Gluhost in naglušnost

1. Definicija:

Zvok je longitudinalno mehansko valovanje, ki ga pri frekvencah od 16 do približno 20.000 nihajev na sekundo zaznavamo s sluhom. Razširja se v plinih, tekočinah in trdnih snoveh. Hitrost širjenja zvoka po zraku na višini morske gladine znaša približno 330 m/s, pri večjih nadmorskih višinah pa je hitrost manjša (zaradi manjše gostote medija, po katerem se zvok širi). Je eden izmed najpomembnejših načinov sporazumevanja med ljudmi.

Gluhost (surditas) je stanje, pri katerem človek zvoka ne sliši ter ga ne more posnemati oziroma ponoviti, tako da socialni stik z njim ni mogoč. Gluhost otroka pred šestim letom starosti, ko ta še ne razvije artikuliranega govora, je vzrok temu, da takšen otrok govora sploh ne razvije. Lahko pa ga kljub temu naučimo pomanjkljivega govora ali branja govora z ustnic ter sporazumevanja s kretnjami, pod pogojem, da je otrok sicer normalno razvit.

Naglušnost (hypacusis) je stanje, pri katerem je zaznavanje zvoka nepravilno ali pomanjkljivo. Socialni stik z naglušnim človekom je mogoč, vendar pa je otežen.

2. Razdelitev in etiologija:

GLUHOST

prirojena (kongenitalna) - vnetna in degenerativna dogajanja v labirintu in poškodbe nastale med porodom
· intrauterini labirintitis (influenca, mumps, rdeč· ke)
· različ· en Rh staršev
· fetalna eritroblastoza
· intralabirintne krvavitve, hipoksije med porodom, zastrupitve z zdravili, ki jih je mati jemala med noseč· nostjo
· podedovana (podedovana gluhost se lahko izrazi tudi kasneje v življenju – v takšnem primeru ni prirojena)

pridobljena (akvirirana)
· vnetne bolezni ušes
· nalezljive bolezni v prvih letih življenja (meningitis, encefalitis, mumps, ošpice, škrlatinka, oslovski kašelj, davica)
· kraniocerebralne poškodbe in poškodbe labirinta
· zdravljenje z ototoksič· nimi zdravili (aminoglikozidni AB)

podedovana (hereditarna) – zasnovana genetsko
1. recesivna: spremembe v kožastem delu notranjega ušesa
2. dominantna: spremembe v kostnem delu polžka
*razne kombinacije obeh sprememb






NAGLUŠNOST

kvantitativna delitev 1. ni naglušnosti: sliši glasen govor v oddaljenosti 6 m
2. rahlo naglušen: sliši glasen govor v oddaljenosti 4 m
3. srednje naglušen: sliši glasen govor v oddaljenosti 4–1m
4. hudo naglušen: sliši glasen govor v oddaljenosti manj kot 1m



kvalitativna delitev 1. konduktivna – pri boleznih zunanjega ušesa, bobniča,
srednjega ušesa
kostno prevajanje je boljše kot zračno
2. senzorinevralna – okvara kjerkoli od čutnic spiralnega organa
do možganske skorje, okvarjeno je
zaznavanje
odnos med kostnim in zračnim prevajanjem
enak kot pri zdravem, a oba sta skrajšana
3. kombinirana – okvara prevodnega aparata in čutnic


3. Slušne preiskave:

Kvantitativne preiskave

Namen preiskave je določiti, kolikšna je izguba sluha.

Izvedba: Bolnik sedi na stolu, obrnjen s preiskovanim ušesom proti preiskovalcu, od njega oddaljenim približno 6m. Ob bolniku stoji pomočnik, ki mu izključi drugo uho tako, da ga zamaši z vato in pritiska na tragus, hkrati pa bolniku zakriva oči, da ne vidi oddaljenosti preiskovalca ter da mu ne bere z ustnic.
Preiskavo začnemo s šepetom. Izgovarjamo dvomestne številke in se hkrati približujemo bolniku, dokler nas ta ne sliši razločno in lahko ponavlja izgovorjene številke. Če jih ne sliši niti, kadar jih izgovarjamo tik ob ušesu, preiskavo ponovimo, le da jih zdaj izgovarjamo glasno. V tem primeru moramo izločiti drugo uho z Baranyevo ropotuljo.

Izvid preiskave:

D L
2m v 6m
4m V 6m

Podamo metre oddaljenosti, v katerih bolnik sliši šepet ali govor. Z v označimo šepet, glasni govor pa z V (vox magna). Če bolnik sliši številke le ob ušesu, označimo to z ac (ad concham). Kot normalni sluh označujemo, kadar bolnik sliši glasni govor na 6m, rahlo naglušnost kadar je ta razdalja 4m, hudo naglušnost pa z razdaljo manj kot 1m.


Kvalitativna preiskava sluha

Namen je določiti vrsto naglušnosti oz. določiti mesto okvare. Kot pripomoček uporabljamo glasbene vilice, z njimi pa lahko preiskujemo na dva načina:
a) s pomočjo osmih glasbenih vilic, ki proizvajajo tone v razmerju oktav od 32 Hz do 4096 Hz, lahko okvirno ugotovimo, v katerem območju se nahaja največja izguba sluha ter ali slišna krivulja narašča ali pada;
b) zračno (aerotimpanalno) prevajanje primerjamo s kostnim (kraniotimpalnim). Pri zdravem ušesu je zračno prevajanje boljše kot kostno, pri prevodni naglušnosti je kostno prevajanje boljše od zračnega, pri senzorinevralni naglušnosti pa je zračno prevajanje boljše kot kostno, vendar sta obe prevajanji skrajšani.

Izvedba:

a) Webrov preskus: z njim primerjamo kostno prevajanje obeh ušes. Bolniku postavimo držalo glasbenih vilic na sredino temena, nato ga vprašamo, na katero uho sliši zvok bolje:
ton sliši na obe strani enako: sluh je v redu, ali pa sta enako okvarjeni obe ušesi
na eno uho sliši ton bolje ali dlje: temu pravimo, da lateralizira na desno ali levo.



Izvid: pomagamo si z Webrovim pravilom:
pri prevodni okvari bolnik lateralizira ton na okvarjeno uho, pri obojestranski pa na uho, ki je močneje okvarjeno (kostno prevajanje je boljše od zračnega)
pri senzorinevralni okvari bolnik lateralizira na zdravo uho oz. na uho, ki je manj okvarjeno (zračno prevajanje je boljše od kostnega).

b) Rinnejev preskus: primerjamo kostno kostno prevajanje v primerjavi z zračnim na istem ušesu. Test je podoben Webrovemu, le da testiramo vsako uho posebej. Najprej vilice držimo ob bolnikovem ušesu, potem pa še vedno zveneče postavimo na mastoid. Bolnika vprašamo, kdaj ton bolje sliši:
ton bolje sliši ob uhlju: test je pozitiven (zračno prevajanje je boljše od kostnega). Bodisi je sluh normalen ali pa je okvara senzorinevralna;
ton bolje sliši na mastoidu: test je negativen (kostno prevajanje je boljše od zračnega), okvara je prevodna;
tona ob uhlju sploh ne sliši, pač pa ga sliši na mastoidu: test je neskončno negativen. Gre za hudo prevodno ali hudo kombinirano naglušnost.
ton sliši ob uhlju, na mastoidu pa ne: test je neskončno pozitiven.

Izvid:

− R + na levi je boljše kostno prevajanje, na desni pa zračno
− R − kostno prevajanje je boljše na obeh ušesih
+ R + zračno prevajanje je boljše na obeh ušesih
R ± kostno prevajanje je na enem ušesu enako zračnemu

c) Schwabachov preskus: je pomemben predvsem pri preiskavi obojestranske naglušnosti, kjer je Webrov test nezanesljiv. Kostno prevajanje ušesa primerjamo s kostnim prevajanjem zdravega ušesa, ponavadi zdravnikovim. Vilice postavimo na bolnikov mastoid in ko ta tona več ne sliši, si jih na mastoid postavi preiskovalec:
preiskovalec sliši ton dlje kot bolnik: preskus je skrajšan, bolnik ima senzorinevralno naglušnost ali pa je pri kombinirani naglušnosti ta močneje izražena;
bolnik sliši dlje kot preiskovalec: preskus je podaljšan, gre za prevodno naglušnost.


4. Avdiometrične preiskave:

Pri zgoraj omenjenih testih je šlo le za grobo oceno funkcije sluha. Za natančnejše preiskave pa moramo uporabiti posebno napravo, imenovano avdiometer. To je proizvajalec tonov v razponu od 125 do 12000 Hz, z določanjem frekvence določamo višino tona. Nihanje zraka s frekvenco do 16 Hz je infrazvok, ki ga čutimo kot vibracijo, nihanje nad 20000 Hz pa spada v območje ultrazvoka. Vmesnemu območju (16 – 20000 Hz) pravimo slišno območje, razpon 500 – 4000 Hz pa označujemo kot govorno območje, ki je za razumevanje govora najpomembnejše. Določamo pa tudi jakost tona, in sicer od 0 do 120 dB. Fiziološko je decibel tista razlika jakosti dveh tonov iste višine (okoli 1000 Hz, tam je človeško uho najobčutljivejše), ki jo človeško uho še lahko zazna.
Izvid preiskave je avdiogram. To je graf, pri katerem so na abscisi nanešene frekvence, na ordinati pa jakosti tona. Za posamezni ton z večanjem njegove jakosti določamo njegov slušni prag. Če dobljene pragove povežemo, dobimo spodnjo slušno mejo. Pri jakostih tonov nad 120 dB že nastopi bolečina, zato je to zgornja slušna meja, obe meji pa zamejujeta slušno polje. Pri preiskavi določamo tako kostno kot zračno prevajanje.


TONSKA PRAŽNA AVDIOMETRIJA

Določamo slušni prag posameznih tonov pri kostnem in zračnem prevajanju. Pri normalnem sluhu se krivulji kostnega in zračnega prevajanja praktično pokrivata in ležita v območju 0 – 20 dB (slika 1).










Slika 1: normalni sluh
S križci je označeno zračno prevajanje, s puščicami pa kostno prevajanje.

Kadar se krivulji praktično ujemata pod nivojem 20 dB, govorimo o senzorinevralni naglušnosti (slika 2).







Slika 2: senzorinevralna naglušnost

Kadar je krivulja kostnega prevajanja normalna, krivulja zračnega prevajanja pa pod nivojem 20 dB, govorimo o prevodni naglušnosti (slika 3).







Slika 3: prevodna naglušnost



Kadar je krivulja kostnega prevajanja nad krivuljo zračnega prevajanja, obe pa sta pod območjem 20 dB, je to mešana naglušnost (slika 4).







Slika 4: mešana naglušnost

Potrebno je poudariti, da je za človeka najpomembnejša izguba sluha v govornem območju in da potrebna minimalna jakost 40 dB za razumevanje že otežuje socialni stik bolnika.


TONSKA NADPRAŽNA AVDIOMETRIJA

Uporabljamo jo za razlikovanje posameznih oblik zaznavne naglušnosti, torej ali gre za okvaro čutnic polža ali okvaro osrednjega živčevja. Pri tem ne ugotavljamo slušnega praga, ampak odziv ušesa na tonske stimulacije nad slušnim pragom v slušnem polju.


GOVORNA AVDIOMETRIJA

Preiskava je podobna klasični avdiometriji, le da namesto tonov uporabljamo govor, izvid preiskave pa imenujemo govorni avdiogram. Preiskujemo razumljivost skupine določenih besed ob postopnem jačanju intenzitete. Na ordinatno os nanašamo odstotek razumljivosti določenih besed, na absciso pa intenziteto (dB). Pri normalnem sluhu je slušna meja 20 dB. Pri prevodni naglušnosti je krivulja pomaknjena proti višjim jakostim (za popolno razumevanje so potrebne višje jakosti), pri senzorinevralni naglušnosti pa z naraščanjem jakosti razumljivost nekaj časa narašča, nato pa doseže plato, kjer tudi močnejši stimulus ne poveča razumljivosti.
Lahko določamo tudi dva parametra: SRT, prag prepoznavanja besed (speech recognition treshold), pri katerem določamo jakost govora, kjer bo razumevanje 50, ter odstotek razumljenih besed pri 40 dB večji jakosti od SRT (SRS – speech recognition score).


OBJEKTIVNA AVDIOMETRIJA

Da bi se izognili subjektivnosti bolnika pri podajanju odgovorov uporabljamo dve dodatni objektivni preiskavi. Prva je elektrokohleografija, s katero neposredno merimo električne potenciale na posameznih nivojih polžka, druga pa avditorni evocirani potenciali možganskega debla (auditory brainstem evoked potential). Pri tej uho stimuliramo z zvočnim signalom, elektrode na skalpu pa merijo posledično električno aktivnost. Ker je odziv relativno majhen glede na ostalo možgansko aktivnost, moramo izvesti veliko število ponovitev in signale računalniško obdelati. Preiskava je posebej uporabna zaradi njene objektivnosti. Njena omejitev je možnost zaznavanja le v frekvenčnem območju od 1000 do 4000 Hz. Pri senzorinevralni naglušnosti so odstopanja od normale posledica okvare slušnega živca ali možganskega debla (slika 5).


Slika 5.

Val I: akcijski potencial, avditorni živec
Val II: nucleus cochlearis
Val III: oliva, superiorni del
Val IV,V: colliculus inferior
Val VI,VII: nejasno


MERJENJE AKUSTIČNE IMPEDANCE

Timpanometrija je posredno merjenje podajnosti bobniča in koščic srednjega ušesa pri pozitivnem, normalnem in negativnem zračnem tlaku. Podobna preiskava je tudi prag kohleostapedialnega refleksa, pri čemer z močnim akustičnim stimulusom vzdražimo uho ter zaznavamo refleksni odziv – kontrakcijo m. stapedius, ki povzroči zmanjšano podajnost timpanične membrane. Hitra ugaslost refleksa nakazuje lezijo n. acusticus (ali lezijo n.trigeminus, ki mišico stapedius oživčuje).


5. Rehabilitacija naglušnih:

Odvisna je od stopnje, vrste in trajanja naglušnosti, starosti, ko je nastopila, ter poklica bolnika. Če sluha ne moremo izboljšati z zdravilnimi metodami, konzervativno ali operativno, potem mu je treba predpisati slušni aparat.
To je naprava, s katero okrepimo zvočne impulze iz okolice. Sestavljena je iz mikrofona, ki pretvori zvok v električni signal, ojačevalnika, ki signal okrepi, slišalke, ki ga ponovno pretvori v zvočni signal in napajalnega vira, ki daje energijo ojačevalniku. Ko predpišemo slušni aparat, je treba bolnika prej uvesti v njegovo uporabo. To je tem lažje, čim mlajši je bolnik, čim manj je naglušen in čim krajši čas naglušnost traja. Še posebej je to zahtevno pri otroku. Treba je še opozoriti, da se naglušnim, ki imajo težave z razumevanjem besed, pri uporabi aparata na določenih jakostnih nivojih razumljivost celo zmanjša. V zadnjem času se pojavljajo novejše tehnike odpravljanja težav s sluhom, kot je npr. vstavljanje elektrode v notranje uho.