ANAMNEZA
Priimek, ime:
Datum rojstva:
Datum sprejema:
Vzrok prihoda:
Družinska anamneza: AH, MI, CVI, SB, rak, TBC, duševne bolezni, luskavica, revma
Otroške bolezni:
Dosedanje bolezni (hospitalizacije, operacije):
Sedanja bolezen: težave, ki so vzrok prihoda, nato še specificno
Dihala: težko dihanje, kašelj, izkašljevanje, hripavost, bolecine v prsih, krvav izpljunek, povišana telesna temperatura, mrzlica, nocno znojenje
Srce: težko dihanje, napadi težkega dihanja ponoci ali leže, otekanje, neredno utripanje, bolecine v prsih, periferne obtocne motnje-arterijske (hladne noge, spremembe v barvi, intermitentne klavdikacije) in venske (otekline, bolecine v mirovanju)
GIT: bolecine (kolike) v trebuhu, slabost, bruhanje, apetit, spremembe v tel. teži, odvajanje blata: frekvenca, konzistenca, barva, sveža kri; zlatenica, otekanje trebuha
Secila: mikcije-pekoce, bolece, frekvenca, porcije, spremenjen urin, curek, kri, ledvene bolecine (kolike)
Ginekološka anamneza: menstruacija (opis ciklusa), menarha, menopavza, število porodov, splavov
Gibala: lokalna bolecnost, Sklepi-boleci otekli, okoreli; Sum na sistemsko bolezen veziva: utrujenost, artralgije, mialgije, kožni izpušcaj, ocesne težave, pomanjkanje sline-težave s požiranjem, Raynaud, cezmerno izpadanje las, opaža razjede na sluznicah ust, nosu, spolovila, pogosto povišana temp. brez jasnega vzroka, na soncu rdec in srbec izpušcaj
Endokrini sistem: pretirano znojenje, spremenjena porašcenost, utrujenost, spanje, spremembe pigmentacije, impotenca
Socialna, poklicna anamneza:
Alergije:
Razvade:
Zdravila:

STATUS
SPLOŠNI:
-orientiran v casu in prostoru
-Ne/prizadet
-A/febrilen
-A/cianoticen
-An/iktericen
-Dihanje (evpnoicen 12-20/min, bradipnoicen, tahipnoicen, dispnoicen, ortopnoicen)
-Pokretnost, hoja
-Konstitucija, prehranjenost (višina, teža, BMI=teža/višina²)
-Koža: pigmentiranost, toplina, turgor, vlažnost, poraslost po ženskem/moškem tipu, bolezenske spremembe, prekrvljenost kože in sluznic primerna/bleda
-Bezgavke: velikost, površina, bolecina, konzistenca, premicnost od podlage, spremembe na koži nad bezgavko
-Edemi
-RR



GLAVA:
-oblika, simetricnost, velikost
-defekti v nevrokraniju
-izstopišca kranialnih živcev
-oci: gibljivost, campus, veznice, zenici
-ušesa: pritisk na tragus
-nos: prehodnost, oblika, nazolabialni gubi
-usta: zobje, razjede, jezik, sluznica
-žrelo, tonzile
VRAT:
-konfiguracija (simetricnost)
-gibljivost (vse smeri), mehkost, meningealni znaki
-šcitnica
-vratne vene: CVP (od angulusa sterni pri kotu 45º: moški +7 cm, ženske +5 cm H2O)
-šumi nad karotidama
PRSNI KOŠ:
-simetricnost
-respiratorna pomicnost, respiratorni indeks (razlika obsega PK pri izdihu in max. vdihu; pri moških v višini bradavic, pri ženski nad dojkama)
-ženske:palpacija dojk (zatrdline)
-perkutorni zvok (sonoren)
-bazi (paravertebralno do Th9, respiratorno pomicni 1 prst)
-dihanje (dodatnih dihalnih šumov ni, poki, piski)
-pektoralni fremitus (normalen)
-bronhofonija (+/-)
SRCE:
-iktus na levem boku (4. do 5. IKP v MKL, traja tretjino do pol sistole, amplituda, velikost -4 cm²)
-srcna akcija: a/ritmicna, normokardna (60-100/min)
-poudarjenost in cepljenost srcnih tonov
-šumi, dodatni toni
TREBUH:
-nivo glede na prsni koš
-spremembe na koži
-palpatorno mehak, nebolec
-jeter, vranice in patoloških rezistenc ne tipam
-ascites – perkusija: premik zamolkline; fenomen ondulacije
-avskultacija: peristaltika, žilni šumi
-ledveni poklep
-rektalni pregled: okolica anusa, tonus sfinktra, sluznica na dosegu prsta, forniks vagine/prostata, ampula- vsebina, hematest
HRBTENICA:
-oblika (krivine), poklep po hrbtenici, gibljivost
-Schober, Mennell (poz.-ce je bolecnost v predelu SIS)
OKONCINE:
-perifeni pulzi: a.femoralis, a.poplitea, a.tibialis ant., a.tibialis post.; prmerjava levo/desno, zgoraj/spodaj; šumi nad a.femoralis
-sklepi: oteklina, bolecina na pritisk, rdecina, gibljivost
-edemi