Uvod

Ustne lezije so bile ene izmed prvih opazovanih sprememb pri ljudeh, ki so oboleli z AIDSom. Oralna kandidoza pri ljudeh, ki še niso bili oboleli (a so HIV +), se je pokazala kot dobra napovednica za prihodnje obolenje z boleznijo. Ravno tako se je to kasneje izkazalo za lasasto levkoplakijo.
Poleg njihove vloge pri diagnostiki HIV infekcije in kot indikatorjev za spremljanje stopnje bolezni, se ustne lezije povezujejo še z upadanjem števila CD4 limfocitov.
Do sedaj je bilo klasificiranih vsaj 40 lezij, ki se pojavljajo pri HIV okuženih, čeprav so mnoge od njih le posamezni primeri.( Pri otrocih se pojavlja le oralna kandidoza, HIV obolenja žlez slinavk in lasasta levkoplakija, medtem ko so ostale lezije izjemno redke.)

1.GLIVIČNE LEZIJE
Najpogostejša je seveda prisotnost Candide, redki so primeri histoplazmoze, geotrihoze, kriptokokoze in aspergiloze.

Candidiaza(Candidoza)

Candida pogosto zraste tudi na kulturi HIV - osebe (Mnogokrat je povezana z diabetesom, anemijami, protezami, starostjo in seveda mnogimi imunosupresivnimi stanji).Je pa seveda pogostejša pri HIV seropozitivnih pacientih.
Pri HIV pozitivnih se lahko pojavlja tudi ezofagealna oblika (pogostejša pri že obolelih z AIDSem), ki pa ni neposredno povezana z oralno obliko kandidiaze. Oralna kadidoza pri HIV okuženih je lahko treh tipov: psevdomembranozna, eritematozna, angularni chelitis.

Psevdomembranozna:
-so bele ali kremaste lise , ki se lahko pojavijo kjerkoli v ustih. Lahko je prisotna rdečina, plak pa se lahko odstrani, kar povroči manjšo krvavitev. Prisotni sta lahko disfagija in bolečina.
Eritematozna:
-rdečkasta področja, predvsem na nebu in dorzalni strani jezika(vidna je papilarna atrofija). Lezije so včasih asimptomatske, navadno pa pekoče. Mnogokrat se lahko izmuznejo zobozdravnikovem pregledu, čeprav so ravno tako pomembne kot prejšnje.
Angularni chelitis:
-pogosto nastane zaradi infekcije s Candido. Prisotne so razjede in fisure v ustnih kotih.

Oralna kadidoza se potrdi s preprostimi testi (razmaz in barvanje s KOH, PAS in gram barvanje). Znana je povezava s stopnjo candidoze v HIV infekciji in upadanjem limfocitov CD4. Tako se lahko spremlja razvoj AIDSa pri okuženem.

Terapija za oralno kandidozo cilja na preprečevanje simptomov-bolečine, pekočega občutka,... Uporabljajo se lokalni protiglivični preparati(nistatin, clotrimazol), ki so pogosto učinkoviti. Sistemska zdravila pa sta na primer ketokonazol in flukonazol.





2.VIRUSNE LEZIJE:
Herpes Simplex
Orofacialni herpes simplex (HSV) je pogost znak HIV infekcije. Lezije so lahko v obliki rekurentnih ulkusov ali (rekurentnega) herpes labialisa. Lezije so večje in trajajo dalj časa kot pri HIV negativnih, povročitelj pa je lahko tip 1 ali 2.
Sistemsko zdravljenje je le pri trdovratnih primerih, sicer zadošča lokalno zdravljenje z aciklovirom ali foscarnetom.

Varicella-Herpes Zoster
Herpes zoster se zaradi reaktivacije lahko pojavi zgodaj po okužbi s HIV. Boleče vezikule in ulkusi se pojavljajo v poteku n. trigeminusa. Navadno izginejo same, lahko pa se za preprečitev očesnih okužb uporabi visoka doza aciklovira.


HPV
Nastanejo papiliformne in ploščate bradavice, ki jih povzročata HPV 13 in 32. Možna je (laserska) odstranitev, toda lahko se pojavijo znova.

Lasasta levkoplakija
Se nahaja na lateralnem robu jezika, lahko tudi drugje na sluznici. Lahko se pojavlja tudi pri ljudeh na kemoterapiji, prejemnikih ledvic, kostnega mozga, jeter. Lezije histološko kažejo epitelijsko zadebelitev, hiperkeratozo, akantozo in koničaste celice, ki vsebujejo EBV. Prisotnost EBV nam pomaga razlikovati lasasto levkoplakijo od ostalih podobnih lezij(lichen planus, beli gobasti nevus, geografski jezik, ...)
Terapija za lasasto lavkoplakijo je redka(sistemski aciklovir), včasih se predpiše zdravila za preprečitev okužbe s Candido.

3.BAKTERIJSKE BOLEZNI

Občasno HIV infekcijo spremljajo neobičajne okužbe z enterobakterijami in mikobakterijami, mnogo pogostejša pa je huda periodontalna bolezen z bakterijami, ki so podobne tistim, ki so tudi normalno v ustni votlini. To so Porphyromonas gingivalis, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Fusobacterium nucleatum, Bacteroides intermedius in ostale.
Periodontalne bolezni imajo ponavadi drugačno klinično sliko; zelo hitro propadanje in slab odziv na standardno terapijo.
HIV gingivitis se težko loči od »klasičnega«. Prisotna je tanka rdeča črta ob gingivalnem robu enega ali več kvadrantov. Dlesen lahko spontano krvavi. Znaki gingivitisa so torej lahko prisotni tudi, če ni standardnih dejavnikov za gingivitis-plaka in zobnega kamna.
Občasno je lahko viden akutni nekrotizirajoči ulcerativni gingivitis(ANUG), z ulceracijami gingivalne papile, marginalnim vnetjem in vročino.
HIV periodontitis povroča hitro in simultano izgubo alvolarne kosti in sluznice, kar vodi v povečano mobilnost zob in njihovo izgubo. Zaradi hitrosti nastajajo le manjši periodontalni žepi. To dogajanje pogosto spremljajo ulkusi in nekroze mehkega tkiva ter močna bolečina. Bolezen se lahko stopnjuje v nekrotizirajoči stomatistis(nastanek sekvestrov), če ni primerno zdravljena.
Pri zdravljenju je potrebno odstraniti mrtvo tkivo, čiščenje s kiretami, irigacija z 10 povidone-iodinom in uporaba antibiotikov(metronidazol, klindamicin, ...)

4.NEOPLASTIČNE SPREMEMBE
Kaposijev sarkom
Najpogosteje je viden na nebu, lahko tudi na gingivi ali jeziku.V dogajanje so vključene še žleze slinavke in cervikalne bezgavke. Lezije so modre, rdeče ali škrlatne barve. Velike nodularne lezije lahko ulcerirajo in se sekundarno okužijo. Sicer je prisotna bolečina, moteno pa je tudi požiranje in govor. Male lezije se navadno lahko izrežejo, večje pa bolje reagirajo na zunanjo radiacijsko terapijo.

Limfomi
Predvsem Ne-Hodgkinov limfom je pogost znak AIDSa. Lezije(ulkusi, noduli, otekline) so lahko kjerkoli v ustih, lahko tudi v orofarinksu.

5.IDIOPATSKE LEZIJE
Rekurentni aftozni ulkusi
Po velikosti jih razdelimo na major (1-2cm), minor (5mm) in herpetiformno obliko(1-2 mm).Ulkusi so boleči, minor oblika se zaceli hitreje. Dobro se odzovejo na zdravljenje z lokalnimi steroidi.
Zelo veliki ulkusi lahko predstavljajo major obliko, ki se je nadaljno okužila ali pa je to stopnja nekrotizirajočega stomatitisa. Zdravljenju teh lezij je torej potrebno dodati še antibiotike proti gram – bakterijam.

HIV obolenja žlez slinavk
Xerostomija in povečanje glavnih žlez. Lahko je zmanjšana proizvodnja sline(karies!).

Idiopatska trombocitopenična purpura
Je redka manifestacija.To so manjše purpure, večje ehimoze ali spontano krvavenje dlesni.



PREPREČEVANJE OKUŽB

Zdravstveni delavci so zelo izpostavljeni infekcijam, vključno s hepatitis B virusom (HBV), hepatitis C virusom (HCV) in virusom humane imunske pomanjkljivosti (HIV). Tako je razvoj učinkovitih in uspešnih preventivnih metod postala prioriteta.
Edinstvena narava večine dentalnih procedur, instrumentacij tako zahteva specifične strategije, usmerjene v preprečevanje prenosa patogenov med zobozdravstvenimi delavci in njihovimi pacienti. Le – ti so izpostavljeni številnim mikroorganizmom, ki se prenašajo s krvjo ter ustnimi in respiratornimi sekrecijami. Ti mikroorganizmi so cytomegalovirus (CMV), HBV, HCV, HIV, herpes simplex virus tip 1 in 2 (HSV-1, HSV-2), Micobacterium tuberculosis, stafilokoki, streptokoki ter drugi virusi in bakterije, ki povzročajo infekcije zgornjega respiratornega trakta.
Infekcije se v zobozdravstvu prenašajo na več načinov, in sicer preko direktnega kontakta z okuženo krvjo, slino in drugimi telesnimi izločki, preko indirektnega kontakta s kontaminiranim instrumentarijem in površinami ter s patogeni prisotnimi v kapljicah in aerosolih, ki se izvirajo iz ustni votlini in zgornjega raspiratornega trakta. Da pride do infekcije so potrebni naslednji pogoji: ustrezen gostitelj, ustrezna virulenca in zadostno število patogenov.
V zobozdravstvu so strategije preprečevanja prenosa infekcij usmerjena predvsem v preprečevanje HBV in HIV. Velikokrat ne vemo ali je bolnik kužen ali ne. Bolje je, da vemo, saj se za delo z njim lahko posebej pripravimo in primerno zaščitimo sebe in naslednje paciente. Mnogo nevarneje je, kadar k nam pride bolnik, ki je dokazano seropozitiven, mi pa tega ne vemo, oziroma nam bolnik tega ne pove. Zato je najbolje, da ravnamo z vsakim pacientom, kot da je kužen in upoštevamo vse preventivne ukrepe.2

Vsebina

Preprečevanje infekcij v zobozdravstvu
a) Uporaba zaščitne obleke, rokavic in mask
Pri delu, kjer je možen kontakt s krvjo, slino ali sluznico je nujna uporaba rokavic, tako za zaščito zdravstvenih delavcev kot tudi pacientov. Pred vsakim pacientom si je potrebno umiri roke in natakniti nove rokavice. Rokavic ne smemo umivati in razkuževati ter jih ponovno uporabiti. Priporočljiva je tudi uporaba zaščitnih plastičnih mask, kirurških mask in zaščitnih očal, predvsem pri delu s turbino, ter zaščitnih delovnih oblek. Predmete in površine, ki jih je težko čistiti in dezinficirati, pokrijemo s papirjem, aluminijasto folijo ali plastičnimi pokrivali.

b) Umivanje in razkuževanje rok
Roke je potrebno umiti pred in po vsakem pacientu, po dotikanju različnih predmetov, ki bi lahko bili kontaminirani s krvjo, slino ali respiratornimi izločki, po uporabi rokavic, saj so le-te lahko perforirane. Če so rokavice raztrgane, jih je potrebno zamenjati.
Roke umivamo s tekočim milom, obrišemo jih v papirnate brisače ter dezinficiramo z alkoholom tako, da ga utremo v osušeno kožo in pustimo da se roke posušijo. 2

c) Uporaba ostrih instrumentov in igel
Ostri instrumenti, kontaminirani s krvjo in slino so potencialno infektivni, zato je z njimi potrebno previdno ravnati. Uporabljene igle ne smemo pokriti z roko ampak uporabljamo stojalce za pokrivanje igel. Uporabljene igle, skalpele in druge ostre predmete je potrebno odlagati v za to primerne plastične kontejnerje.

d) Sterilizacija in dezinfekcija
 indikacija za sterilizacijo ali dezinfekcijo:
Dentalne instrumente delimo v tri skupine (kritični, pol kritični, nekritični) glede na tveganje za prenos infekcije in potrebo po sterilizaciji med posamezno uporabo.
- kritični: kirurški in drugi instrumenti za penetracijo mehkih tkiv in kosti. Potrebno jih je sterilizirati po vsaki uporabi
- pol kritični: ne penetrirajo mehkih tkiv in kosti vendar so v kontaktu s tkivi ustne votline. Potrebno jih je sterilizirati po vsaki uporabi, če so za to občutljivi pa skrbno dezinficirati.
- nekritični: instrumenti in naprave, ki pridejo v stik je z intaktno kožo. Po uporabi jih dezinficitamo ali umijemo z detergentom in vodo.
 čiščenje in dezinfekcija naprav in površin:
Dvofazno dezinfekcijo delovnega mesta moramo izvajati vedno med dvema pacientoma, ne glede na rizičnost.
1.faza: sterilno vatni tampon namočimo pred postopkom v raztopino 0,5 hibisepta v 70 izopropilnem alkoholu. Z njim natančno obrišemo mizico za instrumente ter vsa držala, ki jih pri delu uporabljamo in jih ne menjamo med pacienti. Tampon nato odvržemo v namensko posodo in počakamo eno minuto. V tem času lahko pripravimo drugi tampon za nadaljevanje postopka.
2.faza: sterilni tampon prelijemo z 90 alkoholom ter postopek v enakem vrstnem redu ponovimo, čas učinkovanja je zopet ena minuta. 2
 skrb za intraoralne dentalne naprave pritrjene na zračno in vodno napeljavo:
Zaradi retrakcijskih zaklopk v vodni napeljavi lahko pride do aspiracije pacientovega materiala nazaj v ročni instrument. Da preprečimo aspiracijo in tako zmanjšamo tveganje za prenos potencialno infektivnega materiala, je potrebna instalacija antiretrakcijskih zaklopk. Iz vseh napeljav v stroju kjer je voda, le-to pustimo teči za najmanj 20 do 30 sekund.
 instrumenti za enkratno uporabo:
Uporabimo le za enega pacienta. Po uporabi odvržemo.

e) Odpadni material
Kri in druge tekoče odpadke previdno vlijemo v pljuvalnik. ki je priključen na sanitarno kanalizacijo. Uporabljene igle, skalpele in druge ostre instrumente odvržemo v primerne plastične kontejnerje. Trde odpadke, kontaminirane s krvjo ali drugimi telesnimi tekočinami, odvržemo v neprepustno vrečko.

f) Voda v zobozdravstvenih napravah
Potrebna je posebna naprava, ki preprečuje izlivanje kontaminiranih tekočin v javen vodovod.
Problem je tudi sama kvaliteta vode. Na notranji strani vodovodnih cevi pride do nastanka mikrobnega biofilma (bakterije, glive, protozoa), ki služi kot rezervoar in tako povečuje število mikroorganizmov v vodovodnih ceveh. Med vsakim pacientom je potrebno iz teh naprav pustiti teči vodo. Tako odstranimo morebiten pacientov material, ki bi lahko vstopil v vodovod. Vendar pa s tem ne zmanjšamo biofilma v ceveh.
ADA je izdala številne ukrepe, ki bi izboljšali kvaliteto vode: ločeni vodni rezervoarji, kemična dezinfekcija vodovodnih cevi, vodovodni filtri,.. Za izboljšanje kvalitete vode je potrebna kombinacija teh ukrepov.

Zaključek

Delo z kužnimi bolniki je nevarno, če nismo nanj pravilno pripravljeni. Ob upoštevanju vseh postopkov pa se tveganje za prenos infekcije bistveno zmanjša. Vsaka ordinacija naj ima pisna navodila za vse postopke, ki so pomembni za preprečevanje prenosa okužbe in za delo z kužnimi bolniki. 2

Literatura
1. Marcelo W.B. Araujo. Risk and prevention of transmission of infectious diseases in dentistry
2. F. Klemenc . Priprava delovnega mesta za delo s kužnimi bolniki. Zobozdravstveni vestnik
3. Gary P. Wormser. AIDS and Other Manifestations of HIV Infection (Chapter 32), 1992