Klinični primer
67-letna pacientka
levkociti 5200/mm3, trombociti 154/mm3
Hb 9,1 g/dl, hematokrit 26,9, MCV 101 fl, retikulociti < 1, serumski kobalamin 260 pg/ml
blaga izguba spomina, oslabljenost, ni zlorabe alkohola
serumska raven folata, TSH in funkcijski testi jeter normalni
Def. anemije
anemija = zmanjšana koncentracija hemoglobina ali eritrocitov v volumski enoti krvi
zmanjšana sposobnost za prenos kisika, hipoksija tkiv
Delitev
Laboratorijska delitev
Po volumnu
makrocitne: MCV > 95 fl
normocitne: MCV = 81-94 fl
mikrocitne: MCV < 80 fl
Po koncentraciji hemoglobina
normokromne: MCHC = 310-350 g/l
hipokromne: MCHC < 310 g/l


Etiopatogenetska delitev (glede na vzrok nastanka)

Anemije zaradi pomanjkljive eritropoeze
okvara matičnih celic
motnje v sintezi hema
megaloblastne makrocitne

Posthemoragične anemije
Nastopijo po akutni krvavitvi.

Hemolitične anemije
Pospešeno propadanje eritrocitov iz različnih vzrokov.

Makrocitna anemija
Makrocitna anemija je povečano število makrocitov v krvi. Makrociti so povečani eritrociti ovalne oblike, njihov MCV/srednji celični volumen je nad 95 fl (normalno 81-94 fl).
Glede na spremembe v kostnem mozgu jih delimo na nemegaloblastne (pri kroničnih jetrnih boleznih, alkoholizmu, aplastičnih anemijah, mielodisplazijah, splenektomijah) in megaloblastne anemije.


Megaloblastne anemije

- Megaloblastne anemije so okvare, povzročene zaradi napak v sintezi DNA  motnja v sintezi TIMINA
- Celice, ki so ponavadi prizadete, so hitro deleče se celice; hematopoetski prekurzorji in gastrointestinalne epitelijske celice
- Gotova diagnoza: punkcija kostnega mozga

Mehanizem nastanka megaloblastov
pomanjkanje kobalamina in folata
ne pride do metilacije v reakciji dUMPdTMP ; encim timidilat sintaza
motena sinteza DNA, ne pa RNA (uracil)
podaljšana faza
S celične delitve 
povečana količina
citoplazme
motena popravljalna faza
Vrste megaloblastnih anemij
pomanjkanje kobalamina
pomanjkanje folne kisline
zdravila, ki ovirajo sintezo DNA (aciklovir)
dedne nepravilnosti (Lesch-Nyhanov sindrom, pomanjkanje prenašalnega proteina transkobalamina II)
Folna kislina (1)
funkcija folne kisline je prenos 1 C fragmentov intermediatom za sintezo:
metionina
purinov
dTMP
do pomanjkanja pride nekaj mesecev po prekinitvi vnosa (normalna c v serumu 6-20 ng/ml, pomanjkanje ≤ 4 ng/ml)
Folna kislina (2)
Vzrok pomanjkanja:
nezadosten privzem s hrano
povečane potrebe
malabsorpcija
okvare presnove (zdravila, genetske motnje)


Presnova kobalamina
kompleks korinskega obroča in Co iona
nujen vnos s hrano (mesni in mlečni izvor)
2 aktivni metabolni obliki: metil- in adenozilkobalamin
Prebava kobalamina
Aktivni obliki kobalamina (1)
metilkobalamin – kofaktor v reakciji:
homocistein + N5-metil-THF  metionin + THF

Posledice pomanjkanja:
- ↑ homocistein  arterijske in venske tromboze
↓ metionin  motena produkcija holina in holinskih fosfolipidov (nevrološke motnje)
folatna past (reakcija s kobalaminom je edina, v kateri lahko N5-metil-THF odda metilno sk.)
Aktivni obliki kobalamina (2)
adenozilkobalamin – kofaktor pri reakciji:
propionil-CoA  metilmalonil-CoA 
sukcinil-CoA

Posledica pomanjkanja:
kopičenje metilmalonil-CoA in propionil-CoA
(vgradnja nefizioloških - lihoštevilnih MK v nevrone
- demielinizacija aksonov)
Vzroki pomanjkanja kobalamina
nezadosten vnos
malabsorpcija:
perniciozna anemija
gastrektomija
aklorhidrija
anatomske nepravilnosti GIT
okvare presnove:
NO
zdravila
genetske motnje
Posledice pomanjkanja
Pomanjkanje vitamina B12:
hematološke motnje: utrujenost, mišična šibkost, glavoboli, vrtoglavica, hipotenzija, bledica, ikterus, povečan pulz, povečano srce
gastrointestinalne motnje: diareja, anoreksija (megaloblastoza - počasna obnova epitelijskih celic zaradi pomanjkanja timina), gladek in goveje rdeč jezik
nevrološke motnje: otrplost, parestezija, šibkost, ataksija, nepravilno delovanje sfinktrov, pozabljivost, psihoza, motnje spomina, demenca ...

Pomanjkanje folata:
hematološke motnje: enake
gastrointestinalne motnje: razširjene in resnejše
nevroloških motenj ni
Schillingov test (1)
= vitamin B12 absorpcijski test
uporaba: ocenjevanje absorbnosti vitamina B12 iz tankega črevesa
pomanjkanje vitamina B12 je posledica pomanjkanja vitamina v prehrani ali pa zmanjšane absorpcije iz tankega črevesa
test meri absorpcijo označenega B12 z in brez IF (intrinzičnega faktorja)
uporaben pri postavljanju diagnoz pacientom, ki jih zdravimo in so v klinični remisiji, ter kadar dvomimo v pravilnost postavljene diagnoze
Schillingov test (2)
Schilling I: oralno radioaktivno označen B12, po 1-6 urah intramuskularno vbrizgamo 1 mg neoznačenega B12 (»flushing dose«), zato da se izognemo kopičenju označenega B12 v jetrih; zbiramo 24-urni urin, v njem izmerimo količino radioaktivnega B12
če ↓ radioaktivnega B12 (test = nenormalen)  vzrok pomanjkanja B12 pomanjkljiva absorpcija (z urinom izločen le kobalamin, prisoten v krvi (normalno se ga izloči 8-40))
Schilling II: ko < 5 vnesenega vitamina B12 v zbranem vzorcu urina  ponovitev v roku 3 do 7 dni tako, da je radioaktivni B12 vezan na prašičji IF
rezultati testa so normalni, če je razlog insuficience perniciozna anemija ali kaka druga okvara IF
če je absorpcija vitamina B12 še vedno nezadostna, sklepamo na okužbo s paraziti, bakterijami (sindrom slepe zanke) ali na spremembo (zmanjšanje) površine normalne črevesne sluznice (vključno z okvaro ileuma, ki je nastala sekundarno zaradi primarne napake kobalaminskega pomanjkanja)
Schilling III: test ponovimo po dvotedenskem zdravljenju z oralnimi antibiotiki (ko je vzrok za slabo absorpcijo kobalamina prevelika količina bakterij)
ko je B12 vezan s hrano, tudi lahko pride do slabše absorpcije, zlasti pri starejših ljudeh  pri Schillingovem testu uporabimo radioaktivni B12, zmešan z jajcem
Načini za ločevanje pomanjkanje B12 in folata
merjenje serumskega folata (normalno: 6-20 ng/ml) in kobalamina (normalno: 300-900 pg/ml)

merjenje krvnega metilmalonila in homocisteina (oba sta povišana pri pomanjkanju kobalamina, pri folatni insuficienci pa je zvišan le homocistein)
Eritropoeza
pred sproščanjem v kri 90 prekurzorjev propade (navadno jih propade 10-15), zato se razvije anemija hude stopnje
število proeritroblastov v kostnem mozgu se pod vplivom eritropoetina močno poveča
eritropoetin stimulira nastajanje rdečih krvnih celic
v rdečem kostnem mozgu tako najdemo povečano število celic (hipercelularnost)
Spremembe krvne slike (1)
MCV se lahko poviša nad 110fl (normalen je 90 +- 8 fl), kar nam nakazuje na megaloblastno anemijo.

Spremenjeni so:
1. ERITROCITI:
ANIZOCITOZA - razlike v velikosti
MAKROOVALOCITOZA - povečani eritrociti ovalne oblike z veliko hemoglobina z značilnimi vključki, ki včasih obdržijo jedro (ostanki jedra Howell-Jollyeva telesca)
POIKILOCITOZA - spremenjene oblike eritrocitov
RETIKULOCITOPENIJA - zmanjšano je število retikulocitov

2. TROMBOCITI: patološke razlike v velikosti in obliki trombocitov ter TROMBOCITOPENIJE (zmanjšana število trombocitov v krvi). Zmanjšano je tudi število megakariocitov.

3. LEVKOCITI:
LEVKOCITOPENIJA zmanjšano število levkocitov v krvi
metamielociti so povečani
hipersegmentacija nevtrofilcev (granulociti imajo lahko 6 ali več lobulov)
Spremembe krvne slike (2)
HIPERBILIRUBINEMIJA - zvišanja koncentracije bilirubina v plazmi (zaradi nepravilne eritropoeze večja hemoliza nepravilno dozorelih krvnih celic)

povišani koncentraciji FERITINA in LAKTATNE DEHIDROGENAZE

HIPERURIKEMIJA - nabiranje sečne kisline zaradi motenega metabolizma purinskih nukleotidov
Pomen ločevanja anemije zaradi pomanjkanja B12 od anemije zaradi pomanjkanja folata
↓ kobalamina  pomanjkanje folata (okvara prenosa metilne skupine iz metil-THF na homocistein  ne nastaja THF, ki bi se lahko konjugiral v poliglutamatno obliko)

nekonjugiran folat uhaja iz celice, zato zdravljenje z dodajanjem folata predhodno izboljša anemijo zaradi pomanjkanja kobalamina, vendar se degeneracija nevronov nadaljuje

izražanje hematološkega in nehematološkega pomanjkanja vit. B12 lahko nastopita istočasno ali pa neodvisno drug od drugega

Hvala za pozornost!