1. Odstop mrežnice

Uvod

Mrežnica je senzorinevralno tkivo, ki leži na zadnji steni očesa. Kot film v kameri je mrežnica zadolžena za nastanek slike, ki jo vidimo. Center mrežnice je macula in je edini del sposoben natančnega vida, branje, spoznavanje obrazov, .. Stranski ali periferni deli mrežnice sodelujejo pri perifernem vidu. Del mrežnice, ki je zunaj makule in ne sodeluje pri ostrem vidu, predstavlja kar 95 mrežnice.
Kadar mrežnica odstopi, se odlušči od zadnje stene in se pri tem prekrine njena dobava krvi in hranil. Mrežnica zato degenerira in izgubi svojo funkcijo, če ostane v taki legi. V primeru, da odstopi del mrežnice v makuli, bo posledica tega izpad v centralnem vidu.


Definicija
Odstop mrežnice se nanaša na ločitev senzorinevralne mrežnice od spodaj ležečega pigmentnega epitelija, na katerega je tudi v normalnih pogojih šibko pritrjena.

Delitev

• Primarni odstop mrežnice imenujemo odstop, ki nastane zaradi primarne bolezni očesa, npr. ciste na steklovini, ki povzroči trakcijski odstop mrežnice
• Sekundarni odstop mrežnice nastane npr. zaradi subretinalne eksudacije, krvavitev, tumorjev ali parazitov


Delitev glede na vrzok

• Travmatski odstop mrežnice (rhegmatogeni, rhegma – iz gr. razpoka), nastane zaradi raztrganine, npr. pretrganje v
retini, kateremu sledi vdor tekočine iz steklovine in omogoči odstop mrežnice. Ta način odstopa je najpogostejši.
• Trakcijski odstop mrežnice nastane zaradi vleka mrežnice, npr.
zaradi fibrovaskularnih izrastlin na steklovini, ki izvajajo vlek mrežnice (diabetična retinopatija, ki je najbolj pogost primer in pa proliferativna vitroretinopatija - PVR)
• Eksudativni odstop mrežnice nastane zaradi tekočine; krvi, lipidov ali serozne tekočine, ki se nabira med senzorinevralno plastjo mrežnice in slojem pigmentnega epitelija, npr. pri vnetjih, tumorjih in Coat’s desease. Torej odstopi zaradi nabiranja tekočine brez poškodbe mrežnice.
• Tumorski odstop mrežnice nastane kadar ga sproži tumor s svojo prisotnostjo


Epidemiologija: odstop mrežnice ni tako pogost pojav je pa klinično zelo pomemben saj lahko vodi do popolne izgube vida v kolikor ni takoj zdravljen
1. Odstop mrežnice zaradi
raztrganin


Je najbolj pogosta oblika, približno 7 odraslih ljudi ima raztrganine na mrežnici. Incidenca tega pojava narašča s starostjo in ima vrh med 50. in 70. letom. To prikazuje pomen posteriornega odstopa vitreusa (ločitev steklovine od notranje plasti mrežnice, ki je tudi poveznana s starostjo) kot možnega vzroka za odstop mrežnice. Letna incidenca je en odstop mrežnice na 10.000 prebivalcev (Nemčija). Poznana je družinska nagnjenost in povezanost z miopijo.

Etiologija: ta oblika odstopa mrežnice nastane zaradi že obstoječe raztrganine mrežnice, pogosto je ta poškodba retine na perifernem delu, redkeje v makuli.

Ločimo dva tipa raztrganin:
1. okrogle lezije: del retine je bil popolnoma
odtrgan od svoje podlage
2. podkvste lezije: odtrgan je le košček retine

Vsaka raztrganina na mrežnici še ne vodi v odstop mrežnice. Do tega pride samo kadar se vtekočinjeni del steklovine loči in humor vitreus prodre med raztrganino v mrežnici. Do odstopa pride kadar adhezijske sile ne morejo več nasprotovati temu procesu.


Patogeneza odstopa mrežnice

Pojav odstopa mrežnice v očesu je povezan z razvojem očesa; primarni očesni mehur se med razvojem invertira v očesno čašo, tako, da pride do invertirane mrežnice, ki je samo prislonjena na pigmentni sloj.
Degenerativni procesi v v steklovini in merežnici pa povzročajo nastanek ablacije. Hemodinamični faktorji pretoka krvi so vzročno povezani s temi procesi. Vsako povišanje tlaka v finih vejah vene centralis retine ob znižanju intraokularnega tlaka (pri sklanjanju glave, kašljanju, napenjanju, porodu ali kardiovaskularnih obolenjih), povzročajo relativen venozni zastoj v postkapilarnih venulah na periferiji mrežnice. Venozni zastoj s transudacijo iz kapilarne mreže med notranjim in zunanjim zrnatim slojem, povzroča cistoidne degeneracije mrežnice.
Cistični prostori vsebujejo tekočino, napolnjeno z beljakovinami in se širijo proti horiokapilarnemusloju žilnice, ki je zaradi tega vzdražen, pride do vnetja in resorbcije vsebine ciste.
Reaktivno serozno vnetje vodi do adhezivnega rtinochorioiditisa z obliteracijo sloja horiokapilarisa na tistem mestu, kar priprlje do samoozdravljenja.

Destruktivno delovanje ciste lahko deluje v smeri steklovine in pride do destruktivnega delovanja na membrano steklovine in do medsebojne zrasti. Resorbtivna moč horiokapilarisa odvzema vodo iz steklovinein se zniža intraokularni tlak, kar neugodno vpliva na hemodinamske faktorje v veni centralis retinae s periferno stazo in vodi do trajnega padca intraokularnega tlaka. Periferne cistoidne degeneracije se večajo in vsak hitrejši gib očesa na tem mestu mrežnico strga.
Steklovina, ki pride v stik z žilnico povzroči, da se prične transudacija in eksudacija, kasneje pa retrakcija steklovine, kar vodi do močne hipotonije in s tem do popolnega odstopa (razvodenela in retrahirana steklovina).
Drugi faktor, ki je pomemben za nastanek ablacije je refrakcija. Med bolniki z ablacijo mrežnice je 65 kratkovidnih. Naslednji faktor je starost bolnikov med 35 in 55 letom (vzrok so degenerativne spremembe), drugi vrh pa je med 54 in 65 letom, ko je sklerotični proces kapilar v najmočnejšem razmahu.

Kot nadaljni faktor za razvoj odstopa mrežnice navajajo direktno in indirektno travmo, zlasti pri očeh, ki imajo opisane degenerativne spremembe mrežnice. Vzrok za to je lahko že nagla kretnja oči (Bellov fenomen), napenjanje, hud kašelj, skakanje v vodo z glavo naprej, udarec z žogo,…).


Zdravljenje

Retinalne raztrganine z minimalnim retinalnim odstopom lahko zdravimo z koagulacijo z argonskim laserjem. Del mrežnice, ki obdaja raztrganino je združen z spodaj ležečim tkivom razen na mestu poškodbe, kjer ostaja odprta. Brazgotine po terapiji z argonskim laserjem so zadostne, da preprečijo nadaljnje trganje mrežnice. Večje raztrganine mrežnice zdravimo z retinalno tamponado z elastičnim silikonskim tamponom. Tega zašijemo na zunanjo stran sklere, tako, da dosežemo pritisk od zunaj na mesto raztrganine. Lahko ga zašijemo tudi v radialni poziciji (perpendikularno na linbus) ali paralelno na limbus. To zagozdi steno zrkla na retinalno raztrganino in vzpostavi ponovni kontakt med raztrganim delom mrežnice in retinalnim pigmentnim epitelijem. Indentacija prav tako zmanjša trakcijo steklovine na mrežnico. Umetno brazgotino naredimo, da vzpostavimo kontakt nevrosenzorne retine z pigmentnim epitelijem, kar dosežemo z krioterapijo. Po uspešni operaciji preprečuje umetno narejena brazgotina ponovne odstope. Kjer gre za veliko število mrežničnih raztrganin, apliciramo silikonsko cerklažo, kot cimkumferentno sponko. Postopki opisani do zdaj se nanašajo na nekomplicirane odstope mrežnice, brez proliferativne vitreoretinopatije.

Pri kompliciranih odstopih režnice opravimo šivanje z retinalno tamponado, tako da uporabimo silikonsko spužvo (silicon sponge). V kolikor to ni učinkovito ekscidiramo vitreoretinalne proliferacije in opravimo vitrektomijo. Pri tem postopku odstranimo steklovino in jo nadomestimo z Ringerjevo raztopino, plinom ali silikonskim oljem. Vsa ta sredstva povzročajo tamponado očesa in tesnenje mrešnice na zadnjo steno zrkla.