložen v nadaljnem besedilu).
• 10 (0,2mmol/L) je vezanega na manjše anionske molekule (npr. citrat, fosfat, sulfat, laktat). Ti kompleksi so majhni na nenabiti, zato lahko prehajajo prek kapilarne membrane.

Slika 1: Oblike Ca2+ v krvi


Fosfat
85 fosfatov se nahaja v kosteh, od tega 14 intracelularno in manj kot 1 v ECT.
V plazmi (c=0,8-1,4mmol/L) se nahajajo pretežno v dveh oblikah: HPO42- (c=1,05mmol/L) in H2PO4- (c=0,26mmol/L)). Kadar naraste celotna količina fosfatov v ECT, naraste količina obeh, kadar pa se npr.zniža pH v ECT, pride do povečanja H2PO4- in zmanjšanja HPO42- . Pri dvigu pH se zgodi ravno obratno. Gre torej za pufrski sistem, ki pa zaradi nizke pufrske kapacitete nima pomembnejše vloge v krvi; pomembnejšo funkcijo dobi ta puferski sistem v ledvičnih tubulih, kjer dosežejo fosfati višjo koncentracijo.

Kostnina:
Sestavljena je iz organskega matriksa (30) ter mineralnega dela (70).
Organski matriks je sestavljen 90 iz kolagenskih vlaken, ki dajejo kosti prožnost, preostali del pa sestoji iz proteoglikanov (predvsem hondroitinsulfata in hialuronske kisline).
Mineralni del sestavljajo kalcijeve soli, ki dajejo kosti trdnost. Glavni kristal je kalcijev hidroksiapatit. Nekaj je tudi amorfnih kalcijevih soli, ki so pomembne predvsem pri izmenjavi kalcija med kostnino in plazmo.
Osteoblasti sintetizirajo proteine - nastane osteoid (organski matriks), kamor se nalagajo kalcijeve soli.

Koncentracije Ca2+ in fosfatov so v krvi in tkivih dovolj visoke, da presegajo topnostni produkt, kar pomeni, da nalaganje soli preprečujejo inhibitorji mineralizacije, ki se prav tako nahajajo v vseh tkivih (tudi v plazmi, kjer je prenasičenost Ca2+ in fosfatov). Vlogo inhibitorja tvorbe netopnega kalcijevega fosfata pripisujejo pirofosfatu. Izločanje encima alkalne fosfataze iz osteoblastov naj bi omogočilo, da se pirofosfat razgradi kar bi omogočilo mineralizacijo osteida.

1.3. IZLOČANJE IZ ORGANIZMA
Kalcij
Od 1000mg zaužitega Ca2+ dnevno se ga absorbira le 350mg. Preostali del, kateremu se pridruži še okrog 250mg izločenega s prebavnimi sokovi, izločimo s fecesom. Dnevno torej izločamo s fecesom 900mg Ca2+ (Slika 2).
10 (100mg) dnevno zaužitega Ca2+ se izloči z urinom. V ledvicah se filtrira samo ioniziran ter na anione vezan kalcij. Običajno se 90 filtriranega reabsorbira v proksimalnih tubulih, preostalih 10 pa se selektivno reabsorbira v distalnih tubulih in na začetku zbiralc v odvisnosti od koncentracije kalcija v krvi. To reabsorpcijo uravnava parathormon (glej nadaljne besedilo).

Slika 2: Promet kalcija

Fosfat
Ker je anion in nima težav s prehajanjem membrane, se absorbira skoraj celotna količina zaužitih fosfatov (le nekaj se jih izloča s fecesom skupaj z neabsorbiranim Ca2+).Večina se izloči z urinom. Ko je koncentracija fosfata v plazmi pod 1mmol/L, se ves fosfat iz glomerulnega filtrata reabsorbira. Ko pa je nad to koncentracijo, se višek izloči z urinom. V ledvičnih tubulih se reabsorbira preko posebnih prenašalcev. Na število prenašalcev pa vpliva PTH, ki zmanjša njihovo število in tako povzroči večje izločanje fosfata iz telesa.
2. URAVNAVANJE KONCENTRACIJE Ca2+ IN FOSFATOV V KRVI

PARATHORMON (PTH):
PTH je iz skupine hormonov, ki urejajo koncentracijo Ca2+ v krvi. Izločajo ga celice obščitničnih žlez. Tu histološko ločimo 2 tipa celic: glavne in oksifilne. V glavnih celicah nastaja hormon, katerega izločanje je uravnavano preko koncentracije Ca2+ v krvi. Dražljaj za izločanje PTH je znižana raven Ca2+ v plazmi.
Celice obščitnic se odzovejo že na majhen padec koncentracije Ca2+ in v nekaj sekundah se raven PTH poveča na določeno raven, ki prepreči hipokalcemijo. Sama kronična hipokalcemija je signal za proliferacijo celic obščitnice, kar vodi v žlezno hiperplazijo.
PTH nastane iz 115 aminokislin dolgega prekurzorja (prepro PTH). Ta se cepi že v celici, kjer je nastal in tako dobimo zrel 84 aminokislin dolg peptid PTH. Ta oblika se nato pakira v sekretorne granule in sprosti v cirkulacijo. Razpolovni čas PTH je okrog 10 min, inaktivacija pa poteka v jetrih.

Mehanizem delovanja:
PTH se veže na PTH-1 receptor s svojim amino koncem. Znotrajcelični odgovor poteka prek povečane konc. cAMP in s stimulacijo fosfolipaze C , ki poveča raven IP3 in DAG. To vodi v povečano znotrajcelično konc. Ca2+ in aktivacijo protein kinaze C.
Ločimo še PTH-2 receptor, ki se nahaja v neklasičnih PTH tkivih kot so možgani, pankreas, testisi, vendar ne sodelujejo v homeostazi mineralov.

Učinek PTH na ledvice:
Tu se delovanje hormona izrazi v nekaj minutah. V ledvicah se normalno reabsorbira 90 Ca2+ že v proksimalnih tubulih, reabsorbcija ostalih 10 pa je odvisna od koncentracije Ca2+ v plazmi. Če raven Ca2+ v plazmi pade, je to signal za izločanje PTH, ta pa pospeši reabsorbcijo Ca2+. PTH vpliva tudi na fosfatne ione in sicer tako, da prepreči njihovo reabsorbcijo v proksimalnih tubulih, s tem da zmanjša število prenašalcev za fosfate (Slika 3).

Učinek na PTH kosti:
Hormoni, ki sodelujejo v homeostazi Ca2+, uporabljajo kosti kot zalogo mineralov. Osteoblasti in osteociti imajo receptorje za PTH in vit. D, medtem ko jih osteoklasti nimajo. Ugotovili so, da že aktivirani osteoblasti in osteociti, hkrati aktivirajo tudi osteoklaste. Tako so sočasno uravnavana gradnja in razgradnja kosti.
Ločimo dve fazi delovanja PTH:
- HITRA FAZA, OSTEOLIZA:(nekaj minut do nekaj ur)
PTH se veže na osteocite in osteoblaste, kar povzroči povečanje konc. notranjih mediatorjev (cAMP in IP3). PTH aktivira Ca-črpalko v plazemski membrani osteocitov, kar pospeši prehod Ca2+ v ECT (Slika 3).

- POČASNA FAZA:(nekaj dni do nekaj tednov)
Tu gre za aktivacijo osteoklastov, prek domnevnega ODF (osteclast differentiation factor). Ta poteka na dveh ravneh :
- aktivacija že obstoječih osteoklastov
- tvorba novih osteoklastov
Če je konc. PTH povečana več dni, opazimo močno razvit osteklastni sistem. Pri večmesečnem izločanju pa se začnejo pojavljati tudi ciste napolnjene z osteoklasti.

Učinek na črevesno sluznico:
Učinek PTH na reabsorpcijo Ca2+ prek črevesne sluznice je posreden. PTH stimulira hidroksilacijo 25-hidroksiholekalciferola v ledvicah v 1,25-dihidroksiholekalciferol (hormon D). Ta pa poveča reabsorpcijo Ca2+ in fosfata iz črevesa.

Slika 3: Vpliv injiciranega PTH na koncentraciji Ca2+ in fostata v krvi



HORMON D
Pri hormonu D govorimo o vitaminu do njegove fiziološke aktivne oblike; to je 1, 25-dihidroksiholekalciferol. Od te aktivne oblike dalje govorimo o hormonu D.
Sinteza hormona D se seli skozi tri organe. V koži se iz 7-dehidroholesterola neencimsko tvori holekalciferol (vitamin D3) pod vplivom UV žarkov. Holekalciferol je hidrofoben , zato se vezan na vitamin D-vezavni protein transportira do jeter. V jetrih se hidroksilira in nastane 25- hidroksiholekalciferol.Sam 25 –hidroksiholekalciferol je negativni modulator reakcije nastanka 25- hidroksikalciferola. S tem je uravnavana koncentracija 25-hidroksikalciferola v plazmi in skladiščenje holekalciferola v jetrih.
Naslednja stopnja sinteze poteka v ledvicah. V proksimalnem tubulu se 25-hidroksiholekalciferol pretvori v 1,25-dihidroksiholekalciferol z encimom 1-hidroksilaza.Reakcijo pospešuje PTH.
Plazemska koncentracija 1,25 dihidroksiholekalciferola je obratno sorazmerna s koncentracijo Ca2+ v plazmi; pri povišani koncentraciji Ca2+ (nad 9-10 mg/dl) je izločanje PTH zavrto in obratno – pri znižani konc. Ca2+ (pod 9-10 mg/dl) je izločanje PTH povečano in obenem pospešena reakcija nastanka 1,25 – dehidroholekalciferola v ledvicah. Pri povišani konc. Ca2+, ko je izločanje PTH zavrto, se 25-(OH) pretvori v 24,25 –(OH)2.Ta oblika nima skorajda nikakršnih učinkov hormona D.

VPLIV 1,25 – DIHIDROKSIHOLEKALCIFEROLA NA ABSORBCIJO Ca2+ V CELICAH ČREVESNE SLUZNICE
1,25-dihidroksiholecalciferol deluje kot hormon in ga zato imenujemo hormon D. Receptorji zanj se nahajajo v jedru ali citosolu enterocitov. Kompleks hormon-receptor deluje ne ravni transkripcije in tako vpliva na sintezo Ca2+ -vezavnega proteina, ki omogoča prehod Ca2+ v enterocit.Tudi tok fosfatov preko sluznice je olajšan s hormonom D.Ker je absorpcija fosfatov dosti lažja od absorpcije Ca2+, je ta učinek manj pomemben.
Hormon D vpliva tudi na druge procese: v velikih količinah povzroči reabsorbcijo kosti (enako kot PTH), v manjših količinah pa pospeši kalcifikacijo kosti.

KALCITONIN
Kalcitonin je polipeptidni hormon, ki ga izločajo parafolikularne celice ščitnice (celice C).Stimulus za izločanje je povišana koncentracija Ca2+ v krvi ter GIT hormona holecistokinin in gastrin.
Hormon ima svoje receptorje v ledvicah (asc.del Henlijeve zanke) in kosti (na osteoklastih).Vezan na receptor aktivira adenilatno ciklazo in s tem poviša intracelularno konc. cAMP. Kalcitonin ima nasproten učinek kot PTH, znižuje plazemsko konc. kalcija.
To doseže na dva načina :
- takojšen učinek – kalcitonin zmanjša aktivnost osteoklastov in osteolitičen učinek osteocitne membrane. Tako stimulira nalaganje kalcija v kostnino, kar je še posebej pomembno v mladosti.
- počasnejši učinek – kalcitonin zmanjšuje tvorbo novih osteoklastov. Zmanjšanemu številu osteoklastov sledi znižanje števila osteoblastov. Po daljšem časovnem obdobju je zelo znižana osteoblastna in osteoklastna aktivnost. Zato kalcitonin tudi nima pomembnega učinka na plazemsko koncentracijo Ca2+. Odstranitev ščitnice in s tem parafolikularnih celic nima nobenih posledic na ravni homestaze Ca2+, kar kaže na to, da je to edini hormon, ki ga brez škode pogrešamo.


3. MOTNJE ZARADI SPREMEMB V KRVNI KONCENTRACIJI Ca2+ IN FOSFATOV

Sprememba koncentracije fosfata v ECT nima večjih vplivov na organizem, medtem ko že sorazmerno majhna odstopanja od normalne koncentracije Ca2+ lahko povzročajo hude motnje.

1. HIPOKALCIEMIJA < 2,25 mmol/L
Ko konc. Ca2+ v krvi pade za približno 30 pod normalno vrednost, pride do mišičnega krčenja – tetanije. Tetanija nastane zaradi povečane permeabilnosti membrane nevrona za Na+ ione, kar povzroči hitrejšo iniciacijo AP. Ko konc. Ca2+ pade 50 pod normalno, so periferna vlakna tako ekscitirana, da prožijo živčne impulze spontano.
Tetanija se sprva pojavi na distalnih delih okončin (karpopedalni spazmi) (Slika 4). Smrtno nevarno je, če pride do tetanije laringealnih mišič, kar povzroči zadušitev.
Slika 4: Karpopedalni spazem

Za diagnozo hipokalciemije uporabljamo Chvostek-ov in Trousseau-jev refleks:
 Chvostekov refleks: - izzovemo ga z udarcem po masetru
- test je pozitiven, če pride do vzgiba (twich) ipsilateralnih obraznih mišic

 Trousseaujev refleks: -če povečamo pritisk v sfigmomanometru nad sistolni tlak za 3 min, pride pri osebah s hipokalciemijo do kontrakcije karpalnih mišic in spazma

2. HIPERKALCIEMIJA > 3,7 mmol/L
Ko koncentracija Ca2+ v telesnih tekočinah naraste nad normalno, pride do depresije živčevja (upočasnjeni refleksi, zaspanost, koma). Povečana koncentracija. Ca2+ zmanjšuje QT interval,kar vodi do aritmij. Povzroča pa tudi slabšo mobilnost črevesja, kar vodi v zaprtje.


4. BOLEZENSKA STANJA, KI SE KAŽEJO KOT MOTNJE V PRESNOVI Ca2+ IN FOSFATOV

4.1. HIPOPARATIROIDIZEM
To je stanje, ko obščitnice ne izločajo zadostne količine PTH. Pomembnejši vzroki za to so kirurška odstranitev, genetske motnje, avtoimune bolezni. Osteoklasti postanejo skoraj povsem neaktivni, kar povzroča zmanjšano reabsorpcijo Ca2+ iz kosti in s tem znižanje konc. Ca2+ v telesnih tekočinah (hipokalciemija pa vodi v tetanijo). Kost pri tem ostaja trdna, saj Ca2+ in fosfat ostajajo v njej.
Do hipokalciemije pa lahko pride tudi ob zadostnem izločanju PTH, kadar je zmanjšana odzivnost tarčnih celic na ta hormon. V tem primeru govorimo o psevdohipoparatiroidizmu.
Hipoparatiroidizem bi v načelu lahko zdravili s PTH, vendar ta terapija ni učinkovita, saj ima PTH kratkotrajen učinek, telo pa lahko razvije tudi protitelesa proti PTH. Danes je zato v rabi zdravljenje s hormonom D in Ca2+.

4.2. HIPERPARATIROIDIZEM
Gre za prekomerno nastajanje PTH v obščitnicah.
PRIMARNI HIPERPARATIROIDIZEM (  PTH,  Ca2+ )
Gre za povečano nastajanje in izločanje PTH iz obščitničnih žlez, te pa se ne odzivajo primerno na spremenjeno koncentracijo Ca2+v plazmi.
Vzroki za nastanek so:
- adenom obščitnice ( v 85 gre za adenom glavnih celic, prizadene pa posamezno obščitnično žlezo. Zviša nastavitveno točko občutljivosti na zvišano koncetracijo Ca2+ glavnih celic),
- karcinom obščitnice (na vratu je tipljiva povečana novotvorba v predelu ščitnice, pride do hude hiperkalcemije)
- difuzna hiperplazija obščitnic ( je lahko del avtosomno dominantnega sindroma multiple endokrine neoplazije ( MEN )).
Za primarni hiperparatiroidizem je zaradi povečane koncentracije PTH in posledične povečane resorpcije kosti značilna močno  Ca2+ v ECT in  P  zaradi  izločanja P preko ledvic.
Klinični znaki : - bolniki so lahko asimptomatski,
-patološki zlomi, kostne ciste,
-hiperkalcemija,
-ledvični kamni,
-metastatične kalcifikacije ( ker ledvice ne morejo dovolj hitro izločati P, se  Ca2+in P  in v nekaj dneh pride do odlaganja kristalov kalcijevega fosfata ( CaHPO ) v plj. alveolih, ledv. tubulih in v stenah arteriol, sledi smrt v nekaj dneh.

SEKUNDARNI HIPERPARATIROIDIZEM ( norm. ali   Ca2+,  PTH  )

Vzrok za  PTH  je kompenzacija hipokalcemije, ki je posledica zmanjšanega vnosa Ca2+ali pa stanj, ki črpajo zaloge Ca2+v organizmu ( nosečnost, dojenje ). Pri ljudeh z norm. ledvično funkcijo pride do hiperplazije obščitnic zaradi pomanjkanja Ca2+ in vit. D, pri ljudeh s kronično ledvično okvaro pa je  PTH  posledica  tvorbe 1,25 –dihidroksiholekalciferola,  črevesne absorpcije Ca2+, skeletne odpornosti na PTH in ledvičnega zadrževanja P.
Klinični znaki : -pomanjkanje vitamina D vodi do osteomalacije,
- PTH  absorpcijo kosti.

4.3. RAHITIS
Rahitis je motnja v mineralizaciji kosti pri otrocih in ni nujno posledica pomanjkanja
vitamina D.

RAHITIS ZARADI POMANJKANJA VITAMINA D :
Vitamin D je nujno potreben za absorpcijo Ca2+ iz črevesja in za njegovo vgrajevanje v kosti. Rahitis se pojavlja predvsem pri otrocih v severnih državah, ki niso bili dovolj izpostavljeni sončni svetlobi. Akutni zapleti rahitisa, kot je tetanija, so se ponavadi začeli zgodaj spomladi, ker so se čez zimo izčrpale endogene zaloge Ca2+. Ob odsotnosti UV-žarkov se 7-dehidroholesterol, ki se nahaja v koži, ne pretvori v holekalciferol ( vit. D3 ), tako da je onemogočena nadaljna pretvorba vit. D v jetrih. Zaradi pomanjkanja hormona D je zmanjšana absorpcija Ca2+ in P v črevesju ter  Ca2+ in P  v plazmi. To motnjo kompenzirajo obščitnice z  izločanjem PTH, ki pospešuje resorpcijo kosti, preprečuje izločanje Ca2+ preko ledvic, poveča pa izločanje P. Zato se  Ca2+  le malo spremeni,  P  pa močno pade. PTH preprečuje hipokalcemijo v zgodnjih fazah rahitisa, ko pa pride do izčrpanja zalog Ca2+ iz kosti, pride do hipokalcemije in tetanije.Kosti pri otrocih postajajo vedno šibkejše, ker osteoblasti izgubljeno kostno maso nadomeščajo z osteoidom, le-ta pa se zaradi pomanjkanja Ca2+ in P ne more mineralizirati.
Pri otrocih je zato izjemno pomemben zadosten vnos Ca2+, P in vitamina D s hrano. Danes se rahitis preprečuje s preventivnim dajanjem vitamina D3 otrokom v obliki kapljic.

RAHITIS, KI JE NEODZIVEN NA VITAMIN D:
Je posledica prirojene ledvične okvare, ki vodi do zmanjšane reabsorpcije P v ledvičnih tubulih ( kongenitalna hipofosfatemija ). Tudi v tem primeru se na org. matriks ne vežejo kristali kalcijevega hidroksiapatita, kar privede do tipične slike rahitisa in osteomalacije (glej nadaljne besedilo ). Zdravimo ga s fosfatnimi spojinami, zdravljenje z vitaminom D3 in Ca2+ pa ni uspešno.


4.4 OSTEOMALACIJA :
Osteomalaciji bi lahko rekli tudi rahitis odraslih. Gre za mehčanje, slabljenje in demineralizacijo kosti zaradi pomanjkanja vitamina D. Ker imajo odrasli že zgrajen skelet, ne potrebujejo toliko Ca2+ in hormona D kot otroci, zato osteomalacija nastopi le, če je resno motena absorpcija maščob, do česar privede npr.; stanje steatoreje. Vitamin D je lipidotopen, Ca pa z maščobami tvori netopna mila, zato se ne absorbirata ampak se izločita s fecesom. Zaradi pomanjkljive absorpcije vitamina K pride ob tem tudi do motenj v strjevanju krvi.
Klinični znaki : - oslabelost kosti,
- zelo redko tetanija.


4.5. OSTEOPOROZA
Je najpogostejše obolenje kosti pri starejših. Gre za izgubo organskega matriksa kosti ter za zmanjšanje kostne mase na volumsko enoto kosti, preostala kostnina pa je normalno mineralizirana. Pogosta je pri ženskah v postmenopavzalnem obdobju, saj pomanjkanje estrogenov pospeši kostno resorpcijo in zavre depozicijo osteoida, s tem pa je onemogočeno nalaganje mineralov na organski kostni matriks.

Vzroki za osteoporozo :
-fizična neaktivnost,
-pomanjkanje Ca2+ in vitamina D3 v prehrani,
-pomanjkanje vitamina C ( nujen je za nemoteno sintezo kolagena, ki je osnovna sestavina organskega matriksa ),
-zmanjšana postmenopavzalna sekrecija estrogenov (  je stimulacija osteoblastov ),
-starost ( rastnega hormona , manjša sinteza proteinov in posledično nezadostno nalaganje organskega kostnega matriksa ),
-Cushingova bolezen (  izločanje glukokortikoidov, zato se poveča katabolizem proteinov in zmanjša aktivnost osteoblastov ).
Mnoge bolezni, ki prizadenejo metabolizem proteinov, povzročajo osteoporozo.


5. RAZLAGA KLINIČNEGA PRIMERA

Po pregledu laboratorijskih izvidov najbolj izstopata povišana koncentracija Ca2+ (hiperkalcemija) in znižana koncentracija fosfatov (hipofostatemija), kar kaže na nepravilno uravnavanje koncentracije teh dveh ionov v telesu. Izvor povišanega Ca2+ v krvi so najverjetneje telesne rezerve, predvsem kostnina. V prid povečane reabsorpcije kostnine govorijo pacientove bolečine v desnem kolku v povezavi z litičnimi lezijami. ki jih pokaže RTG slikanje. Večjedrne celice pomešane s fibroblasti, ki so jih odkrili s preiskavo bioptičnega materiala iz lezije, nakazujejo na živahno remodelacijo kosti s poudarkom na delovanju osteoklastov. Ker je lezija litična (oblika ciste) in lokalizirana, izključimo osteoporozo, ki se kaže kot difuzna reabsorbcija kostnine.
Kot posledica kroničnega povišanega Ca2+ se pojavijo značilne težave. Slabša umska koncentracija zaradi depresivnega delovanja povišanega kalcija na živčevje. Nokturija in povečana žeja kažeta na sekundarni (nefrogeni) diabetes insipidus, saj povišan plazemski kalcij zavira delovanje ADH na ledvične tubule in zbiralca in s tem ustrezno manjšo reabsorbcijo vode. Zaradi hiperkalcemije je povišan Ca2+ tudi v urinu, to pa je skupaj s povišanimi fosfati v urinu vodilo v nastanek ledvičnih kamnov, kar je možna razlaga za bolnikove težave v preteklosti.
Hiperkalcemija, povečana razgradnja kosti in hipofostatemija nakazujejo na močno delovanje PTH-ja v telesu. PTH med delovanjem na ledvice zmanjša število prenašalcev za fostate in tako zmanjša njihovo reabsorpcijo v proksimalnih tubulih, kar ima za posledico povečano izločanje fosfatov iz telesa in nastanek hipofosfatemije. PTH zniža tudi reabsorpcijo bikarbonata v ledvicah, kar privede do tubulne acidoze. Zaradi te, pH krvi pade in se zato poveča sproščanje Ca2+ z albumina, kar dodatno prispeva k povečanemu plazemskemu Ca2+. Znižanje bikarbonata je kompenzirano s povišanjem kloridnih ionov, zato je povišano razmerje koncentracij med kloridnimi ioni in fosfati.
Povišan PTH poviša reabsorbcijo Ca2+ v ledvicah, zato je v nekaterih primerih hiperparatiroidizma koncentracija Ca2+ v urinu normalna kljub povečani koncentraciji Ca2+ v krvi, povišani reabsorbciji kosti in povišani absorbciji iz črevesja. V našem primeru pa je koncentracija Ca2+ v urinu povečana, ka kaže na to, da je obremenjenost ledvic s Ca2+ presegla kapaciteto reabsorpcije za ta ion in da so torej učinki PTH na črevesno sluznico in kostnino povečali koncentracijo in torej tudi ledvično filtracijo Ca2+ do te mere, da je tudi ob pospešeni reabsorpciji v distalnih tubulih in zbiralcih Ca2+ uhajal v urin.
Povišan PTH in hiperkalcemija sta verjetno posledica primarnega hiperparatiroidizma. Sklepamo na adenom glavnih celic ene od obščitničnih žlez. Na adenom posumimo zaradi otipanega povečanega levega zadnjega lobusa ščitnice in ker je pri adenomu obščitnice navadno povečana ena od obščitničnic. Ker pacient ne navaja v družinski anamnezi nikogar z enakimi težavami, lahko izključimo tudi difuzno hiperplazijo obščitnic.
Terapija je v tem primeru kirurška odstranitev prizadete obščitnice.