Ljubljana, 29.11.2005
UVOD

Z izrazom tonzilarni problem oznaeujemo akutna in kroniena vnetja tonzil ter njihovo hiperplazijo. Številna diagnostiena vprašanja na tem podroeju pa so še vedno nedoreeena (kako ugotoviti povzroeitelja vnetja ob pestri mikrobni flori nosno-žrelne sluznice, velike variacije izgleda žrela že med zdravimi osebami, problem doloeevanja kronieno spremenjenih tonzil…).
V preteklosti je bila dokaj pogosta rešitev tonzilarnega problema tonzilektomija. Ker pa imajo tonzile zelo pomembno vlogo pri obrambi organizma pred infekcijami, lahko nekritieno odstranjevanje le-teh povzroei vee škode kot koristi, zato moramo nataneno poznati indikacije za tonzilektomijo.


HISTOLOGIJA

Tonzile sestavlja limfatieno tkivo, ki leži tik pod epitelijem, obdaja pa jih vezivna ovojnica. Epitelij je pri nebnici (mandelj,tonsilla palatina) in jezieni tonzili (tonsilla lingualis) veeskladen plošeat neporoženevajoe, pri žrelnici (tonsilla pharyngea) pa veevrsten visokoprizmatski. Epitelij se (zlasti pri nebnici) ugreza v kripte. Znaeilno za tonzile je, da nimajo aferentnih ampak samo eferentne mezgovnice.
Limfatieno tkivo je limforetikularnega tipa, meja med epitelijem in limfatienim tkivom pa je ponekod nejasna, saj je epitelij lahko deloma infiltriran z limfociti.


ANATOMIJA

Waldeyerjev limfatieni obroe leži v žrelu in predstavlja tiste njegove dele, ki so bogati z limfatienim tkivom. Sestavljajo ga: ŽRELNICA , ki se nahaja v epifarinksu (nosni del žrela), 2 NEBNICI, ki ležita med obem nebnima lokoma, na vhodu v mezofarinks (ustni del žrela) in JEZIENA TONZILA na korenu jezika.
To limfatieno tkivo je v otroštvu zelo obsežno (najveeje v 5. in 6. letu), kasneje pa se postopoma zmanjšuje, dokler v starosti popolnoma ne zakrni. Tkivo predstavlja prvo specifieno obrambno erto proti mikrobom, ki bi sicer vdrli v organizem preko zgornjih prebavil.

IMUNOLOGIJA

V obrambnem imunskem sistemu imajo tonzile 2 poti aktivacije imunosti, s katerima sodelujejo pri razgradnji antigena:NEPOSREDNO (s sekretornim imunskim odzivom) in POSREDNO (z aktivacijo sistemske imunosti).
Kripte tonzil lovijo in skladišeijo tuje substance in tako spodbujajo limfocite; limfocite T v ekstrafolikularnem prostoru, limfocite B pa v germinativnih centrih limfatienih foliklov. Limfociti T pa spodbujajo limfocite B in nastajanje protiteles razredov IgG in IgM (sistemska imunost).
Tonzile pa imajo pomembno vlogo tudi v sekretornem imunskem sistemu. Plazmatke v sluznici žrela namree izloeajo IgA, sekretorno sestavino pa epitelijske celice; s spajanjem dveh IgA in sekretorne komponente nastane sekretorni IgA, ki se izloei na površino epitelija sluznice nosno-žrelnega prostora, kjer omogoea lokalno imunost proti mikrobom.

PATOLOGIJA

1. AKUTNA VNETJA TONZIL:
Vnetna znamenja so predvsem na obeh nebnicah, preostala sluznica žrela je manj ali pa navidezno ni vnetno spremenjena. Najpogostejši povzroeitelji vnetja mandljev so streptokoki in stafilokoki, lahko pa povzroeijo vnetje tudi drugi mikrobi.
Patološko anatomske spremembe na tozili so odvisne od virulence, vrste mikrobov ter od imunobiološke odzivnosti organizma.
Akutne tozilitise delimo na:
- Tonsillitis catarrhalis: tonzila je difuzno rdeea in nabrekla, zaradi poveeanja se boei iz nebnih lokov. Spremembam na mandljih se veasih, zlasti pri otrocih, pridružijo še poveeane podroene bezgavke.
-Tonsillitis folicularis: tonzila je rdeea, otekla, na njej vidimo še gnojne pege- zagnojene folikle.
- Tonsillitis lacunaris: gnojne pege na mandlju so eepi v tonzilarnih lakunah in ne folikli.
- Tonsillitis ulcerosa: na nabreklem mandlju so veeje ali manjše razjede z neravnimi robovi, ki jih pokrivajo fibrinske obloge in gnoj.

Angina je akutno vnetje Waldeyerjevega limfatienega obroea z žrelno sluznico vred. Spremembe na mandljih so pri angini prav take kot smo jih omenili pri akutnem tonzilitisu, le da niso samo na tonzilah.

Akutno vnetje žrelnice (adenoitis acuta) ponavadi spremlja akutno vnetje žrelne sluznice pri otrocih. Žrelnica je pri vnetju zelo prizadeta, zato lahko govorimo o angini faringalne tonzile. Navadno nastane zaradi širjenja akutnega vnetja nosne sluznice, ki ga povzroeajo virusi ali piogeni mikrobi. Spremlja jo bolj ali manj moeno vnetje srednjega ušesa.

2. KRONIENA VNETJA TONZIL:
V vsem Waldeyerjevem obroeu so kronieno vnetno prizadete le tonzile palatine, žrelnica redko.
Nastane zaradi ponavljajoeih se akutnih vnetij mandljev oz. angin. Tonzilarno tkivo propada, nadomešea ga brazgotina, kolikor ga ostane pa je vnetno spremenjeno. V njem najdemo majhne ognojke ali kotišea, ki so zaprta in z detritusom izpolnjene kripte.
Kronoeno spremenjena tonzila je hipertrofiena ali atrofiena, v njej pa pri bakteriološki preiskavi najdemo streptokoke, stafilokoke, pnevmokoke in druge mikrobe. Tonzili sta lahko z nebnimi loki vred pordeli in razlieno veliki. Veasih so poveeane tudi podroene bezgavke. Poveeanje le enega mandlja je sumljivo za malignom.

3. HIPERPLAZIJA TONZIL
Poveeanje opažamo predvsem pri otrocih, ki imajo limfatieno diatezo in pri njih vsak najmanjši zunanji dražljaj povzroeiodziv limfatienega tkiva.
Najpogostejše težave povzroea poveeana žrelnica (Hyperplasia tonsillae pharyngeae).
Poveeani mandlji (hyperplasia tonsillarum palatinarum) so pogosti pri otrocih, redko pri odraslih. Hkrati so poveeane tudi druge tonzile, predvsem žrelnica.
Poveeanje mandlja ušesne troblje (hyperplasia tonsillae tubariae) je najpogostejši vzrok katarjev ušesne troblje pri majhnem otroku. Med dorašeanjem poveeana tonzila skoraj vedno usahne.
Poveeanje jezienega mandlja (hyperplasia tonsillae lingualis) se pojavlja predvsem pri moških. Vzrok je alkoholizem in kajenje.

KLINIENA SLIKA

AKUTNO VNETJE TONZIL (tonsillitis acuta)
Inkubacija traja od 1 do 6 dni, odvisno od povzroeitelja. Pri odraslih in starejših otrocih se bolezen zaene nenadno z mrzlico, visoko temperaturo, pomanjkanjem teka, boleeinami v mišicah in glavobolom. Kasneje se splošnim bolezenskim znakom pridružijo še boleeine v žrelu, ki so še posebej izrazite pri požiranju. Pri otrocih se lahko pojavi še slabost, bruhanje in boleeine v trebuhu.
Pri pregledu opazujemo poveeani, moeno pordeli nebnici, ki sta lahko pokriti z gnojnimi eepki ali belkasto-sivimi oblogami. Jezieek in nebna loka so vneti, rdeei, vendar brez oblog. Pordelo je tudi mehko nebo, prisotne pa so lahko tudi pikeaste krvavitve. Angularne bezgavke so poveeane in na dotik moeno boleee.
Bolezen je kratkotrajna, vroeina mine že po 5-7 dneh, nebnici in lokalne bezgavke pa se normalizirajo šele po nekaj tednih.
Ena tretjina bolnikov preboleva okužbo subklinieno ali v blažji obliki.
Otroci do 3.leta starosti navadno nimajo povišane telesne temperature ali pa je ta povišana le malo. Prisotne so poveeane vratne bezgavke, gnojni izcedek iz nosu, sluznica žrela pa je skoraj nespremenjena.

PONAVLAJOEA SE AKUTNA VNETJA TONZIL
O ponavljajoeem se akutnem tonzilitisu govorimo, kadar se ta pojavlja vsaj 3-4 krat na leto 2-3 leta.

KRONIENO VNETJE TONZIL (tonsillitis chronica)
Je posledica ponavljajoeih se akutnih vnetij nebnic ali angin. Bolnik je najveekrat brez posebnih težav, lahko pa so bolezenski znaki podobni kronienemu faringitisu (skelenje v žrelu, ki moti pri požiranju).
Kronieno spremenjena tonzila je lahko hipertrofiena ali atrofiena, navadno je trša in razbrazdana, neravne površine. Tonzilarno tkivo propada, nadomešea ga brazgotina, preostalo tkivo je vnetno spremenjeno. Pri iztiskanju tonzile lahko opazimo iztekanje gnoja. Prednji nebni loki so veekrat pordeli, zadnji nebni loki pa so zadebeljeni. Bezgavke na vratu so lahko poveeane.
Bolezen lahko ugotovimo nakljueno kadar išeemo izvor kotišenih okužb. To so degenerativne ali vnetne spremembe organov oz.tkiv, ki so posledica skritega kronienega, mirujoeega vnetnega procesa v organizmu. Kotišee naj bi bilo zaprto, mirujoee iz katerega se kdaj pa kdaj sprošeajo mikrobi, toksini ali razpadki tkiv, ki na oddaljenem mestu v telesu povzroeajo bolezenske pojave. Lahko pa bolniki tožijo zaradi subfebrilnih temperatur, rahlih boleein v žrelu, smradu iz ust, pokašljevanja in pomanjkanja teka.

PERITONZILARNI ABSCES (abscessus peritonsillaris)
Je najpogostejši zaplet pri akutnem vnetju nebnic, ki najveekrat nastane enostransko zaradi širjenja vnetja v okolno tkivo. Gnoj pritiska na okolico in povzroea bolniku hude težave.
Bolniki so prizadeti, z visoko temperaturo, hudimi boleeinami pri požiranju ter glavobolom, pomanjkanjem teka. Pogost je zadah iz ust ter sprememba bolnikovega glasu, ki je posledica orofaringealnega otekanja in nabiranja sline v ustih. Navadno so oteeene podroene bezgavke, lahko tudi koža ali podkožje na bolni strani.
Pri pregledu žrela vidimo obložen, suh jezik ter moean edem neba in jezieka, ki je odmaknjen na zdravo stran. Tonzile so na oboleli strani poveeane in pordele.


HIPERPLAZIJA TONZIL (hyperplasia tonsillarum)
Opažamo jo predvsem pri otrocih, vendar ni posledica vnetja ampak telesnega ustroja (limfatiena diateza).
Obieajno je poveeana žrelnica, kar ovira dihanje skozi nos. Ee pa sta hiperplastieni tudi tubarni tonzili, je moteno prezraeevanje srednjega ušesa kar vodi do pogostih vnetij srednjega ušesa, naglušnosti, slabšega duševnega in zakasnelega govornega razvoja. Razvijejo se lahko tudi ponavljajoea se ali trajna vnetja nosne sluznic zaradi zastoja izloeka v nosnih votlinah in vnetja obnosnih votlin.
Pri faringoskopiji vidimo veliki iz nebnih lokov štrleei nebnici. Zaradi svoje velikosti povzroeata težave pri jedi, dihanju in do tolikšne mere zožijo dihalne poti, da se razvije sindrom noenega zastajanja dihanja (sleep apnoea syndrom). Hiperkapnija, hipoksija in zveean pljueni upor vodijo do zakasnelega duševnega in telesnega razvoja ter do hipertrofije desne polovice srce (cor pulmonale).


DIAGNOSTIKA

Pri vnetjih diagnozo postavimo na podlagi anamneze, splošnih bolezenskih znamenj in pregleda žrela (faringoskopije). Spremembam na nebnicah se veasih pridružijo, predvsem pri otrocih, tudi poveeane podroene bezgavke. Sicer so pri otrocih vsa splošna in podroena bolezenska znamenja precej izrazitejša kakor pri odraslih.
Najveeja imunološka dejavnost tonzil je prav v otroški dobi in zato hiperplazije limfatienega tkiva v žrelu same po sebi ne smemo imeti za odsev patoloških dogajanj. Bris žrela oziroma nebnic za bakteriološko preiskavo nam zveeine ni v veejo pomoe. Mikroflora ustne votline in žrela je zelo pestra. Poleg anaerobnih bakterij, ki prevladujejo, najdemo pri zdravih otrocih številne aerobne patogene bakterije, med drugim Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Branhamello catarrhalis, Staphylococcus aureus, skupino A β hemolitienih streptokokov in α hemolitiene streptokoke. Z leti številnost patogenih aerobnih bakterij v žrelu upada. Eeprav je znano, da so predvsem β hemolitieni streptokoki skupine A med najpogostejšimi povzroeitelji akutnih vnetij žrela, so raziskave pokazale obstoj teh bakterij celo veekrat pri zdravih otrocih kot pri tistih s faringitisom oziroma tonzilitisom. Doloeanje antistreptolizinskih titrov je zagotovo boljša spoznavna metoda.

Hiperplazijo žrelnice spoznamo že po anamnezi in znaeilnih lastnostih obraza – facies adenoides (ni nazolabialne brazde, nakazana je prognatija), v nosu je ponavadi veliko gnojne sluzi. Zadajšnja rinoskopija je pri malem otroku neizvedljiva, otipanje moramo opraviti v anesteziji pred operacijo. Poveeani nebnici diagnosticiramo pogosto skupaj s poveeano žrelnico, predvsem pri otrocih, pri faringoskopiji, kjer vidimo veliki, iz nebnih lokov štrleei nebnici. Hipeplazijo mandlja ušesne troblje, ki je najpogostejši vzrok vnetij ušesne troblje pri majhnem otroku, pri odraslem odkrijemo z zadajšnjo rinoskopijo. Poveeanje jezienega mandlja diagnosticiramo pogosteje pri moških alkoholikih in kadilcih s posrednim pregledom z zrcalcem.


TONZILEKTOMIJA

INDIKACIJE:
• Ponavljajoei tonzilitisi, ki se pojavljajo 3-4 krat letno 2-3 leti; tonzilektomija pa ni ueinkovita pri kronienem faringitisu in pri prepreeevanju streptokokne okužbe ali revmatiene vroeice;
• Hiperplazija tonzil (zlasti pri otrocih) do take mere, da predstavljajo mehanieno oviro pri dihanju in prehranjevanju oz. ovirajo razvoj govora;
• Lokalne komplikacije tonzilitisa – peritonzilarni absces (ognojek, ki se iz tonzil razširi na okolno tkivo) in parafaringealni absces (ognojek, ki se iz tonzil razširi globje v okolna tkiva). Pogosto nastanejo kot posledica propadle obrambne funkcije tonzil;
• Sum na tumor - biopsija tkiva je potrebna za patohistološko potrditev bolezni. Pri razjedani površini sklepamo na plošeatocelieni karcinom in zato zadostuje incizijska biopsija. Pri površini brez sprememb, tonzila pa je poveeana, hiperemiena in mesnatega videza, sumimo na limfom in je zato tonzilektomija najprimernejši biopsijski postopek;
• Sum, da so tonzile vzrok kotišene okužbe – gre za neposredno povezavo med vnetjem tonzil in nastankom ali poslabšanjem neke druge bolezni;


KONTRAINDIKACIJE:
• Motnje strjevanja krvi
• Otroci s pomanjkljivim imunskim odzivom, ker operacija lahko poslabša stanje. Pred operacijo pri otrocih, ki imajo ponavljajoee se infekte, moramo pomisliti tudi na možnost virusnih infektov. Za dokoneno potrditev naredimo preiskavo bele krvne slike in serološko-virološke teste;
• Nedavna infekcija: nedavni akutni tonzilitis poveea možnost krvavitev, medtem ko infekcije zgornjih dihal lahko povzroeijo pljuene komplikacije zaradi anestezije;
• Vse akutne bolezni
• Dekompenzirane srene zaklopke
• Neregulirana sladkorna bolezen
• Oralni kontraceptivi poveeajo nevarnost globoke venske tromboze, vendar niso absolutna kontraindikacija;

Pri osebah z atrofijo sluznice žrela je potrebno oceniti koristne ueinke tonzilektomije;


KOMPLIKACIJE TONZILEKTOMIJE
Statistike kažejo, da se le 40-50 pacientov poeuti bolje po tonzilektomiji in nima vee težav, ki jih je imel pred posegom. Poseg je torej v mnogih primerih nepotreben, poleg tega ima operacija številne perioperativne in postoperativne komplikacije.
Med perioperativne komplikacije spadajo poškodbe in krvavitev. Neustrezno narejena tonzilektomija lahko pusti pri otroku trajne in neugodne posledice, saj se pri operaciji lahko poškoduje uvula in nebni loki, mehko nebo, jezik, zobje ali živci. Pri poškodbah zadnjih nebnih lokov se lahko razvije govorna motnja – odprto nosljanje. Riziene skupine za razvoj noslanja so otroci z mentalno zaostalostjo, cerebralno paralizo in z boleznimi živenomišienega stika ter z razklanim mehkim nebom.
Krvavitev, ki lahko nastopi med ali po operaciji je nevarna predvsem v easu, ko se zaradi anestezije refleks kašljanja še ne popravi, zato kri lahko zalije dihalne poti. Krvavitev lahko pripelje do hipovolemienega šoka, kar je lahko tudi smrtno.
Med postoperativne komplikacije sodijo komplikacije zaradi anestezije, hematom in edem uvule, ki sama izzvenita, infekcije ter lokalna boleeina na mestu tonzilektomije, ki traja 7-10 dni. Pojavijo se lahko tudi pljuene komplikacije (pljuena atelektaza ter pljuenica), ki pa so redke. Subakutni bakterijski endokarditis nastane predvsem pri pacientih z abnormalnimi srenimi zaklopkami ali s septalnim defektom. Po operaciji se lahko pojavi tudi boleeina v ušesu in akutni otitis media.
Kronieno hipertrofieno vnetje žrela (pharyngitis chronica granulosa) je prav tako možna komplikacija, za katero je znaeilna drobno zrnata sluznica na zadnji strani žrela oz. hiperplastieni limfni folikli. Nastane lahko tudi kronieno atrofieno vnetje žrela (pharyngitis chronica atrophica), ki lahko povzroei še veeje težave. Glavni simptom kronienega vnetja žrela je obeutek suhega žrela in obeasno skelenje.
Tehnieno neustrezna tonzilektomija pusti ostanke tonzil, kar je za bolnika bolj škodljivo kot pa cela bolna tonzila. Brazgotina po posegu pa je tudi lahko žarišee ponavljajoeega se ognojka.

LITERATURA:

• Kambie V, Fischinger J, Gale N, Podboj J, Šmid L, Žargi M, Župevc A: Bolezni žrela. Ljubljana: Državna založba Slovenije; 1988.
• Burton M, Leighton S, Robson A, Russell J: Hall & Colmans Diseases of the Ear, Nose and Throat. Fifteenth edition. Harcourt Brace and Company Limited; 2000.
• Kambie V: Otorinolaringologija za medicince, stomatologe in zdravnike splošne medicine. Druga dopolnjena izdaja. Ljubljana: Mladinska knjiga; 1984.
• Cowan D L, Hibbert J: Acute and chronic infection of the pharynx and tonsils. In: Kerr A G: Scott-Browns Otolaryngology. Sixth Edition. Vol. 5: Hibbert J, ed.: Laryngology and Head & Neck Surgery. Oxford: Butterworth-Heinman; 1997. pp.: 4/1-4/23.
• Kališnik M, Vraspir-Porenta O: Oris histologije z embriologijo. Tretja izdaja 1992.
• http://www.tegobe.com/casopisi/vase_zdravlje/otorinolaringologija/04_02_1999_kada_i_zasto_operirati_tonzile.html