POŠKODBE HRBTENICE

Hrbtenica je organski sistem, ki preko medenice in ramenskega obroča povezuje ude in glavo in je ogrodje trupa. Pri človeku ima zaradi pokončne drže poleg povezovalne tudi nosilno funkcijo. Poleg tega pa vsebuje tudi hrbtenjačo in prevzema vlogo njenega varovanja.
Hrbtenico sestavljajo posamezna vretenca, povezana z močnimi vezmi, medvretenčnimi ploščicami in sklepi, za stabilnost pa skrbijo mišice neposredno ob hrbtenici. Funkcionalno se hrbtenico deli na zgornjo (segmenti od C1-C2) in spodnjo (segmenti C3-C7 ) vratno hrbtenico, prsno hrbtenico (T1-T12) in ledveno hrbtenico (L1-L5). Prav tako pa razvojno k hrbtenici spadata tudi križnica in trtica, vendar se zaradi anatomsko-funkcionalnih razmer navadno obravnavata v sklopu medenice. Hrbtenjača se nahaja v hrbteničnem kanalu in sega od glave do višine L1. Živčne korenine, ki izhajajo iz hrbtenjače, pa izstopajo skozi medvretenčne line.
Najpogostejši vzroki za hujšo poškodbo hrbtenice so padec z višine, prometne nesreče in športne dejavnosti. Poškodbe so dokaj enakomerno razporejene po celotni starostni piramidi, od otroštva do pozne starosti. Letno je operiranih 100–115 bolnikov. Od teh je najpogosteje (v skoraj 40 ) poškodovano prvo ledveno vretence. Kadar so pridruženi nevrološki izpadi, je zdravljenje dolgotrajno in drago.
Na poškodbe vezi in zlom vretenc moramo pomisliti zlasti pri padcih na hrbet, glavo, zadnjico in noge, pri močnih udarcih v glavo ali neposredno v hrbtenico pa poškodbe vratne hrbtenice lahko povzročijo tudi nenadni močni sunki glave. Poškodba lahko izolirano prizadene vretence, medvretenčno ploščico ali vezi in male sklepe, pogostejše pa so poškodbe vsaj dveh komponent. Do poškodbe živčevja pride, kadar so premiki dovolj veliki, da pride do udarnin ali stisnjenja živčnih struktur. Znaki in simptomi poškodbe hrbtenice so lahko prikriti, zato jih ne spoznamo ali jih celo spregledamo, zlasti če ima poškodovanec še druge poškodbe ali kadar je nezavesten. Pri vsakem poškodovancu, ki je nezavesten ali ima več poškodb, je zato vedno potrebno ravnati tako, kot da ima poškodovano hrbtenico.
1. ZVIN
Zvin hrbtenice pomeni zvine med vretenci oz. njihovimi sklepi in nastane pri gibu hrbtenice prek fiziološke meje tako, da pride do natega ali natrganja vezi, ki sklep stabilizirajo. To je najpogostejša poškodba nasploh, saj jo ima kar 11 vseh poškodovancev (skoraj 9000 letno).
1.1. Razdelitev
1.1.1. Zvin vratne hrbtenice
Zvin nastane pri gibu vratne hrbtenice prek fiziološke meje. Najpogosteje se to zgodi v prometu (npr. nalet drugega vozila od zadaj), lahko pa tudi pri padcih, športu ipd. Vzrok za to je zelo dobra gibljivost vratne hrbtenice. Zanihanje glave povzroči nateg vratnih mišic in medvretenčnih vezi, kar povzroči zvin vratne hrbtenice.
Poškodovanec navaja bolečine v vratu ali zatilnem delu glave. Ob močnejšem dotiku so boleče vratne mišice na eni ali obeh straneh vratu, boleč je pritisk na trnaste odrastke vratnih vretenc, lahko so prisotne pekoče bolečine med lopaticama. Zaradi bolečin je gibljivost vratu omejena, premike glave lahko poškodovanec izvaja le počasi. Krč mišic je normalna zaščitna reakcija organizma in nastopi tudi pri poškodbah drugih sklepov. Prepreči gibanje in s tem morebitno nadaljnjo poškodbo. Opisane značilnosti se pogosto pojavijo šele po enem dnevu, lahko pa jih spremljajo tudi občutki mravljinčenja v zgornjih udih.
1.1.2. Zvin prsne hrbtenice
Zvin prsne hrbtenice je za razliko od zvina vratne hrbtenice izredno redka poškodba, saj vsako leto le nekaj posameznikov utrpi takšno poškodbo. Zaradi anatomskih posebnosti je zvin prsne hrbtenice možen le v predelu 9.–12. prsnega vretenca.
Bolečine se pojavljajo na hrbtu, v poteku prsne hrbtenice ali ob njej. Z rentgenskim slikanjem izključimo poškodbo kostnih struktur hrbtenice, navadno pa se v primeru hujših bolečin odkrijejo zlomi reber, ki pogosto bolijo neposredno ob hrbtenici.
1.1.3. Zvin ledvene hrbtenice
Zvin ledvene hrbtenice je precej redkejši od zvina vratne hrbtenice. Podobno kot vratna je tudi ledvena hrbtenica dobro gibljiva, vendar so vretenca in vezi med njimi precej močnejše in ne dovoljujejo velikih premikov. Ob večjih silah pa pride do hujših poškodb, ne le do zvinov.
Simptomatika zvina ledvene hrbtenice se kaže predvsem kot bolečina v ledvenem predelu. Bolečine so hujše v stoječem ali sedečem položaju in so intenzivnejše tudi ob premikanju. V tem območju je klinična slika zvina podobna tudi pri herniacijah medvretenčnih ploščic v ledveno-križnem predelu.
1.2. Prva pomoč
Diagnozo zvina vratne hrbtenice lahko postavimo samo pri neprizadetem in orientiranem bolniku, ki sodeluje pri pregledu. Če imamo zanesljive podatke, da so se bolečine in omejena gibljivost pojavile šele po enem dnevu, lahko bolnika napotimo k zdravniku brez imobilizacije. Kadar pa bolečine, omejena gibljivost vratu ali mravljinčenje nastopijo takoj ali v nekaj urah po poškodbi, je nujna imobilizacija vratu, saj gre v takšnem primeru lahko tudi za hujšo poškodbo vratne hrbtenice. Podobno velja tudi pri bolečinah v prsnem in ledvenem delu hrbtenice. Če so nastale ob poškodbi ali neposredno po njej, je potrebna nadaljnja strokovna diagnostična obdelava.
1.3. Strokovna oskrba in zdravljenje
Zdravljenje navadno poteka konzervativno. Za ublažitev bolečin pri zvinu vratne hrbtenice se v prvem tednu navadno predpiše mehka ali trda vratna opornica in zdravila proti bolečinam. Čim hitreje se prične z opuščanjem opornice, razgibavanjem vratu, masažo bolečih mest z ledom in protibolečinsko elektrostimulacijo pri fiziatru in fizioterapevtih. Težave lahko trajajo od nekaj tednov do nekaj mesecev, izjemoma še dlje. Zvin prsno-ledvene hrbtenice se zdravi podobno.
2. IZPAH IN ZLOM
2.1. Izpah
O izpahu govorimo takrat, ko pride do premika vretenca nazaj, naprej ali vstran. To se zgodi, ker sila, ki deluje na vretence, pretrga medvretenčne povezave. Navadno so poškodovani vsi povezovalni elementi: medvretenčna ploščica, medvretenčni sklepi in medvretenčne vezi.
Izpah je lahko delen, ko pride do izpaha malih sklepov samo na eni strani, in popoln, ko pride do izpaha malih sklepov obojestransko. Izpahi hrbtenice pomenijo zaradi pomika vretenc posledično hudo zožitev hrbteničnega kanala in zato pogosto poškodbo hrbtenjače ter s tem povezane nevrološke izpade. So mnogo redkejši od zvinov hrbtenice, vendar zaradi nevroloških izpadov toliko bolj neugodni.
2.2. Zlom
Sila, ki zlomi eno ali več vretenc, najpogosteje deluje v smeri glava – peta, torej pri padcu na glavo ali zadnjico. Možno je tudi delovanje sil v drugih smereh, npr. pri močnem neposrednem udarcu. Včasih lahko zlom povzroči tudi nenadno hudo nihanje telesa. Telo hrbteničnega vretenca ali njegov lok se zlomi, zdrobi ali se sesede. Pri tem se kostni odlomki precej premaknejo in lahko poškodujejo hrbtenjačo ali živčne korenine, najpogosteje zato, ker se začasno ali trajno zoži hrbtenični kanal. Zožitev lahko povzročijo kostni odlomki ali mehka tkiva, ki jih je potisnilo v hrbtenični kanal. Stanje pa še poslabšajo kostne naplastitve pri degenerativno spremenjeni hrbtenici, ki že pred poškodbo zožujejo hrbtenični kanal ali medvretenčne prostore.
Trajne, hude invalidnosti zaradi poškodbe živčnih struktur so redke, vendar za posameznika in družbo skrajno neugodne. Na srečo je večina poškodb hrbtenice podobna poškodbam ostalega skeleta in so trajne posledice »samo« v obliki bolečin in zmanjšane zmožnosti dviganja ali prenašanja bremen, manjše gibčnosti ipd.
2.3. Simptomi in znaki
Ker gre za poškodbe skeletnih elementov, so simptomi in znaki podobni kot pri poškodbi okončin: bolečina, podplutba in oteklina na mestu udarca, zmanjšana gibljivost, napetost oz. spazem mišic poškodovanega predela in – v primeru poškodbe živčevja – nevrološki izpadi.

Glede na višino poškodbe hrbtenjače lahko nevrološki izpadi pomenijo smrt, tetraplegijo, paraplegijo ali odpoved sfinktrske kontrole. Izpad motorike nad C3-C4 pomeni odpoved dihanja in smrt. Izpad segmentov C4-C8 pomeni tetraplegijo odgovarjajočega obsega, T1-T12 paraplegijo z odpovedjo pomožne dihalne muskulature, L1-S5 paraplegijo spodnjih okončin in včasih samo motnjo ali odpoved sfinktrske kontrole. Pri moških sta prizadeti tudi erekcija in ejakulacija. Začetno poškodbo hrbtenjače spremlja spinalni šok. Zaradi odpovedi vaskularnega tonusa, bolniki lahko postanejo cirkulatorno nestabilni. Pri visokih lezijah so zaradi izpada pomožne dihalne muskulature bolniki respiratorno ogroženi, motena pa je tudi termoregulacija organizma.

Bolniki pogosto navajajo tudi mravljinčenje v udih (parestezije), vendar takšna omejena simptomatika sama zase še ne pomeni nevroloških izpadov, nas pa opozori na možno poškodbo hrbtenice in hrbtenjače oz. živčnih korenin.
Na poškodbo hrbtenice moramo vedno posumiti, kadar imamo opravka z nezavestnimi poškodovanci, zlasti če je nezavest posledica močnega udarca v glavo ali padca. Isto velja za potnike v vozilu, ki se je prevračalo, zlasti če niso bili privezani. Prav tako je pogosta pri vseh, ki jih je ob prometnih nesrečah vrglo iz vozila.
2.4. Prva pomoč
Pri prvi pomoči je nepomembno, ali gre za izpah ali zlom hrbtenice. Vedno, ko nismo prepričani, da gre samo za zvin hrbtenice, ravnamo, kot da gre za težjo poškodbo. Potrebna je imobilizacija, bolnik naj med prevozom leži. Vedno imobiliziramo vrat s trdo opornico ali oporami za glavo. Za imobilizacijo trupa se v Sloveniji uporabljajo vakuumske opornice. Le kadar je jasno, da gre za poškodbo izključno prsno-ledvenega dela hrbtenice, vratu ni potrebno imobilizirati. Zadostuje vakuumska blazina.
Poškodovancev iz vozil ne izvlečemo sami, razen kadar so neposredno ogroženi. Pred izvlečenjem jim moramo imobilizirati vrat in trup, navadno imajo ustrezno opremo reševalci. Reševanje iz vozil je danes natančno in dobro načrtovano delo za izurjene.
Bolnike s poškodbo hrbtenice prevažamo imobilizirane leže v ustrezno zdravstveno ustanovo. Zato vedno pokličemo tel. 112 in počakamo, da prevoz opravijo reševalna vozila.
2.5. Strokovna oskrba in zdravljenje
Poškodovancem z nevrološkimi izpadi v primeru dihalne stiske dodajamo kisik, po potrebi pa tudi umetno predihavamo. Ker na primarne poškodbe ne moremo vplivati, se išče sredstva, ki bi zmanjšala popoškodbeno otekanje hrbtenjače in preprečila smrt živčnih celic. V zadnjem desetletju se je kot antiedemska terapija pri nas uveljavilo dajanje visokih doz kortikosteroidnega hormona metilprednisolona. Dajemo ga čim prej, po shemi 30mg/kg telesne teže (TT) v bolusu, potem pa infuzijo 5,4 µg/kg TT/h še naslednjih 24 ur. Dajanje kortikosteroidov 8 ur po poškodbi verjetno nima več vpliva na tok dogodkov, 24 ali več ur po poškodbi pa je dajanje tako visokih doz prej škodljivo kot koristno. Ob tem vedno zaščitimo želodčno sluznico z dajanjem antacidov. Pri daljšem prevozu je pri vseh poškodovancih z nevrološkimi izpadi potrebno uvesti tudi urinski kateter, zaradi motenj v delovanju sfinktrov.
Večina poškodb hrbtenice je blažjih in se lahko zdravi konzervativno. Hujše poškodbe, predvsem tiste z večjo nestabilnostjo ali celo premikom poškodovanih segmentov, pa se zdravijo z operativno naravnavo oz. stabilizacijo. Ob tem je operacija namenjena predvsem stabilizaciji skeletnih elementov, zmanjšanju utesnitve in s tem preprečitvi morebitnih nadaljnjih ali kasnejših poškodb živčnih struktur ter tako boljšim pogojem za hitrejšo rehabilitacijo in okrevanje. Na žalost še vedno velja, da je izboljšanje v primeru kompletnih nevroloških izpadov, ki nastopijo takoj ob poškodbi, najpogosteje minimalno oz. ga ni.
Ko je poškodba pravilno in definitivno oskrbljena, začnemo takoj s fizioterapijo, vertikalizacijo in mobilizacijo bolnika. Če ima bolnik vstavljen urinski kateter, le tega zapiramo in intermitentno odpiramo, da ohranimo volumen mehurja.