ANATOMIJA IN HISTOLOGIJA


Nosna votlina (Cavitas nasi)

Zunanji nos je podoben tristranični piramidi. Obliko mu dajejo kosti in nosni hrustanci. Spredaj pridemo v nosno votlino skozi aperturo piriformis, navzad pa vodijo v nosni del žrela hoane. Nosna votlina je s pretinom septum nasi osseum razdeljena v levo in desno votlino. Dno sestavlja trdo nebo, strop pa nosni odrastek čelnice, sitkino sito in sprednja stena zagozdnične votline.

Histološko sestavljajo nosno votlino
• kožno področje (regio cutanea) v nosnem vestibulumu,
• dihalno področje (regio respiratoria) sestavljeno iz večplastnega visokoprizmatskega epitelija z migetalkami ter
• vohalno področje (regio olfactoria) na zgornji nosni školjki, manjšem predelu srednje školjke in na delu nosnega pretina, ki je sestavljeno iz čutnic in opornih celic.

Z lateralne stene nosu vise školjčnice, pod katerimi se z ustji odpirajo obnosne votline.


Obnosne votline (sinus paranasales)

Med obnosne votline prištevamo
• čeljustni votlini (sinus maxillaris),
• sitko (sinus ethmoidalis),
• čelno votlino (sinus frontalis), ki jo vmesni pretin deli na dva nesorazmerna prostora,
• zagozdnično votlino (sinus sphenoidalis).

Obnosne votline so z zrakom napolnjeni koščeni prostori, ki obdajajo nosno votlino. Pokriva jih respiratorna sluznica, migetalčni tok je usmerjen k ustjem, ki jih povezujejo z nosnima votlinama. Respiratorna sluznica je tanjša od tiste, ki pokriva dihalno področje nosne votline, čašic in drugih žlez je manj kot v nosni votlini.

Obnosne votline so tesno topografsko povezane z očnico, lobanjsko votlino in možganskimi opnami.



FIZIOLOGIJA NOSU


Dihalna (respiratorna) funkcija nosu

Ko gre zrak skozi nos, se skoraj povsem navlaži, filtrira in se segreje preko velikih površin školjk in septumov, ki merijo skupaj 160 cm2. Temperatura vdihanega zraka se dvigne na telesno temperaturo in se povsem navlaži, še preden doseže trahejo. Če oseba vdihuje zrak direktno v trahejo (npr. po traheotomiji), lahko ohlajanje in sušenje spodnjih dihalnih poti vodi do resnih poškodb in infekcij pljuč.
Dlake ob vhodu v nosnice so pomembne za filtracijo velikih delcev. Dosti bolj pomembno pa je odstranjevanje delcev zaradi turbulentne precipitacije (Ko zrak prečka nosne poti, zadane ob veliko ovir: školjke, septum, steno žrela. Kadar zrak zadane eno od ovir, mora spremeniti smer gibanja. Delci, ki imajo večjo težo in vztrajnostni moment kot zrak, pa ne morejo spremeniti smeri gibanja tako hitro, zato zadenejo sluznico stene in se tam nalepijo na mukozno plast.). Mehanizem nosne turbulence je tako učinkovit, da skoraj vsi delci, ki so večji od 6 mikrometrov v premeru, ne pridejo do pljuč. Delci, ki so veliko od 1 do 5 mikrometrov, pa se zaradi gravitacijske precipitacije ustavijo v malih bronhiolih.
Respiratorni epitelij v nosni votlini vsebuje celice z migetalkami in čašice. Migetalke utripajo 10 do 20-krat na minuto v smeri proti žrelu, zato tja potuje tudi mukus s tujki, ki ga človek izkašlja ali pogoltne. V lamini propriji so mešane nosne žleze, ki izdelujejo sluz, ki je sestavljena iz vode (95), beljakovin, lipidov in soli; njen pH je od 6,5 do 7,2. Na nosnih školjkah vsebuje sluznica številne široke vene in arteriovenske anastomoze, ki omogočajo gretje zraka.
V nosu se začenjajo poti različnih refleksov. Začetni stimulus refleksa kihanja je draženje zaradi tujkov v nosnih poteh. Aferentni impulz potuje po petem možganskem živcu v medulo, kjer se refleks ustvari. Uvula se spusti, velika količina zraka hitro prečka nos, da pomaga očistiti nosne poti tujkov. V nosu se uravnavajo tudi refleksi, ki odmerjajo količino vdihanega zraka. Nazotorkalni in nazopulmunalni refleksi poglabljajo inspirij.


Resonančna funkcija nosu

Govor delimo na fonacijo (glasilki), artikulacijo (ustnici, jezik, mehko nebo) in resonanco. Pri slednji sodelujejo usta, nos, obnosne votline, žrelo in tudi prsni koš.


Vohalna funkcija nosu

Na vohalnem področju na zgornji nosni školjki se nahaja čutilo voha - receptorne celice, ki so bipolarni nevroni, katerih aksoni prečkajo lobanjsko bazo. Molekule, ki jih vohamo - odoranti, morajo priti v stik s sluzjo na površini olfaktornega področja, nato se povežejo z receptorskimi proteini, ki so vezani na G proteine, ki aktivirajo adenilatno ciklazo, zato se znotraj bipolarnega nevrona dvigne koncentracija cAMP, ki odpre Na+ kanalčke. Odoranti so lahko prisotni v zelo nizkih koncentracijah (2x10-13g/l), da sprožijo impulz, vendar morajo biti hlapljivi (da pridejo v stik z nosno sluznico), vsaj delno topni v vodi (da lahko pridejo do receptorjev na bipolarni celici) ter delno topni v lipidih (zaradi lipidne sestave cilij). Dražljaj se prenese v glomerule v olfaktornem bulbusu, kjer se začenjajo mitralne celice. Njihovi aksoni potekajo po olfaktornem traktu (1. možganski živec) v medialno olfaktorno areo in v lateralno olfaktorno areo velikih možganov.


Obnosne votline

Obnosne votline so pokrite s tanjšo sluznico z manj čašicami, migetalke pa utripajo proti ustjem votlin. Funkcija obnosnih votlin ni natančno znana.


PATOLOŠKI POJAVI V NOSNI SLUZNICI

Vnetje

Vnetje je aktiven odgovor telesa na biološko, mehanično ali kemično poškodbo tkiva. Vse pojave vodijo kemični mediatorji, na primer: histamin, bradikinin, serotonin, prostaglandini, proteini komplementa. Za vnetje je značilna vazodilatacija lokalnih žil ter povečan pretok krvi; zvišana prepustnost kapilar ter povečan prehod tekočin v intersticij; migracija granulocitov in monocitov v tkivo; zatekanje tkiva. Prve celice, ki odgovorijo na vnetje, so tkivni makrofagi, ki se povečajo in postanejo mobilni. Nato pridejo na mesto vnetja nevtrofilci iz krvi, ki uničujejo tujke in odstranjujejo odmrlo tkivo. Skupaj z nevtrofilci pa pridejo tudi monociti, ki se transformirajo v tkivne makrofage, ki imajo večjo kapaciteto odstranjevanja odmrlega tkiva.
Za vnetno področje so značilni edem (oteklina), vnetni eksudat, bolečina, pasivna hiperemija (rdečica, toplota) in zmanjšana funkcija.




Alergija

Alergijski odgovor temelji na prisotnosti velike količine IgE protiteles, ki so vezane na mastocite in bazofilce (do 500.000 IgE na eni celici). Ko alergen vstopi v telo, se veže na IgE, zato pride do sekrecije granul, ki vsebujejo histamin, levkotriene, kemotaktične substance za eozinofilce in nevtrofilce, proteaze, heparin. Te substance lokalno dilatirajo žile, privabljajo nevtrofilce in eozinofilce, poškodujejo bližnja tkiva s proteazo, povečajo permeabilnost kapilar, povečajo prehod tekočine v tkivo, ter povzročijo kontrakcijo gladkih mišic. Najbolj poznani alergijski odzivi so anafilaksa (alergen vstopi direktno v kri), urtikarija – koprivnica (anafilaktoidna reakcija kože celega telesa), astma (alergen se ustavi v bronhih ter sproži bronhokonstrikcijo) in seneni nahod (alergen se ustavi na nosni sluznici, zaradi sproščanja histamina se pojavi lokalna vaskularna dilatacija z dvigom kapilarnega tlaka in permeabilnosti, zato pride do otekanja sluznice in povečanega izločanja sluzi iz nosnih žlez).



MOTNJE VOHA


Motnja voha je lahko samostojna bolezen ali le bolezensko znamenje katere druge bolezni.
Za razpoznavanje motenj voha uporabljamo subjektivne preiskovalne metode, ki so kakovostne in količinske. Izid je povsem odvisen od odgovorov bolnika. Tudi zapletene objektivne metode niso povsem zanesljive.
Najpogostejši motnji sta hipozmija (zmanjšana sposobnost voha) in anozmija (popolna izguba voha). Obe se lahko pojavljata v dveh oblikah: respiratorni ali esencialni, slednjo delimo še na obodno in osrednjo, odvisno kateri del olfaktornega aparata je prizadet. Pri respiratorni obliki je ovirano dihanje skozi nos in tako zmanjšana ali onemogočena možnost dotika delcev dišeče snovi s čutnicami v olfaktornem področju nosne sluznice. Za esencialno obliko pa so značilne bolezensko spremenjene čutnice ali katera druga sestavina vohalnega aparata, njihovo delovanje pa je zato moteno ali celo uničeno.


Hipozmija (hyposmia) spremlja mnoge nosne bolezni. Respiratorna oblika je posledica vnetij, polipov, hudih nepravilnosti v nosni votlini ali tumorjev, esencialna pa posledica ozene, nalezljivih bolezni, poškodb nosu in lobanjskega dna.

Anozmijo (anosmia) vedno spremlja motnja okusa. Vzroki so isti kot pri hipozmiji, toda bolj izraženi.

Prognoza respiratorne hipozmije in anozmije je dobra. V nosni votlini moramo odstraniti nepravilnosti, ki ovirajo dihanje, in zdraviti sluznico. Nasprotno pa je zdravljenje esencialne hipozmije ali anozmije praktično brez uspeha.

Hiperozmija (hyperosmia) pomeni preveliko občutljivost na neznatne količine vonjav, ki so v okolju pogoste. Motnja ima zelo majhen kliničen pomen, opažamo pa jo pri nosečnicah in bolnikih s konverzivno nevrozo.

Pri parozmiji (parosmia) bolnik toži, da namesto določenega čuti drug vonj (po zažganih predmetih, petroleju, žveplu, gnilem mesu). Gre za zelo redek pojav. Njena najpogostejša oblika je subjektiva kakozmija ( kakosmia subjectiva), ko bolnik vedno čuti smrdljiv in neprijeten vonj. Pojavlja se pri duševnih bolnikih z vohalnimi halucinacijami in pri bolnikih z možganskimi ekspanzivnimi procesi.
Pogostejša od subjektivne je objektivna kakozmija (kakosmia objectiva), ko bolnik voha razpadle bolezenske produkte v nosu, obnosnih votlinah, žrelu, požiralniku ali želodcu. Prognoza le-te je dobra.






AKUTNA VNETJA NOSNE SLUZNICE


Predstavljajo eno iz med najpogostejših vnetji, ki jih etiološko lahko razdelimo v:
 infekcijska
 neinfekcijska
 alergična
 vazomotorna


Akutno kataralno vnetje nosne sluznice ali nahod
(rhinitis acuta catarrhalis → rhinitis acuta purulenta)


To izredno pogosto obolenje povzročajo virusi; natančneje rinovirusi, ki se prenašajo kapljično ali z neposrednim stikom. Le tem delo olajšuje predhodno oslabela nosna sluznica, ki sovpada s splošno oslabljenim celotnim organizmom, torej ob nepravilni prehrani, utrujenosti, neprimernih vremenskih razmerah, akutnih infekcijskih boleznih, nepravilnem delovanju endokrinih žlez, …

V klinični sliki najdemo:
• neugodno počutje (glavobol, zmanjšan apetit, zmanjšana motivacija)
• lahko povišano telesno temperaturo
• kihanje
• praskanje v žrelu
• oteženo dihanje čez nos → »poln nos«

temu se kasneje pridružita še:
• seromukozni izcedek
• pordečitev očesnih veznic

Če pride do okužbe bakterijske flore postane izcedek gnojen in takrat govorimo o rhinitis acuta purulenta, ki se kaže s:
• popolnim zaprtjem nosnih votlin
• nosljanjem
• motnjami voha

Rinoskopska slika je odvisna od trenutnega stanja v katerem se nahaja bolezenski proces. Vsekakor pa najdemo hiperemijo sluznice ter edem, ki vodita v zožitev svetline nosnih votlin; če je temu pridružen še gnoj pa so te lahko popolnoma zaprte. Koža ob nosu je običajno vneta. Najdemo pa tudi izsušeno žrelno sluznico, kot posledico dihanja skozi usta.

Zdravljenje zajema počitek, tople napitke ter vitamin C. Uporabljajo se lahko tudi kapljice za anemizacijo nosne sluznice, ponavadi gre za 0,5-2 efedrin, vendar mora biti njihova raba zmerna ker lahko močno izsušijo nosno sluznico. Lajšanje simptomov pomembno, saj se lahko vnetje razširi na žrelo, uho, obnosne votline (sinuse), bronhije ali celo pljuča.

Preventivno pa lahko pacienti poskrbijo za večjo odpornost organizma ter se ob epidemijah izogibajo nepotrebnim stikom z obolelimi.



Vazomotorični rinitis (rhinitis vasomotoria)


Je neinfekcijsko vnetje nosne sluznice z nejasno etiologijo. Med vzroke prištevajo hormonske in psihosomatske motnje, termične dražljaje, živčno reflektorne reakcije na okus ali vonj ter izčrpanost po hudih boleznih.



Klinična slika je sestavljena iz tipičnega triasa znakov, ki ti se pojavljajo hkrati a so različno močno izraženi:
• voden nosni izcedek
• kihanje s srbenjem
• zamašen nos

Rinoskopska slika pokaže značilno oteklo sluznico nosu, bledo ali modrikasto bele barve, ter sluzav izcedek v nosnicah.

Zdravljenje temelji na odstranjevanju vzročnega dejavnika. Pri podporni terapiji pa lahko dodajamo hormone, pomirjevala, zvišujemo odpornost organizma ter bolniku priporočamo uporabo kapljic z anemizirajočim učinkom.



Alergični rinitis (rhinitis allergica)


Pod tem izrazom se skrivajo alergijske reakcije nosne sluznice na različne alergene (cvetni prah, kozmetična sredstva, obleka, zdravila, …). Najznačilnejši predstavnik pa je t.i. seneni nahod, ki se pojavlja ob cvetenju trav in travniškega cvetja in za katerim oboleva tudi do 10 prebivalstva.

Klinična slika se ne razlikuje od vazomotoričnega rinitisa, le da težave v nosu spremlja tudi vnetje očesnih veznic s srbežem in solzenjem.

Zdravljenje je vzročno s specifično ali nespecifično hiposenzibilizacijo. Simptomatsko poskušamo zvečati odpornost organizma ter anemizirati sluznico nosu. Ob nepravilnem zdravljenju nemalokrat te pretežno sezonske težave preidejo v celoletne. Bronhialni sistem postane hiperaktiven in to lahko vodi v razvoj bronhialne astme.

Preventivno poskušamo preprečevati bolnikov stik z alergenom, kar pa je dostikrat težko izvedljivo.



Polip nosu (polypus nasi)


Neboleča okrogla ali jajčasta vezivna tvorba opeta s sluznico nastane iz hiperplastično edematoznega dela submukoze kot posledica dolgotrajajočega ali ponavljajočega vnetja nosne sluznice. Med možne vzroke prištevamo hormonske in psihosomatske motnje, alergije ter nepravilnosti v sami zgradbi nosne votline.

Praviloma polip v nosni votlini ni osamljena tvorba ampak pogosto najdemo gnezda; govorimo o nosni polipozi (polyposis nasi). Pogosteje nastaja na mestih kjer nosna sluznica dela gubo, kjer je nizek krvni tlak ter veliko rahlega veziva. Zaradi teže eksudata se sluznica boči in poveša dokler se ne izoblikuje pecelj polipa. Rast polipa še dodatno pospešuje zadrgnjenje žil v peclju.

Histologija polipa kaže rahlovezivno stromo prepojeno z intracelularnim eksudatom (vsebuje limfocite, plazmatke tudi eozinofilce). Stromo odeva sluznica sestavljena iz respiratornega epitelija, ki lahko tudi metaplazira v večplastni ploščati epitelij.

V klinični sliki najdemo:
• oteženo dihanje ali neprehoden nos
• oslabljen voh

Ob dolgotrajni polipozi in izjemni velikosti polipov lahko pride do zmaličenja nosnega hrbta zaradi odmikanja koščene stene.

Rinoskopska slika lahko pokaže hoanalni polip, ki visi skozi hoane v epifarinks.

Diferencialna diagnoza: fibrom ali maligni tumorji
→ odvzetje vzorca tkiva za histološko preiskavo

Zdravljenje je kirurško v lokalni anesteziologiji in medikamentozno. Poleg odstranitve polipa je včasih potrebno opraviti tudi etmoidektomijo ali očistiti čeljustno votlino, da preprečimo ponovitve. Predpišemo tudi kapljice z dekongestivnim delovanjem, pazimo na nastanek infekcij ter ob sumi na alergijsko etiologijo odredimo tudi antialergijsko zdravljenje




KRONIČNA VNETJA NOSNE SLUZNICE


Kronično kataralno vnetje (rhinitis chronica catarrhalis) je dolgotrajno, nespecifično vnetje, ki lahko sledi akutnemu vnetju. Zanj je značilno oteženo nosno dihanje in slabši voh.
Vzrok:
• splošni dejavniki: hipovitaminoze, insuficienca hepatorenalnega sistema, slabe podnebne razmere, neprimerna temperatura, onesnažen zrak, bolezni srca in ožilja, ...
• področni dejavniki: ponavljajoča akutna vnetja, prirojene ali pridobljene nepravilnosti, ...

Anamneza: Bolnik težko diha skozi nos, pogosto ima serozni izloček, žrelo ga peče, praska in ima občutek tujka. Pogosti so tudi glavoboli.

Patologija: Sluznica je nabrekla, rožnato bleda, obložena z lepljivo, včasih gnojno ali izsušeno sluzjo.

Zdravljenje: Odstranimo vzročne dejavnike, pomagajo pa tudi kortikosteroidni spreji in oralni antihistaminiki.


Hipertrofično kronično vnetje nosne sluznice (rhinitis chronica hypertrophica) je posledica nezdravljenega ali neozdravljenega kroničnega kataralnega vnetja. Zanj so značilne hipertrofične spremembe zaradi razraščanja submukoznega veziva.

Anamneza: Bolnik ima podobne težave kot pri hipertrofičnem kroničnem vnetju. Ponavadi rinitis spremljajo še kronično vnetje žrela, grla, sapnika in sapnic.

Patologija: Nosna sluznica je močno zadebeljena, bledo violičasta, predvsem na spodnjih školjkah. Spremembe so malinaste oblike in včasih tako razširjene, da zapro spodnji ali srednji nosni hodnik in hoane. Sluznica je lahko obložena z lepljivim sluzastim izcedkom.

Zdravljenje: Odstranimo dejavnike, ki povzročajo vnetje, bolnik pa dobi še kapljice z anemizirajočim delovanjem in dodatki kortikosteroidov. Velike ireverzibilne hipertrofične strukture je treba kirurško odstraniti.


Kronično atrofično vnetje nosne sluznice (rhinitis chronica atrophica) je redka oblika z enakimi dejavniki nastanka kot drugi kronični rinitisi.

Anamneza: Bolnik ima zelo moteče pekoče bolečine, praskanje in občutek tujka v žrelu. Oteženost dihanja je dosti manj izražena.

Patologija: Pride do atrofije nosne sluznice in žrela, ki je navadno suha, lahko tudi obložena z gostim, lepljivim izločkom.

Zdravljenje: Tudi pri tem vnetju je potrebno odstraniti vzrok za razvoj bolezni. Potrebno pa je redno vlaženje sluznice z vitaminskimi mazili.


2 posebni obliki kroničnega atrofičnega vnetja:
Rhinitis chronica sicca anterior je kronično atrofično vnetje sprednjega dela nosnega pretina v področju Kiesselbachovega mesta.

Vzrok: Ni znan, pogostejši je pri ljudeh, ki delajo v suhih prostorih in kjer je zrak zelo onesnažen s kemičnimi snovmi ali prahom.

Patologija: Dihalni epitelji pretina metaplazira v večplastni ploščati. Poškodovane so tudi žleze, zato je sluznica suha in pokrita s krastami. Te si bolnik pogosto sam izpraska in s tem povzroči krvavitev. Sama sluznica se počasi tanjša, nastanejo razjede in perforacija septuma, ki lahko zajame tudi ves kvadrangularni hrustanec.

Zdravljenje:
Bolniku prepovemo odstranjevanje krast, zdravimo z vitaminskimi mazili.


Ozena (ozaena nasi, rhinitis chronica atrophica foetida) je redka bolezen, pogostejša pri ženskah, kjer pride do močne atrofije nosne sluznice in nosnih votlin. Nosne votline prekrivajo smrdeče kraste s sluznognojnim izcedkom.

Vzrok: Je več teorij: poškodba naj bi bila posledica okužbe, ali pa ravno obratno, bolehna sluznica pogojuje okužbo. Okvaro naj bi povzročila hipovitaminoza A in B, endokrinopatije,...

Anamneza: Bolnik toži, da težko diha, da ima glavobol in pekoč občutek v žrelu. Njegova okolica se pritožuje zaradi smradu, ki ga sam ne občuti zaradi uničenega vohalnega epitelija.

Patologija: V nosnem izcedku najdemo mnogo mikrobov. Respiratorni epitelij zamenja večskladni, ki lahko oroženeva. Kasneje pride tudi do fibroze sluznice in degeneracije žlez. V žilicah najdemo periarteritis in endarteritis, ki prizadene prehrano sluznice in povzroči njeno propadanje. Posledica teh sprememb je tanka, sklerozirana sluznica, pokrita s ploščatim epitelijem, ki je obložen s krastami in gnojem.

Zdravljenje: Je simptomatsko, vključuje redno izpiranje nosne votline in vlaženje sluznice. Poskrbeti pa je treba tudi za ustrezno higieno, zvečanje splošne odpornosti in dodatne odmerke predvsem vitamina A.




AKUTNO VNETJE OBNOSNIH VOTLIN


Sinusitis je pogosto obolenje, v ZDA letno 16 celotne populacije zboli za eno od oblik tega obolenja, z njim so povezani tudi veliki materialni stroški. V ZDA je rinosinusitis peta najpogostejša diagnoza, pri kateri zdravnik predpiše antibiotik, stroški zdravljenja pa letno znašajo okrog 2 milijardi $. Na Danskem je 16 vseh antibiotikov pri odraslih osebah predpisanih pri diagnozi akutni maksilarni sinusitis.




Patofiziologija

Moten mukociliarni pretok, zapora ostij in nosnih hodnikov ter povečana produkcija sluzničnega sekreta, posledično pa slaba prezračenost obnosnih votlin so najbolj pomembni vzroki, ki pospešijo nastanek bakterijskega vnetja obnosnih votlin.


Najbolj pogosti dejavniki, ki pripomorejo k nastanku AS, so:

• virusne okužbe zgornjih dihal – rinogeni sinusitis (pri odraslih tako pri 0.5 prehladnih obolenj zgornjih dihal kot zaplet pride do akutnega bakterijskega sinusitisa, pri otrocih je odstotek teh zapletov še bistveno večji - od 5 do 10).
• anatomske različice (povečani mandlji in/ali žrelnica, deviacija nosnega pretina, hipertrofije školjk, nosni polipi) in vsi procesi, ki ožijo ali popolnoma zapirajo ustje posameznih obnosnih votlin,
• zobna in obzobna vnetja (vršički drugega ličnike ter prvega in drugega kočnika segajo včasih v čeljustno votlino), poškodbe, posegi v ustni votlini,
• barotravma,
• alergični rinitis,
• vdihavanje dražečih snovi,
• mehanska ventilacija,
• nazotrahealni tubusi in nazogastrične sonde,
• hormonske spremembe (nosečnost, adolescenca, senilna rinoreja),
• kakovost (suhost) nosne sluznice,
• nepravilno usekovanje
• imunsko oslabljene osebe
• gastroesophagealna refluksna bolezen


Povzročitelji:

Različne študije kažejo, da sta najpogostejša povzročitelja AS pri odraslih Streptococcus pneumoniae in Haemophilus influenzae (okrog 70 vseh primerov), pri otrocih je pogost povzročitelj tudi Moraxella catarrhalis (25 vseh AS). Pogosti povzročitelji so še ostale vrste streptokoka, Staphilococcus aureus, bakterije vrste Neisseria, izjemoma Escherichia coli in anaerobi (pri dentogenem izvoru). Glivice so normalna flora zgornjih dihal, pri imunsko oslabljenih bolnikih in diabetikih pa lahko povzroče sinusitis.


Razvrstitev sinusitisov

Glede na klinično sliko
• sinusitis acuta catarrhalis (sluzav izloček z redkimi vnetnimi elementi, levkociti in limfociti)
• sinusitis acuta purulenta (močna granulocitna infiltracija)
Po lokalizaciji
• akutno vnetje čeljustne votline (sinusitis maxillaris acuta)
• akutno vnetje sitkinih celic (cellulitis ethmoidalis acuta; sinusitis ethmoidalis acuta)
• akutno vnetje zagozdnične votline (sinusitis sphenoidalis acuta)
• akutno vnetje čelne votline (sinusitis frontalis acuta)
• hkratno vnetje večih votlin (polisinusitis)
• vnetje vseh votlin na obeh straneh (pansinusitis)
Po časovnem poteku
• AKUTNI SINUSITIS: običajno sledi virusni okužbi zgornjih dihal, začne se nenadoma in traja do štiri tedne, popolna ozdravitev po učinkovitem zdravljenju z zdravili;
• SUBAKUTNI SINUSITIS predstavlja nadaljevanje akutnega, ki se ni pozdravil, obravnavamo ga med četrtim in dvanajstim tednom po pričetku obolenja;
• REKURENTNI SINUSITIS. Simptomi so enaki kot pri akutnem sinusitisu, vsaka ponovitev traja 7 –10 dni, največ štiri tedne, bolnik ima lahko štiri ali več ponovitev v toku leta, med katerimi pa je brez simptomov in brez terapije;
• KRONIČNI SINUSITIS: znaki bolezni trajajo 12 tednov in več (4).



Simptomi in znaki pri akutnem bakterijskem sinusitisu
Med simptomi in znaki, ki povečujejo verjetnost, da gre za akutni sinusitis, so:
• bifazni potek bolezni – najprej virusna okužba zgornjih dihal, po izboljšanju pa zbolijo s kongestijo nosne sluznice, gnojnim izcedkom iz nosu;
• bolečina v predelu nad ali pod orbito, ko se bolnik skloni navzdol,
• gnojni izcedek iz nosnic,
• slab odziv na zdravljenje z dekongestivi in antihistaminiki,
• maksilarni zobobol

Pri otrocih so simptomi manj specifični, pogosto bolezen poteka le s perzistentno zamašenim nosom in kašljem, ki trajata več kot deset dni, vročino in gnojnim izcedkom iz nosnic, bolečina in glavobol se pojavljata le redko. Otrok je lahko ob akutnem bakterijskem sinusitisu splošno hudo prizadet, izrazite so tudi spremembe v žrelu in grlu, pogosto AS spremlja tudi pljučnica, zato pravi vzrok včasih težko prepoznamo.



Diferencialno diagnostično moramo upoštevati še prolongirane okužbe zgornjih dihal, zobne bolezni, tujek v nosnici, migreno, temporalni arteritis, tenzijski glavobol in obolenja v predelu temporomandibularnega sklepa, vnetje v očnici.



Diagnostika

Dobra anamneza in klinični status sta še vedno prvi in najpomembnejši metodi v diagnostiki AS, družinski zdravnik lahko na podlagi tega uspešno odkrije in zdravi večino nezapletenih oblik. Pri kliničnem pregledu ne smemo zanemariti spredajšnje rinoskopije .

Laboratorijske preiskave (SR, levkociti, CRP) diagnoze ne potrjujejo vedno, v literaturi je pomen laboratorijskih izvidov zelo različno vrednoten. Občasno se uporabljajo v diagnostiki tudi brisi nosne sluznice, iz katerih izolirajo povzročitelja in napravijo antibiogram.

Rentgenska presvetlitev maksilarnih in frontalnega sinusa v okcipitomentalni projekciji lahko pokaže zasenčenje prizadete obnosne votline. Preiskava je slabo ponovljiva med različnimi preiskovanci. Poleg vnetja data podobno sliko tudi hipoplazija obnosne votline in polipi v obnosni votlini. Preiskava je koristna zlasti pri AS z atipičnim potekom in ob rekurentnem vnetju obnosnih votlin.

CT obnosnih votlin ne sodi med rutinske preiskave, koristna pa je pred planiranjem kirurških posegov, saj odkriva anatomske odnose ključnih struktur (orbita, vidni živec, karotidna arterija) in dobro prikaže anatomske nepravilnosti, ki predstavljajo predispozicijo za vnetje obnosnih votlin, podobne indikacije veljajo za MRI.

Punkcija obnosnih votlin se v praksi le redko uporablja, saj je invazivna in draga metoda, ki zahteva tudi ustrezno usposobljenost osebja, prostore in opremo.

V literaturi veliko omenjajo tudi endoskopsko preiskavo nazofarinksa, ki jo priporočajo zlasti ob sumu na anatomske nepravilnosti.

V diagnostiki vnetij obnosnih votlin si lahko pomagamo tudi s klasifikacijo, ki simptome deli na glavne »major« in spremljajoče »minor«. Za vse oblike sinusitisa velja, da morata biti v anamnezi in kliničnem pregledu prisotna dva ali več »major« znaka ali en »major« in dva ali več »minor« znaka ter gnojni sekret v nosnicah ob pregledu nosu.





Glavni »major« simptomi
• kongestija nosne sluznice,
• zapora nosu,
• obrazna bolečina z občutki pritiska in polnosti,
• gnojav izcedek iz nosnic oz. v nazofarinksu,
• motnje voha (hiposmija, anosmija),
• zvišana telesna temperatura


Spremljajoči »minor« simptomi
• glavobol (običajno hujši zjutraj),
• halitoza (zadah iz ustne votline),
• utrujenost, anoreksija
• zobobol, simptomi s strani ušesa
• vneto žrelo, edem vek, hemoza, oteklina nosnega korena
• fotofobija in ojačano solzenje
• kašelj



Zdravljenje

Večina bolnikov s simptomi AS pričakuje antibiotično zdravljenje. Pri izbiri antibiotika moramo upoštevati klinično sliko, splošno zdravstveno stanje bolnika in načela racionalnega zdravljenja.

Po zbranih podatkih v literaturi je antibiotik prve izbire amoksicilin 500 mg/8 ur.

Akutno vnetje obnosnih votlin / Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenza, Moraxella catarrhalis I amoksicilin 500–1000 mg /8 h PO 10–14

- neuspeh I A amoksi/klav 875/125 mg /12 h ali 500/125 mg /8 h PO 10–14
cefuroksim aksetil 250–500 mg /12 h PO 10–14
- preobčutljivost na I A azitromicin 500 mg /24 h PO 3
azitromicin 1. dan 500 mg, nato 250 mg /24 h PO 4 dni 5
klaritromicin 500 mg /12 h PO 10–14
doksiciklin 100 mg /12 h PO 10–14
- preobčutljivost na I in neuspeh oziroma pričakovani neuspeh makrolidov A moksifloksacin 400 mg /24 h PO

5–10 Uporabo fluorokinolonov zaradi možne odpornosti povzročiteljev odsvetujejo pri bolnikih, ki so bili s fluorokinoloni zdravljeni nedavno.


Zanimivi so podatki, ki jih je na podlagi objavljenih člankov in poročil o diagnozi in zdravljenju nezapletenega ABRS zbral New England Medical Center Evidence – based Practice Center leta 1999: približno dve tretjini bolnikov, ki so v študijah prejemali placebo, je ozdravelo tudi brez antibiotika, trajanje bolezni pa je bilo daljše, v skupini zdravljenih z antibiotiki je ozdravelo večje število bolnikov.

Od pomožnih zdravil lahko predpišemo:
• Kapljice fiziološke raztopine – za krajši čas zmanjšajo kongestijo nosne sluznice,
• Lokalni dekongestivi – priporočajo krajšo uporabo 3 – 4 dni zaradi možnega nastanka medikamentoznega rinitisa (rebound rhinitis),
• Oralni dekongestivi – npr. psevdoefedrin – krajši čas olajšajo simptome, učinkovitost pri AS v kliničnih študijah ni potrjena, poznati moramo tudi stranske učinke kot so razdražljivost, nespečnost, pospešen srčni utrip, zvišan krvni tlak,
• Lokalni kortikosteroidi niso priporočljivi za rutinsko uporabo, uporabljamo pa jih lahko pri tistih AS, kjer je predispozicijski dejavnik za nastanek obolenja alergični rinitis,
• Antihistaminiki navadno niso učinkoviti, saj histamin nima vloge v patogenezi ABS,
• Paracetamol ali nesteroidni antirevmatik v prvih dneh, če je prisotna visoka telesna temperatura in/ali bolečina.

Bolnike z rekurentnim ali kroničnim sinusitisom je pogosto potrebno predstaviti specialistu otorinolaringologu, ki s pregledom potrdi ali ovrže morebitne anatomske nepravilnosti, ki vplivajo na nastanek sinusitisa, včasih je potreben tudi kirurški poseg.


Zapleti

Zapleti pri akutnih vnetjih so v dobi antibiotikov redki, vendar moramo zaradi anatomskih topografskih značilnosti obnosnih votlin pomisliti tudi nanje, zlasti pri majhnih otrocih in imunsko oslabljenih bolnikih.

Delimo jih v področne, orbitalne in endokranialne, v širjenju vnetij pomembno vlogo odigrajo zlasti perforantne vene.

Področni zapleti so osteitis, periostitis in osteomielitis sosednjih kosti, lahko tudi s sočasnim vnetjem mehkih tkiv s fistulami.

Zelo resen zaplet je širjenje vnetja v orbito, v klinični sliki so prisotne hude bolečine, oteklina vek, manjša gibljivost zrkla, izbuljeno zrklo, lahko pa tudi motnje vida in slepota kot najhujša posledica. Po podatkih v literaturi je predhodni sinusitis vzrok kar za 75 vseh vnetij orbite.

Med endokranialnimi zapleti sta najbolj pogosta subduralni absces in gnojni meningitis, redkejša pa možganski absces in tromboza kavernoznega sinusa.

Vsi našteti zapleti so k sreči redki, zahtevajo pa takojšnjo prepoznavo, napotitev v bolnišnico in ustrezno kirurško oskrbo.



KRONIČNA VNETJA SLUZNICE OBNOSNIH VOTLIN


Navadno se razvijejo iz dolgo trajajočega ali ponavljajočega se akutnega sinusitisa.Dejavniki, ki dodatno pripomorejo k razvoju kroničnega vnetja so še:
• manjvrednost sluznice dihal
• nepravilno zdravljenje akutnega vnetja sinusov
• slaba imunska sposobnost organizma
• izredna virulenca mikrobov
• neugodne mikro in makroklimatske razmere
• prirojene in pridobljene obstruktivne nepravilnosti v nosnih votlinah
• alergija


Delitev

Kataralna oblika (sinusitis chronica catarrhalis):epitelij je ohranjen, zadebeljen, vsebuje veliko čašic.Sluznica je otekla, prisotne so spremembe na žilju.V primeru močnega edema in polipov na sluznici govorimo o sinusitis catarrhalis chronica hypertrophica.
Gnojna oblika (sinusitis chronica purulenta):epitelij je večinoma uničen, sluznica je fibrozno spremenjena, v prosti svetlini pa je gnoj.



Bolezenska znamenja

So pri kroničnem vnetju manj izraženi.Začetno znamenje je praviloma mukopurulentni izcedek iz nosu, ki se lahko s primesjo krvi izliva v žrelo..Bolnik je utrujen, nezmožen za delo, lahko depresiven , ima motnje okusa in vonja, zadah iz ust.Zaradi požiranja gnoja med spanjem ima bolnik prebavne težave in slab tek.Pogosto je prisoten še kronični rinitis, laringitis,traheobronhitis, včasih tudi bonhiektazije.Večkrat se bolezen odkrije naključno.



Diagnoza

Potrebna je natančna anamneza in lokalni status, laboratorijske preiskave;rtg slikanje lahko potrdi diagnozo, ne more pa je izključiti, slikanje s CT.Včasih je potrebno izpiranje, redko pa pregled s sinuskopom (tanka kovinska cevka opremljena z optiko in lučjo za pregled in biopsijo paranazalnih sinusov).
Diferencialna diagnoza:malignomi obnosnih votlin (biopsija in izpirek poslana na citološko preiskavo), gnojni trofični in hipertrofični rinitis, kronični tujek v nosu, cistično spremenjena sluznica.



Zdravljenje

V splošni ambulanti:kapljice z dekongestivnim delovanjem, analgetiki, antibiotiki (empirično).Bolnika je potrebno spremljati zaradi možnih zapletov, napotimo ga k specialistu.
Operativno:temeljno je odprtje komunikacije, odstraniti je treba uničeno sluznico in omogočiti drenažo.
Pomisliti je treba tudi na druge vzroke in jih odstraniti, npr.vnet zob.



Zapleti

• Lokalni zapleti:ostitis, periostitis in osteomielitis sosednjih kosti;lahko tudi vnetje mehkega tkiva in kože ter razvoj fistul.
• Orbitalni zapleti:edem vek, manjša gibljivost, eksoftalmus, hude bolečine, hude bolečine, težave z vidom, celo slepota.
• Endokranialni zapleti:eksra- in subduralni absces, serozni ter purulentni meningitis, redkeje možganski absces in tromboza kavernoznega sinusa.
Pri vseh komplikacijah je potreben kirurški poseg ter ustrezna antibiotična terapija.


Posebnosti vnetij obnosnih votlin pri otroku

Bolezenski znaki in razvoj otroškega sinusitisa se precej razlikujejo od bolezni pri odraslem, ker so sinusi šele v razvoju in imunski sistem še slabše deluje.
Prevladujejo splošni bolezenski simtomi in znaki:febrilnost, izguba teka in prebavne težave.Vnetne spremembe se pojavijo tudi v sluznici žrela, grla, sapnika in v sapnicah, pogosta je pljučnica.Značilen je kašelj s krčevitim dihanjem in mukopurulentni izcedek.
Laboratorijski parametri:povišana sedimentacija, levkociti in krvna slika so močno spremenjeni.
Nenavadno izrazito in razmeroma pogosto je akutno vnetje etmoida (sinusitis ethmoidalis acuta).Znaki so hemoza, oteklina vek, lica in nosnega korena.V nosu najdemo močno otečeno sluznico in obilo izcedka.Bolezen zdravimo z visokimi odmerki antibiotikov in s kapljicami proti edemu.Pri akutnem gnojnem ali kroničnem vnetju sitke moramo otroka v mnogih primerih operirati, da se izognemo zapletom.