1. UVOD

Klopni meningoencephalitis (Tick Borne Encephalitis - TBE) je bolezen centralnega živčnega sistema (CŽS), ki jo povzroča TBE virus, s katerim se človek najpogosteje okuži ob ugrizu klopa. Poznanih je 126 vrst klopov, ki prenašajo preko 100 različnih vrst virusov.
Prvič je bil opisan leta 1927 v Avstriji, zanimivo pa je, da ni poročil o primerih TBE v nekaterih državah (VB, Irska, Španija,...).


2. ETIOLOGIJA

2.1 Povzročitelj bolezni
Kot virus rumene mrzlice, je tudi TBE virus flavivirus in spada v družino togavirusov. Ima premer 20-80 nm. Sredica vsebuje enoverižno RNA, ki deluje kot mRNA. V njej vsebovana genetska informacija je bila dekodirana l. 1989 in služi kot model za druge flaviviruse. mRNA kodira za vsaj 9 virusnih proteinov, med katerimi je najbolj pomemben glikoprotein V3, proti kateremu se v človeku tvorijo virus nevtralizirajoča protitelesa.
Infektivnost virusa se izniči
· s sušenjem
· s pasterizacijo (72oC/10s)
· s kemično-encimskim tretiranjem.
Pod normalnimi pogoji lahko preživi virus v mleku ali maslu tudi več mesecev.

2.2 Prenos virusa
V srednji Evropi poznamo 7 vrst klopov, s katerimi se prenaša TBE virus. Najpogostejši prenašalec je klop Ixodes ricinus (larve, nimfe, odrasle živali), okužimo pa se lahko tudi z mlekom in pri laboratorijskem delu. Možnost okužbe pri transfuziji okužene krvi ni izključena.

2.3 Prenašalec virusa (Ixodes ricinus)
Dorzalni ščit (scutum) je morfološka značilnost Ixodes ricinus-a. S človeško in živalsko krvjo se hranijo samo samice, ki se pri tem povečajo tudi do 120-krat, medtem ko se samci hranijo s tkivno tekočino. Pred hranjenjem so samice velike 3-4 mm, moški 2,5 mm. Zanimivo je, da kopulacija samca in samice poteka na gostitelju, tik pred zadnjim hranjenjem.
Razvojni cikel klopa traja povprečno 2 leti, če temperature niso nižje od -7oC. S hranjenjem pričnejo v marcu, višek pa dosežejo v maju-juniju ter septembru-oktobru. V goratih predelih se ta dva vrhunca zlijeta v enega samega v poletnih mesecih (julij-avgust). Nevarnost okužbe je takrat torej največja.
Virus se lahko prenaša od samice na jajčeca in nato na vse nadaljne razvojne stadije klopa.
Od pritrditve klopa na človeka do začetka hranjenja lahko preteče tudi 12 ur. Najpogosteje se klop pri človeku pritrdi na lasišče, ušesa, pregibe komolčnega in kolenskega sklepa, dlani in stopala.
Zaradi anestezirajočega efekta klopove sline ugriz ni boleč in zato pogosto ostane neopažen.
TBE virus se prenaša na gostitelja s klopovo slino, za kar zadostuje že kratkotrajno hranjenje klopa na človeku.

2.4 Gostitelji
Klopi parazitirajo več kot 100 različnih vrst vretenčarjev, vendar pri večini le-teh ne povzročajo bolezni. Okužene so lahko tudi nekatere domače živali, katerih mleko je lahko vir okužbe za človeka. Veliki gostitelji so pomembni tudi zato, ker se lahko na njih hrani hkrati več klopov, ki se s tem okužijo (veliko povečanje okuženih klopov) in ker se ti gostitelji navadno gibljejo po velikih površinah, se razširjenost okužbe tudi prostorsko poveča.

2.5 Biotopi
Okužene klope največkrat najdemo na obronkih gozda in sosednjih travnikih, jasah, ob rekah, močvirjih in predvsem v gozdovih z obilnim podrastjem. Ker so to tudi priljubljene turistične točke, je možnost okužbe zelo velika, je pa seveda odvisna od okuženosti določenega območja. Klopi se nahajajo na rastlinju v višini od 30 do 150 cm in ob primerni priložnosti skočijo na potencialnega gostitelja.


3. EPIDEMIOLOGIJA - INCIDENCA PRI ČLOVEKU

Prevalenca je ekstremno visoka v Ruski federaciji, na Češkem in v bivši NDR. Ob tem pa je treba poudariti, da leži razlog take prevalence verjetno v navadah posameznih narodov in v različni virusni prevalenci v klopni populaciji.
Najbolj izpostavljeni so:
· delavci v kmetijstvu in gozdarstvu
· sprehajalci po gozdnih poteh ter
· nabiralci gob in gozdnih sadežev.
V zadnjih letih pa se je število okuženih močno zmanjšalo zaradi cepljenja, ki je močno zmanjšalo okuženost predvsem v kmetijstvu in gozdarstvu.
Okužba z virusom TBE je mogoča tudi doma, saj se klopi nemalokrat prenesejo v stanovanje, pritrjeni na pse ali rastline.
Nekaj časa je bila incidenca največja pri otrocih od 7 do 14 let, po uvedbi cepljenja pa je drastično padla in sedaj zavzema zadnje mesto med vsemi starostnimi skupinami.
Bolezen se pojavlja v vseh starostnih skupinah, saj je bil namlajši pacient star le leto in štiri mesece, najstarejši pa je umrl pri 83 letih.
Ugotovili so, da se virus prenese v 0,5 \% primerov klopnega ugriza, bolezen pa se razvije v 10 do 30 \% okuženih ljudi.
Smrtnost zaradi TBE je 23 do 40 \% pri vzhodnem tipu TBEV in 1 do 2 \% pri zahodni različici virusa, ki se pojavlja v zahodni Evropi. Treba pa je še enkrat poudariti, da se je po uvedbi cepljenja število na novo okuženih drastično zmanjšalo.


4. KLINIČNI ZNAKI

Delež TBE v celotnem številu virusnih bolezni CŽS je bil včasih 56 \%. Takrat je bila to najpomembnejša bolezen tega tipa pri odraslih, je pa, kot že rečeno, pogostost te bolezni drastično padla ob začetku programa cepljenja.

4.1 Patogeneza
Manifestacija TBE je močno odvisna od virulence virusa in od obrambne sposobnosti posameznika.
Patogenezo TBE ponazarja Slika 1.

Slika 1

mesto vstopa


limfni tok
kri

REGIONALNE BEZGAVKE,
VRANICA, JETRA,
KOSTNI MOZEG
I. faza bolezni

kri


živci

CŽS II. faza bolezni


Po ugrizu okuženega klopa se virus običajno podvaja v dermalnih celicah na mestu ugriza. S tem se jakost okužbe poveča. Od tu se virus po limfi prenese v regionalne bezgavke. Po ponovni replikaciji se virus širi po limfnem in krvnem sistemu in vdira v nekatere druga tkiva, predvsem v retikulo-endotelijski sistem (RES). Tukaj se odvija masovno podvajanje virusa in šele po tem stadiju lahko virus vdre v CŽS (mnogo virusov je na tej poti inaktiviranih, zato jih je potrebno zelo veliko število). Vdor virusa v krvni sistem označuje začetek viremije. Veliko število virusov je potrebno tudi za prehod krvno-možganske bariere, preko katere virus končno okuži tudi CŽS.
Virus se lahko širi tudi vzdolž živcev. To je pomembno predvsem pri okužbi z aerosolom v laboratorijih. Virus po vdihu okuženega aerosola potuje po fila olfactoria in nato po vohalnem živcu v CŽS. Vendar pa je ta vrsta okužbe pri prenosu virusa s klopom nepomembna.

4.2 Klinični potek in manifestacija bolezni
Tipični potek TBE je najpogosteje naslednji:
Inkubacijska doba, ki je ponavadi klinično nema, traja med 2 in 28 dnevi, največkrat med 7 in 14 dnevi. Bolezen ima nato dve fazi, med katerima je interval, v katerem pacient običajno ne kaže simptomov bolezni. Prva faza traja od 1 do 8 dni in ustreza viremični fazi. Za njo so značilni nekarakteristični znaki in simptomi (Tabela 1), s povišano temperaturo do 38oC (redko do 41oC) - Slika 2. Afebrilni interval traja nato med 1-20 dnevi. Nato se prične druga faza bolezni z značilnejšimi simptomi (Tabela 2) in precej višjo temperaturo (Slika 2).








Slika 2

temperatura (oC)

dnevi po začetku I. faze bolezni


Tabela 1 - bolezenski znaki v I. fazi TBE

· vročina· utrujenost· glavobol· boleč hrbet in udi· gastrointestinalne pritožbe· splošna slabost· anoreksija,...

Tabela 2 (nadalj. na str. 5) - bolezenski znaki v II. fazi TBE

Meningitis Meningoencephalitis Meningomyelitis/Meningoencephalo-myelitis
Incidenca 6-67\% 32-66\% 5-18\%
Simptomi · vročina· glavobol· bruhanje· vrtoglavica· fotofobija,... · večja nagnjenost k spanju· moteno spanje· somnolenca/nezavest· nistagmus· tremor glave in jezika· motnje govora· motnje motoričnih in senzoričnih funkcij, glede na prizadeti predel CŽS · paraliza obraza, udov, ramena· toksična poškodba jetrnega parenhima· hud miokarditis· druga življenje ogrožujoča stanja


Prognoza navadno popolno okrevanje, nekatere motnje lahko ostanejo več mesecev navadno zdravljenje brez komplikacij, nekatere motnje lahko ostanejo več let navadno popolno okrevanje z nekaterimi motnjami; v približno 2\% je bolezen smrtna


Vsi pacienti, okuženi z virusom TBE, ne vstopijo v vse faze bolezni. Približno 2/3 okuženih klinično ne kaže znakov bolezni (razen rahle viremije) ali pa nastopi le I. faza bolezni. Tako jih le 1/3 razvije II. fazo bolezni. Posledice bolezni ostanejo pri do 46 \% bolnikov, najpogosteje glavobol, razne paralize in atrofije.

4.3 Terapija
Specifična terapija za TBE zaenkrat še ni poznana. Tako se bolezen zdravi predvsem simptomatsko. Zelo pomembno je striktno ležanje v postelji vsaj 10 dni, nato pa še pretežno počivanje teden ali dva, da se izognemo zapletom.

4.4 Diferencialna diagnoza
Pri diferencialni diagnozi je predvsem pomembno ločevanje med TBE in limsko boleznijo, katere povzročitelja (Borrelia burgdorferi) prav tako prenaša klop. V Tabeli 3 so naštete najpomembnejše razlike in podobnosti.

Tabela 3 - primerjava TBE in limske bolezni

TBE Limska bolezen
Patogen TBE-Virus Borrelia burgdorferi bact.
Klinični znaki faza I: temp. ponavadi pod 38oC; znaki in simptomi podobni gripifaza II: temp. več kot 40oC; meningitis, meningoencephalitis, meningo- in meningoencephalomyelitis faza I: erythema chronicum migrans; znaki in simptomi podobni gripifaza II: meningopolyneuritis; obrazna paraliza; srčna disritmija; miokarditisfazaIII: acrodermatitis chronica atrophicans, arthritis
Imunost po okužbi: celo življenje ni poznana
Smrtnost pribl. 1\% ni poznana
Cepljenje aktivna in pasivna imunizacija ga ni
Terapija vzročno zdravljenje bolezni ni poznano erythema chronicum migrans se zdravi z antibiotiki


5. DIAGNOZA

Za diagnozo se v današnjem času uporabljajo predvsem serološki testi, s katerimi ugotavljamo prisotnost specifičnih protiteles v serumu bolnika. V začetni, viremični fazi bolezni lahko tudi opazujemo virus (iz krvi) z elektronskim mikroskopom, nato virus iz CŽS, npr. z imunofluorescenco.


6. CEPLJENJE

6.1 Splošni zaščitni ukrepi
Prvi način organizirane borbe proti TBE je bil iztrebljanje klopov s kemikalijami na endemičnih območjih. Ker pa so se klopi po 2-3 letih po uničenju 99,9\% populacije klopov namnožili na začetno število, so uvideli, da je tak boj izgubljen.
Skupine, najbolj izpostavljene klopom (gozdarji,...), so nosile zaščitne obleke in kemične odganjalce klopov, vendar se to zaradi izredne nepraktičnosti (letni čas, v katerem klopi najbolj grizejo, je poletje) ni obneslo.
Vse to je kar klicalo po iznajdbi cepiva proti TBE.

6.2 Aktivna imunizacija
To je leta 1973 uspelo C. Kunz-u z dunajskega Inštituta za virologijo in njegovo cepivo je služilo kot predhodnik za današnja cepiva.
Cepivo vsebuje suspenzijo prečiščenih, deaktiviranih TBE virusov, razmnoženih v celicah piščančjega embrija.
Tabela 4 prikazuje način doziranja cepiva za vse starostne skupine. Starostnih omejitev za cepljenje ni. Imunizacija po tretjem odmerku cepiva traja vsaj tri leta, nato pa se vzdržuje z rednimi “booster” odmerki celo življenje.
Za cepljenje je najugodnejši čas v zimskih mesecih, da je oseba ob začetku poletja, sezone klopov, že imunizirana.


Tabela 4

Imunizacija Čas
1. odmerek
2. odmerek 1-3 mesece po 1. odmerku
3. odmerek 9-12 mesecev po drugem odmerku
“booster” 3 leta po zadnji imunizaciji



6.3 Pasivna imunizacija
Pasivna imunizacija se sestoji iz odmerka gamaglobulinov, protiteles proti virusnemu antigenu TBE virusa. Najpogosteje se uporablja potem, ko je bolnika že ugriznil okužen klop (do 96 ur po ugrizu) ali neposredno pred morebitnim ugrizom. Imunizacija je dosežena po približno 24 urah in traja približno 4 tedne.


7. ZAKLJUČEK

Kot smo videli, je TBE bolezen z dokaj ugodno prognozo, lahko pa ima tudi zelo neprijetne ali celo fatalne posledice. Zato je treba položiti na dušo vsem, še posebej bodočim zdravnikom, da je preventivno cepljenje z aktivno imunizacijo EDINO pravo orožje v boju proti TBE in da je treba v to prepričati celotno skupnost, saj je cepljenje v današnjem času dostopno praktično vsem in, kar tudi ni nepomembno, vsakemu žepu !

LJUDJE VSEH DEŽEL, CEPIMO SE !