Gre za bakterijske (redko virusne) infekcije nad notranjo osjo cerviksa.
Genitalni trakt predstavlja odprto pot med peritonealno votlino in zunanjostjo. Kljub obrambnemu sistemu lahko infekcija ascendira v zg.gen.trakt iz sp.gen.trakta, kjer so infekcije pogoste.
Vnetje zg.gen.trakta lahko povzroči menstrualne težave, kronično pelvično bolečino in dispareunijo in lahko povzroči sterilnost.


OBRAMBA PRED INFEKCIJAMI

Anatomska bariera
· Vaginalni sekret ščiti epitelij in v povezavi z aktivnostjo makrofagov preprečuje bakterijam prodor čez vaginalno sluznico.
· Cervikalna sluz ima gel strukturo in celično sestavo; proteini v sluzi, npr. laktoferin, delujejo antibakterijsko.
Endometrijska tekočina in tekočina v jajcevodih s pomočjo miometrijske in ciliarne aktivnosti odplavljata celični debri in morebitne bakterije. Vsebujeta laktoferin in lizosomske encime z antibakterijskim učinkom.

Imunska bariera
Kot vse sluznične površine, ki so v neposrednem stiku z zunanjim okoljem, ima tudi genitalni trakt imunski sistem, ki deluje do določene mere neodvisno od sistemskega.
· Pod epitelijem endocerviksa in uterusa je organizirano limfoidno tkivo ali pa razpršeni limfociti.
· Prisotna je bazalna membrana ali lamina propria, ki vsebuje imunokompetentne celice, ki tvorijo v glavnem IgA.
· V izločkih genitalnega trakta je sistem komplementa.

Mikrobiološka bariera
Vagina in cerviks sta gosto poseljena z mešanico aerobnih in anaerobnih mikroorganizmov.
· Patogene bakterije morajo tekmovati z normalno floro za adherenco na epitelijske celice sluznice.
· Nekatere bakterijske vrste lahko inhibirajo rast patogenih mikrooorganizmov.








ENDOMETRITIS

Votlina maternice je pred inf. zaščitena pred vdorom bakterij kislim pH vagine, cervikalnim mukusom, poleg tega pa tudi z luščenjem endometrija ob menstruaciji. Endometritis je zato v rodni dobi zelo redek.
· Po porodu ali po splavu povečan izcedek predstavlja dober medij za kulturo in organizmi lahko vstopijo v tkiva na mestu, kjer se je ločila placenta.
· Operacije, npr. kiretaža ali vstava IU vložka (ob vložku najdemo polimorfonuklearno levkocitno infiltracijo, ki je lahko le odziv na tujek).
· Gonokokna infekcija se lahko širi iz cerviksa v endometrij in tube.
· TBC salpingitisu lahko sledi TBC endometritis.
· Pri napredovalem ca endometrija ali cerviksa, posebno ob obstrukciji cervikalnega kanala je zaplet infekcija.
· Po menopavzi je možna ascendentna infekcija-senilni endometritis oz. atrofični endometritis.

ATROFIČNI ENDOMETRITIS

Po menopavzi je zaradi izgube vaginalne kislosti, atrofije vaginalnega epitela in endometrija in zmanjšane oskrbe s krvjo možna ascendirajoča infekcija z nizkovirulentnimi organizmi.
Endometrij je močno infiltriran s polimorfonuklearnimi levkociti in plazmatkami, napovršini se lahko pojavijo razjede. Gnojni izcedek se drenira v vagino, ali pa se nabira v maternici in nastane PIOMETRA.

Simptomi in znaki
Bolnica ima vaginalni izcedek, ki je lahko krvavo obarvan. Pri pregledu vidimo atrofični vaginitis in gnojni izcedek iz cerviksa. Če je prisotna piometra, je maternica povečana, mehka in občutljiva.

Diagnoza
DD je pomemben Ca ENDOMETRIJA. Pri obeh B je lahko prisotna piometra. Diagnozo lahko potrdimo le s kiretažo:
-pri AE dobimo granulacijsko tkivo z malo endometrija
-pri ca endometrija ali cerviksa dobimo velike količine nekrotičnega materiala.

Zdravljenje
· s cervikalno dilatacijo, ki je potrebna za diagnozo, zagotovimo zadostno drenažo
· po uživanju estrogenov je zdravljenje rapidno (etilestradiol, 4 tedne)
· če pride do ponovitve, kar pa je redko, je lahko potrebna histerektomija
PIOMETRA

Maternica je raztegnjena, polna gnoja.
· Vzrok je obstrukcija cervikalnega kanala zaradi ca cerviksa, posebno pri endocervikalni rasti, ali zaradi ca spodnjega dela uterusa.
· Lahko se pojavi po terapiji ca cerviksa z radijem ali cezijem.
· Nastane lahko tudi pri bolnicah z AE, brez povezave z maligno boleznijo.
Povzročitelj so lahko koliformne bakterije, streptokoki ali stafilokoki, kar pogosto pa na kulturi ne poraste noben organizem. TBC piometra je danes zelo redka.

Simptomi in znaki
Bolnica ima občasno krvavo obarvan, gnojen izcedek. Abdominalna bolečina in vročina sta redkokdaj prisotni. Maternica je lahko povečana (2r 10 cm) in na otip cistična. Lahko je občutljiva.

Diagnoza
Diagnozo postavimo z dilatacijo cerviksa, ko priteče ven gnoj. Vendar pa ne zadostuje da diagnosticiramo piometro; potreben je natančen pregled, da izključimo ca. Potrebna je velika pazljivost, da ne predremo tanko steno piometre med dilatacijo cerviksa in kiretažo.

Zdravljenje
Piometra se drenira ob dilataciji cerviksa, nato pa vstavimo za nekaj dni v maternico drenažno cevko. Včasih pride do ponovitve in je lahko potrebna histerektomija.




PID-PELVIČNA VNETNA BOLEZEN

PID je definirana kot klinični sindrom, povezan z ascendentnim širjenjem mikroorganizmov (brez povezave z nosečnostjo ali kirurškimi posegi) iz vagine in cerviksa v endometrij, jajcevode in/ali priležne strukture. PID torej obsega salpingitis, oophoritis in parametritis. Klinična slika je navadno kombinirana, s prizadetostjo jajcevodov z ali brez širjenja na ovarije (salpingo-oophoritis) in peritonej medenice. Prizadeto je lahko tudi črevo, navadno kot rezultat adhezij.
PID se navadno začne z akutno epizodo, ki ji lahko sledi ali popolna ozdravitev ali pa postopen prehod v bolj kroničen potek, ki ima lahko občasne akutne ali subakutne epizode. Lahko pa je potek klinično benigen in ga ne prepoznamo-diagnozo postavimo šele, ko je škoda že narejena in pride ženska na preiskave zaradi neplodnosti ali pa ima ektopično nosečnost.

Faktorji tveganja
1. Starost pod 25 let
· Povezava s seksualnimi navadami
· Nižja raven protiteles
· Večja prehodnost cervikalne sluzi
2. Mikrobiološki faktorji
· Infekcija sp.gen.trakta
· N.gonorrhoeae
· C.trachomatis
· Bakterijska vaginoza
3. Seksualne navade, ki večajo nevarnost infekcije sp.gen.trakta
· Številni seksualni partnerji
· Spolni odnos z moškimi z visokim tveganjem (nižji socekon. razred, narodnost)
4. Olajšan prenos v zg.gen.trakt
· Jatrogeni posegi (dilatacija in kiretaža; vstavljanje intrauterine kontracepcijske naprave, histerosalpingogram)
· Pacientkine navade (tuširanje)

Etiologija
1. Ascendirajoča infekcija skozi vagino in uterus
· najpogosteje je povzročitelj C. trachomatis (40-50\%)
· po splavu ali porodu streptokoki in stafilokoki
· gonokokna infekcija (STD)
· redko po terapevtskem splavu, salpingografiji, vstavitvi IUCD (reaktivacija prej obstoječe infekcije?)
2. Infekcija iz intestinalnega trakta
· apendicitis---inf. desnega jajcevoda in jajčnika
· medenični peritonitis ali absces---oba jajcevoda
· E.Colli, Str.faecalis
3. Infekcija preko krvnega obtoka
· klasičen primer je TBC

V praksi je težko dokazati povzročitelja:
· AS ne zdravimo z operacijo
· pri KS organizmi navadno odmro, zato je gnoj lahko sterilen
· možna je sekundarna inf. iz črevesa

Diagnoza
Postavitev diagnoze je težka; simptomi so pogosto nezanesljivi.
Hare: poleg abdominalne bolečine in dispareunije morajo biti prisotni vsaj trije od naštetih simptomov:
· povečan vaginalni izcedek
· vročina
· iregularna vaginalna krvavitev
· urinarni simptomi
· nausea in bruhanje
· simptomi proktitisa
Prisotni morajo biti vsaj trije od naštetih znakov:
· občutljivost pri bimanualnem pregledu
· ekscitacija cerviksa
· masa pri bimanualnem tipanju
· očiten vaginalni izcedek
· pireksija
Če smo v dvomih, naredimo laparoskopijo.

Prognoza
· prognoza za življenje je dobra
· zgodnje zdravljenje prepreči zaplete
· pozno zdravljenje prepreči nastanek piosalpinksa ali medeniččnega abscesa, vendar je majhno upanje za restavracijo plodnosti.


AKUTNI SALPINGITIS

Patološke spremembe
· Jajcevoda sta otečena, rdeča, edematozna. Sluznične gube so otekle, epitelij se mestoma lušči. Tako vnetje lahko izgine brez posledic, vendar v večini primerov poškodba ciliarnega epitela povzroči neplodnost ali pa zastoj v prenosu oplojenega jajčeca in zato ektopično nosečnost.
· Inficirana tuba se pogosto zamaši. Lumen intersticijskega dela je tako fin, da ga zamaši že najmanjša vnetna reakcija. Fimbrije adherirajo na drugi konec tube in se potopijo v tubo; abdominalno ustje je tako zapečateno. Ko sta oba konca zamašena, se v tubi nabira vnetni eksudat in jo razteguje. Če je tekočina +/- bistra, govorimo o hidrosalpinksu, če je gnojna o piosalpinksu. Ampularni del se širi lažje kot istmus.
· Če so povzročitelji virulentni, lahko prehajajo globoko v steno tube, ki postane zadebeljena; ker vnetje zajame peritonej, ki pokriva tubo, nastanejo peritonealne adhezije.
· V večini primerov sta oba konca tube zamašena in nastane piosalpinks. Če pa gnoj izteka iz tube, doseže skozi abdominalno ustje peritonealno votlino in nastane akutni medenični peritonitis. S tvorbo adhezij med okolnimi strukturami, vključno z ovarijema, lahko nastane peritubalni absces. Redko gnoj doseže rektovaginalni prostor in nastane pelvični absces. Adhezije omejijo infekcijo na medenico, zato je splošni peritonitis izjema.
· Ovarija se zaradi edema povečata in adherirata na tubi. Če je inf. huda nastanejo v ovariju majhni abscesi, ali pa ovarij predstavlja del stene abscesne votline. Raztegnjena tuba lahko komunicira s cisto ovarija, nastane tubo-ovarijski absces.
· Adhezije so lahko fine ali pa zelo goste. Nastanejo med tubama, ovarijema, uterusom, črevesjem in omentumom. Uterus je pogosto v retroverziji.
· V dol. primerih ne pride do kopičenja gnoja v lumnu tube. Vnetne spremembe znotraj mišične stene povzročijo nastanek področij z različno izraženo zadebelitvijo in fibrozo, pogosto z vozliči. To je intersticijski salpingitis in ga pogosto najdemo kot rezidualno lezijo pri bolnicah, ki imajo ozdravljene simptome.

Simptomi in znaki
Bolnica se počuti slabo. Čuti bolečino v sp. abdomnu, ki je ob gibanju hujša. Ob začetku B lahko bruha, črevesje je konstipirano. Temperatura je zvišana, pog. nad 39,5. Srčni utrip je zvišan. Jezik je suh, a običajno ni obložen. Zaradi medenične hiperemije je lahko prisoten mukozni izcedek iz maternice, ki je lahko gnojen ob prisotnosti cervicitisa. Zaradi ooforitisa je lahko zmešan menstruacijski ciklus.
Ob pregledu ugotovimo občutljivost nad medenico in obema iliakalnima fosama. Medenični pregled je boleč, predvsem premikanje uterusa. Pri bimanualnem pregledu dajeta lateralna forniksa vtis polnosti, vendar je občutljivost forniksov pogosto tako huda, da jih ne moremo pretipati. Če bimanualni pritisk na robova uterusa ni boleč, bolnica gotovo nima AS!

Diagnoza
DD je pomemben apendicitis, včasih akutna infekcija urinarnega trakta.
V dvomljivih primerih napravimo laparoskopijo.

Zdravljenje
Počitek v postelji, zadosten vnos tekočine, analgetiki, antibiotiki.
Odvzamemo bris cerviksa in uretre, testiramo na klamidijo in gonokok. Vendar pa moramo s terapijo začeti takoj, ne čakamo na bakteriološke ugotovitve.
· ena (antigonokokna) doza spektinomicina ali cefuroksima i/m
· tetraciklin in metronidazol oralno 14 dni
· pri resnih primerih začetna parenteralna terapija (tetraciklin i/v + metronidazol i/v ali rektalno)
· nosečnice eritromicin in metronidazol ; ne uniči M. hominis, nezanesljivo za n. gonorrhoeae
Kirurško zdravljenje je redko potrebno. Če laparoskopija pokaže akutno vnetje tub, jih ne smemo odstraniti, če obstaja možnost za vrnitev funkcije. Vzamemo bakterijski bris iz lumna tub in vsakega gnojenja, preden zapremo peritonealno votlino.
Če se AS ponavlja in so tube nepopravljivo okvarjene, jih kirurško odstranimo v tihi fazi.


KRONIČNI SALPINGITIS

Bolnica se ne počuti dobro, težko opravlja vsakdanja opravila. Izguba krvi pri menstruaciji je pogosto huda, pred vsako periodo ima bolečine, ki trajajo ves čas krvavitve. Vnetje ovarijev lahko povzroči neredno krvavenje. Poleg menstrualne bolečine je pogosto prisotna topa bolečina v sp. abdomnu in hrbtu. Prisotna je dispareunija, lahko povečan izcedek iz cerviksa. Pri pregledu ugotovimo občutljivost in rezidualno zadebeljen en ali oba tubusa .
DD je pomembna endometriomatozna cista ovarija, ki tudi povzroča bolečino v medenici in menoragijo.

Zdravljenje
· 3-6 mesečna antibiotična terapija, menjamo različne širokospektralne antibiotike
· pogosto je potrebno operativno zdravljenje; odstranitev tub, totalna histerektomija ob menoragiji in iztoku; pomembno je, da ohranimo zdravo ovarijsko tkivo.