UVOD
Čeprav veljajo črne koze zahvaljujoč učinkovitemu programu cepljenja celotnega svetovnega prebivalstva za izkoreninjeno bolezen od leta 1979, nam dandanes znova grozi izbruh epidemije virusa variole, ki bi zagotovo spremenil podobo sveta. Virus obstaja le v referenčnih mikrobioloških centrih, a v nepravih rokah bi postal nevarno orožje. Ker je možnost napada z biološkim orožjem danes velika, se sprožajo polemike, ali ponovno populacijo ponovno cepiti, saj je to edina učinkovita zaščita pred boleznijo.

ČRNE KOZE IN BIOTERORIZEM
Zakaj naj bi bile najbolj učinkovito biološko orožje moderne dobe
Biološko orožje nasploh se je pojavljalo že od začetkov vojskovanj, najbolj znani primeri so tatarsko zavzetje mesta Kaffe na Krimu, s katerim naj bi se domnevno začela pandemija kuge po celotni Evropi. Črne koze so že uporabili kot orožje, najprej v francosko-indijanskih vojnah, tudi pri osvajanju Južne Amerike.
Zadnji primer bolezni se je pojavil l.1977 v Somaliji, l.1979 pa je SZO razglasila, da je bolezen črnih koz zahvaljujoč učinkovitemu programu cepljenja izkoreninjena in predlagala vsem državam, da zaloge cepiva uničijo ali prenesejo v edina preostala referenčna centra na svetu, eden je v Atlanti, GA, drugi v Moskvi, Rusija(1).
Ker l.1980 bolezen ni več obstajala in se je program cepljenja zaključil, je velik del svetovnega prebivalstva praktično povsem nezaščiten v primeru, da bi ponovno izbruhnila.
Koga bi napad s črnimi kozami najbolj prizadel
Prizadel bi vse, ki niso bili cepljeni proti virusu črnih koz. Nedvomno bi bile ZDA zaradi svoje odločne zunanje politike najbolj verjetna tarča napada z uporabo črnih koz. Ranljivo je vse njeno in prebivalstvo, rojeno po l.1972, ko so se prenehala cepljenja. Vendar danes vemo več o imunosti in z novimi spoznanji raziskujemo dogajanje po aplikaciji cepiva kot pred 30 leti, ne vemo zagotovo, kako je z odpornostjo takrat cepljenih. V ZDA je bilo po zaključku programa cepljenja rojenih 119 milijonov oseb(3). Če temu prištejemo še preostalih 157 milijonov oseb, katerih imunizacija je vprašljiva, predstavlja virus črnih koz katastrofo največjih razsežnosti. Smrtnost je 30, zato bi izbruh pandemije zagotovo spremenil podobo sveta.

TRENUTNE POLEMIKE
Črne koze in bolniki s HIVom
Črne koze so izginile, še preden smo odkrili virus HIV. Kako bi bolezen, predvsem pa cepivo vplivala na imunsko kompromitirane ljudi, ne vemo(1).
Zaloge cepiva v ZDA in Sloveniji
Zaloge so bile do nedavnega le za vzorec, sedaj ima ameriška vlada na voljo dovolj cepiva za nujno ukrepanje. Program cepljenja celotne populacije pa je vprašljiv; razvoj cepiva traja 24 mesecev. V Sloveniji ni zalog cepiva proti virusom črnih koz in ga tudi ni mogoče nikjer kupiti.
Razvoj cepiva in programi cepljenja
Ameriški Center za nadzor bolezni (angl. Center for Disease Control) zagovarja t.i. prstanov protokol cepljenja, po katerem se po izpostavitvi virusu bolnika cepi s cepivom, obenem pa se hitro ugotovi, kdo vse je bil z njim v stiku ter se cepi tudi njih(4). Trenutno cepiva namreč ni dovolj, da bi cepili celotno populacijo. CDC pa na podlagi študij meni, da vsak okužen lahko okuži največ dve osebi. Izkušnje iz izbruhov na Kosovu in v Nemčiji pa so drugačne; vsakič je en prenašalec okužil okoli deset drugih oseb(1). Torej CDC ne zagovarja predhodnega cepljenja celotne populacije. Nasprotno pa je Center za bioobrambne študije Univerze John Hopkins izdelal črnogledi scenarij terorističnega napada, ki je pokazal, bi bil ta ukrep zadosti učinkovit le za majhne izbruhe v okolju z nosilci široke imunosti, pa še to v omejenih okoljih. Omejeno cepljenje lahko torej zajezi samo manjše epidemije(2).
Dilucijski poskus je pokazal, da je mogoče cepivo nekajkrat razredčiti, ne da bi se njegove imunizacijske lastnosti okrnile(4). To bi znalo pospešiti proizvodnjo in povečati razpoložljive zaloge cepiva v ZDA. Te so trenutno okoli 7 milijonov enot. Do stranskih učinkov pa še vedno prihaja(4).
Je torej v naslednjih letih potrebno cepiti celotno populacijo Cepljenje pred izbruhom ne obremeni toliko infrastrukture, pa tudi nadzor nad stranskimi učinki je edino mogoč, presejemo lahko tudi imunokompromitirane, ki bi razvili neugodne stranske učinke cepiva. Edini zadržek (poleg finančnega) je torej v tem, da cepivo (po izkušnjah iz l.1968) razvije nezaželene stranske učinke (encefalitis, progresivno in generalizirano vakcinijo, erythema multiforme), ki povzročijo smrt 1-2 na milijon, v ZDA po študijah v najboljšem primeru okoli 180 oseb(3). Če na drugi strani upoštevamo možnost napada v kakšnem od severnoameriških velemest, bi ta povzročil smrti, štete v tisočih, ne glede na obseg napada(3).
Tako bi bilo bolje cepiti celotno populacijo, če bi se možnost napada s črnimi kozami izredno povečala. ZDA so se že odločile postaviti na noge proizvodnjo cepiva, končana bo predvidoma l.2004. V Sloveniji cepiva ni.


ZAKLJUČEK
Napad s črnimi kozami je dandanes zelo verjeten, prebivalstvo pa izredno ranljivo. Zato je sprožajo polemike, ali ponovno uvesti programe cepljenja celotnega prebivalstva, končanih do l.1979, ali pa le vzpostaviti infrastrukturo za ukrepe v času takšne katastrofe. Predhodno cepljenje je zahtevno in bi trajalo nekaj časa, povzročilo bi smrt nekaj sto oseb zaradi stranskih učinkov vakcinije. Samo poskrbeti za zaloge cepiva za prvo silo in pripraviti protokole kriznega ukrepanja pa ne bi bilo zadostno ob večjih izbruhih epidemije, saj bi ta lahko prerasla v pandemijo.

LITERATURA
1. Henderson DA. Smallpox as a biological weapon. JAMA 1999; 281(22):2127-2137
2. OToole Tara. Smallpox: An attack scenario. Emerg Infect Dis 1999; 5(4):540-546
3. Anon. The case for voluntary smallpox vaccination. N Eng J Med 2002; 346(17):1323-1325
4. Fauci AS. Smallpox vaccination policy – The need for dialogue. N Eng J Med 2002; 346(17):1319-1320