(Word in PPT)

Izvleček: akutno vnetje slepiča je najpogostejše akutno trebušno vnetje, ki se zdravi kirurško. Klinična slika je lahko zelo značilna, lahko pa se kaže neločljivo podobna številnim drugim boleznim trebuha in izven njega. Diagnoza je kljub podpori sodobnih preiskovalnih sredstev še vedno klinična in se v 5-20 izkaže za nepravilno.

Abstract: acute appendicitis has the highest incidence amongst acute abdominal inflamative diseases which are treated surgically. Clinical apearances may range from those presenting with most pathognomonic symptoms and signs to those which are indistinguishable from a list of other abdominal and extra abdominal conditions. Despite the use of advanced diagnostic capabilities the diagnosis is still rather clinical one; still in 5-20 it turns out to be erroneous.

Akutni apendicitis je najpogostejše akutno trebušno vnetje, ki potrebuje kirurško zdravljenje. Pojavlja se v vseh življenjskih obdobjih, najpogostejše je v adolescenci. V prvem letu starosti je redko, nato incidenca narašča do pubertete. Pri otrocih je najpogostejše kirurško obolenje nasploh. (1) Zadnje čase opažajo ponoven rahel dvig pojavnosti pri starostnikih.(2)
Obolenje se pojavlja mnogo pogosteje v razvitih deželah kakor v tretjem svetu, imigranti v razvite dežele pa razvijejo incidence, značilne za novo okolje. Na Zahodu doživi akutno vnetje slepiča kar vsak sedmi človek.(1) Sklepamo lahko, da je pojavnost pogojena z načinom življenja in rafiniranostjo hrane.

Anatomija: slepič, appendix vermicularis, izrašča iz cekuma nekako 2-3 cm pod valvo ileocecalis. Dolžina varira od 2-20 cm, navadno od 7-10 cm. Je raven ali spiralasto zavit. Od cekuma ga loči ožina, ki jo včasih zastira zaklopka. V sluznici ima slepič številne limfatične folikle. Gre za intraperitonealen organ, prosto visi na mezoapendiksu, po katerem poteka arterija appendicularis. Pri običajnem situsu peritoneja slepič iščemo v:- fossi iliaki (tipična lega), -visi lahko navzdol v malo medenico, -nazaj in lateralno, retrocekalno, -medialno proti ileumu, -naprej proti sprednji trebušni steni. Pri malrotaciji črevesja lahko leži slepič skoraj kjerkoli v trebušni votlini.(3) Slepičeva tipična projekcija na sprednjo trebušno steno je med Mc Burney-jevo točko, to je 2/3 razdalje od popka proti spini iliaci anterior superior, in pa Lanz-ovo točko, ki leži na desni tretjini razdalje med obojestranskima spinama(4).

Vzrok za vnetje je kar v 90 obstrukcija lumna, ki povzroči, zaradi mehanskega draženja sluznice, povečano sekrecijo sluzi. Slepič izgubi svoj sijaj, seroza je temno rdeča zaradi kongestije žil in granulirana. Govorimo o zgodnjem apendicitisu. Naraščajoči tlak v lumnu stisne vene, ne pa arterij. Bakterije prodrejo v kompromitirano steno, formirajo se abscesi, ulkusi in žariščne nekroze. Na površini se pojavi fibrinopurulenten eksudat. To je supurativni apendicitis. Če še ne operiramo, stena propade do seroze, slepič je zeleno-črne barve zaradi obsežnih nekroz, ulceriran, napihnjen. To je gangrenozni apendicitis, ki mu hitro sledi perforacija,(2) kar se običajno zgodi na antimezenterialni strani( v trebušno votlino)(1).
Vzroki za obstrukcijo so: limfadenitis v mukozi slepiča, dalje fekolit, žolčni kamen, tujek, tumor, prirojena valvula, preplet črvov…(1,2). V 10 je vzrok obstrukcije neznan.(2)

Anamneza in klinična slika sta odvisni od slepičeve lege v trebuhu. Pri tipični legi je takšna tudi prezentacija bolezni: začne se s topo bolečino visoko v epigastriju, sledi slabost, bruhanje, vročina je prvi dan okoli 37,5°C (rektalno do 1 stopinjo višje). Bolečina je visceralna, prenešena. Tekom ur se bolečina preseli v desni hipogastrij, na področje McBurney-jeve točke, postane somatskega značaja, boli konstantno. Sprememba v naravi in lokalizaciji bolečine se zgodi, ko vnetje doseže peritonej, ki ima somatsko inervacijo. V primeru, da slepiča ne operiramo, telesna temperatura znatno naraste, zlasti če pride do perforacije. Pri palpaciji najdemo izrazito bolečnost okoli McBurney-jeve točke, pozitiven je tudi Bloombergov znak. Blažji mišični defans. Laboratorij pokaže zvišan CRP, levkocitozo s pomikom v levo, vendar sta senzitivnost in specifičnost nezadovoljivi. Nekoliko natančnejša je UZ preiskava (senzitivnost 85, specifičnost 96). V najboljšem primeru je tako delež resekcij nespremenjenih slepičev še vedno 7 .(1)

V primeru retrocekalne lege občutljivost desnega hipogastrija na palpacijo ni prav značilna. Vnetje ne draži prednje trebušne stene, mišičnega defansa ni. Je pa dražen desni psoas, kar dokažemo s pojavom bolečine v desnem hipogastriju ob močni ekstenziji desnega kolka. To je psoasov znak.(1)

Pri pelvični legi je tudi odsotna draženost sprednje stene. Prisoten je psoasov znak, zraven tega pa pogosto še boleč rektalni pregled, siljenje na blato ali vodo, če je slepič v stiku z danko ali mehurjem in pa bolečina ob rotiranju stegna navznoter, če je dražen m. obturatorius internus(1)

Če je slepič za ileumom, pa se bolečina ne premika po abdomnu, pač pa je vedno paraumbilikalno, bruhanje, driska.(1)

Diferencialne diagnoze so pri sumu na akutni apendicitis številne in raznolike. Delimo jih na gastrointestinalne, pankreatičnobiliarne, urološke in ginekološke.(1)

Gastrointestinalne:

Intususcepcija pri otrocih(1)

Mezenterijski limfadenitis, ki največkrat sledi respiratornemu infektu pri otrocih, z vročino nad 38, 5°C. Bolečnost je bolj medialno in višje kot v McBurney-jevi točki, manj izrazita.(1)

Mezenterijski adenitis v sklopu gastroenteritisa z Yersinia ali Campylobacter(1,2)

Navadna obstipacija, kjer tipamo čez trebuh strjeno blato v poteku kolona in rektalno, afebrilno stanje, kolike(1)

Meckel-ov divertikulitis, ki ga klinično ne moremo ločiti od apendicitisa.(2)

Pankreatičnobiliarne:

Akutni holecistitis. Pri tem je bolečina najmočnejša pod desnim rebrnim lokom, hujša je po hranjenju. Tipično nasledi obdobje izdatnejšega hranjenja.(1)

Akutni pankreatitis; bolečnost v zgornjem abdomnu, zvišana serumska amilaza(1)

Urološke:

Ledvične kolike: bolečina zelo ostra, ob poteku uretra, posnema peristaltično krčenje uretra; rtg slika prikaže kamen, v urinu hematurija, piurija(1)

Uroinfekt, pielonefritis(1)

Pri mladih moških torzija testisa, epididimitis(1)

Ginekološke:

Bolečina ob ovulaciji, infekcijske pelvične bolezni, ruptura, krvavitev tumorja ovarija , torzije..(1)

V zgodnji nosečnosti grozeč splav, ektopična nosečnost, razpad mioma uterusa(1)

V pozni nosečnosti ruptura maternice, abrubcija placente(1)

Bolniki, pri katerih je razpoznava apendicitisa težavnejša(1):

• Dojenčki
• Otroci
• Starostniki
• Nosečnice
• Nevropsihiatrični bolniki(plegije, motnje zavesti)

Pri dojenčkih je odgovor na večino bolezenskih stanj še sistemski, precej enoten. Bolniček je agitiran, joka, ima visoko vročino, bruha, ima drisko, na palpatorno občutljivost trebuha se ne moremo zanesti. Diferencialno diagnostično mislimo predvsem na intususcepcijo, sicer pa se mnogokrat izkaže, da gre za respiratorne in gastrointestinalne infekcije, ki ne potrebujejo kirurškega zdravljenja. Zaradi neizrazitosti stanja je diagnoza velikokrat pozna(2-3 dni) s tem je mnogo več perforacij (kar 50-60), ki večinoma vodijo v peritonitis. Posledica je do 10 smrtnost pri dojenčkih.(1)

Otroci pogosto bruhajo, so anoreksični, nespečni. Misliti moramo še na Meckel-ov divertikel, mezenterijski limfadenitis, gastroenteritis, uroinfekt ter še števila abdominalna in izven abdominalna stanja.(1)


Starostniki imajo večjo incidenco perforacij slepiča od povprečja. Črevesna stena je slabše prekrvljena, imunski odgovor telesa šibkejši. Mišičje je šibkejše, ponavadi je prekrito tudi z debelo plastjo maščevja, tako da težje zatipamo mišični defans. Pogosto tudi ne zaznajo visceralne bolečine, da je nekaj narobe zaznajo šele, ko prične boleti desni hipogastrij. Pogosto pripišejo težave zaprtju, tako da situacija pride pred zdravnika pozno. Odločamo se med ileusom, akutnim holecistitisom, divertikulitisom, ledvičnimi kamni, celo bazalno pljučnico in miokardnim infarktom.(1)

Nosečnice ne zbolevajo pogosteje od ostale populacije niti do 6. meseca ne zbolevajo drugače. V pozni nosečnosti pa je slepič pomaknjen višje in na stran, ter prekrit z uterusom, tako da ne draži sprednje stene. Omentum težje sodeluje pri zamejitvi perforacije.(1)

V pomoč pri diagnostiki je lahko Alvarado score (5):


Alvarado score
SIMPTOMI
Migratorna bolečina v d. fosi iliaki 1 točka
Anoreksija
1 točka
Nausea, vomitus
1 točka
ZNAKI
Palpatorna bolečina v d. fosi iliaki 2 točki
Bolečnost ob nenadni odmaknitvi pritiska 1 točka
vročina
1 točka
LABORATORIJ
Levkocitoza,
nesegmentirani levkociti(pomik v levo) 2 točki
SKUPAJ 9 TOČK
Pri seštevku 7 ali več je verjetnost, da gre za akutni apendicitis, zelo velika. Pod 5 je verjetnost majhna, pri vrednosti 5 ali 6 pa se odločimo za slikovno preiskavo. (pri nas je to UZ, na zahodu pa CT)


Terapija vnetja slepiča je izključno kirurška. Pacient pred operacijo prejme antibiotika, navadno ob metronidazolu še cefalosporin. Možen je laparoskopski poseg, čeprav se zaradi nezahtevnosti posega pri nas v glavnem uporablja klasičen pristop. V kolikor je treba poseg odložiti, je nujna infuzijska hidracija, antibiotična terapija, analgetiki in antipiretiki. Smrtnost pri posegu je od 0,2-1,1 , pri perforaciji pa 2,7-5. (1)
Zadnje čase je čedalje več zahtev po laparoskopskih pristopih. Kljub želji po čim manjši kompromitiranosti pacienta in lastni uspešnosti se moramo držati nekaterih kriterijev(6):

Laparoskopska apendektomija Klasična apendektomija
Ženske v reproduktivni dobi Zapleten primer apendicitisa
Ženske v premenopavzalni dobi COPB ali kardiovaskularna bolezen
Sum na apendicitis Generaliziran peritonitis
Obesitas Predhodne operacije spodnjega trebuha
Bolezni kot npr.ciroza ali srpasta anemija Hiperkoagulabilnost
Imunokompromitiran pacient Predolg krn slepiča po predhodni laparoskopski kirurgiji


Zapleti pri operaciji so:

• Paralitični ileus, ki mora izzveneti v 3-4 dneh, če ne, je treba vzrok iskati v mehanski zapori(1)

• Pelvični absces(pri gangrenoznem ali perforiranem slepiču)leži na medeničnem dnu in draži rektum in mehur, posledično dobimo pogosto praznjenje teh organov, sluzav izcedek in bolečnost pri palpaciji, tipna je rezistenca. Visoka vročina, slabost, bruhanje. Zdravljenje je antibiotično in z dreniranjem.(1)

• Absces v rani. Rano razpremo, gnoj evakuiramo.(1)

Nezdravljen akutni apendicitis vodi v perforacijo slepiča in peritonitis ali pa se, odvisno od lege organa in mobilnosti omentuma, razvije peritiflitični absces. Slednje pomeni, da ko se vnetje prenese preko stene slepiča na okolico, omejijo slepič vijuge tankega črevesa in prosti omentum s pomočjo fibrinskega eksudata. Ko potem pride do perforacije, fibrinska mreža zadrži razlitje kužne vsebine. Oblikuje se absces. Klinična slika ob tem je tipna rezistenca v desnem hipogastriju, bolečine so izrazite. Bolnika s peritiflitičnim abscesom je potrebno hospitalizirati, uvesti antibiotike, infundirati. Jesti ne sme. Če temperatura ne upade in se rezistenca ne resorbira, je potrebna incizija in drenaža. V večini primerov pa ne pride do zamejitve, pač pa perforacija povzroči difuzni peritonitis, ki je nezdravljen smrten.(1)