Kirurška ekstaza prof. dr. Andreja Čretnika
(drama v treh dejanjih)

Glavni vlogi:
• prof. dr. Andrej Čretnik, dr. med., spec. travmatolog;
• študentka medicine,
Bolnik, bolnica

1. DEJANJE
Ob 8.50 sem prišla na oddelek. Profesor me je predstavil bolnici in odšel. Anamneza, status. Am, ja. Orientiranost: smo maja leta 1987. Vsi podatki iz anamneze so torej nezanesljivi.
Status: čez trebuh privezana z ovirnicami. Poslušala srce, tipala pulze, preštela podpludbe (kasneje izvem, da je padla) in najdem sponke na levem stegnu (sklepala, da gre za operacijo kolka). Res je bilo.

2. DEJANJE
Ob 9.05 sem končala s pregledom bolnice (mislim, da je vsem zelo jasno, zakaj); skupaj sva šla do svojcev bolnika in skupaj z njimi do bolnika; povedal jim je, kaj so delali z njim in kakšne težave ima.
Prehod v višje nadstropje. Vmes debata o razčlovečenosti človeka.

3. DEJANJE
Ustni izpit. Od 9.15 do 11.45 (2 uri in pol).
Izhodišče: bolnik iz 2.dejanja po možganski kapi in z operacijo kolka. Najprej je bilo treba našteti težave nepomičnih bolnikov (nepredihanost pljuč, okužbe sečil, nastanek in okužba razjed zaradi pritiska). Potem pa sva šla na fiziologijo dihanja; nesorazmerje (mismatching) med ventilacijo in perfuzijo; vpliv gravitacije na sesedanje alveolov in zastoj krvi. Difuzija skozi alveolarno membrano. Poimenovati sesedanje alveolov=atelektaza. Kako bi izboljšali predihanost pljuč? Z respiratorno fizioterapijo, in z posebnimi napravami, na katerih so pacienti pripeti; njihov položaj se spreminja (podobno kot če pečeš prašička na ražnju). Kaj je največji problem teh naprav? Pri sebi sem se poglabljala v vse mogoče patofizološke in varnostne probleme. Odgovor je bil: »denar«. Nadaljevanje zgodbe z atelektazo: kako preprečevati stisnjenje alveolov? – Bolnika priklopiš na ventilator s pozitivnim ekspiratornim tlakom, zato za alveoli ostajajo odprti. Ja. In kako še? Zaklala sem se, ker sem rekla, da s hiperbarično komoro. Sledili so miselni eksperimenti s plinsko enačbo (nisem dojela, da so vprašanja miselni eksperimenti, in sem razmišljala, kako zadeve potekajo v resničnosti). Torej, sledila je razprava o tem, kaj se dogaja s plinom, ko mu z večjim tlakom zmanjšuješ volumen pri konstantni temperaturi – v neki točki se bo utekočinil. Potem sva prešla iz alveolarne membrane, kjer se bo pod večjim parcialnim tlakom kisika difuzija dogajala lažje, do vezave kisika v mitohondriju. Ampak vmes je hotel slišati še vezavo na prenašalec – hemoglobin. Sledila je razprava o koncentraciji kisika v zraku (21 %), moji trenutni saturaciji (99-100 %) in kako bi se ta spremenila, če bi me dal na 100 % kisik. Ne bi se spremenila, saj preprosto nimam več hemoglobina, ki bi ga lahko vezal. No, potem pa sva zopet pristala pri zaradi zmanjšanega volumna utekočinjenem kisiku (takrat sem dojela, da gre za miselni eksperiment) in da je ideja v kri dovajati tekočo obliko kisika. Vendar se spet pojavi problem, ker se bo uplinil in bo nastala plinska embolija. Torej sva šla še v vode kesonske bolezni (večji problem je dušik, ker ga je v zraku več) in potem zopet na tekoči kisik, ki bi se v žilah uplinil v mehurčke – zaradi površinske napetosti, ki jo ima zrak manjšo kot voda (ker ga lažje stisneš). Nauk zgodbe je bil, da v pljuča dodajamo SURFAKTANT. To voda ne more biti, ker potem pristanemo v ARDS-u. Kaj točno je ta surfaktant, ni bilo več pomembno. Potem je hotel slišati še besedo »šant«.
Problemi z okužbami sečil – problem je ishiuria paradoxa (overflow inkontinenca), idealna bi bila intermitentna samokaterizacija. Biofilmi na katetrih in zakaj imajo bolniki okužbe sečil (ker imajo predolgo katetre). Včasih so katetre premazovali z antibiotiki, sedaj na srečo tega ne smejo več delati, saj se dela tako le selekcijski pritisk na določene vrste bakterij. Danes težijo k temu, da bi bili katetri čim bolj gladki in bi onemogočali naselitev in biofilme.
Potem pa vse slabe posledice ležanja in nepomičnosti s primeri iz življenja v vesolju. Izguba mišične in kostne mase. Problem je, da se mišice odvadijo vpliva gravitacije in je že sedenje na postelji izjemno naporno. Nekaj k temu prispeva izčrpanost, nekaj nepredihanost pljuč in posledično pomanjkanje kisika, nekaj pa dolgotrajno ležanje z izgubo naučenih ravnanj mišic. Pomembne so možganske povezave in mišice, pa propriorecepcija; in vse to se mora dojenček naučiti, astronavt in dolgotrajno nepomičen bolnik pa obnoviti ali pa priklicati po drugi možganski povezavi. Potem pa še nekaj o tonusu; da je v osnovi višji v ekstenzorjih nog in fleksorjih rok; da to izvira iz filogenetskega razvoja, ker smo se iz 4 postavili na dve nogi. Odgovor mu je bil zelo všeč (hvala dr. Magdiču z nevrologije). Potem pa še malo o demencah – presnilnih in senilnih.
Ok.
Potem sva prešla na bolnico in bolnika, oba z zlomom kolka. Tu se je poetika prekinila. Saj, namreč, moja predstava o zlomu kolka ni bila pravilna. Sploh. Predstavitev v Smrkolju tudi ni baš nekaj. Na pisnem izpitu sem se sekirala, ker sem pozabila priimke tistih treh znamenitih travmatologov, po katerih se imenujejo klasifikacije. Ni bilo važno sploh. Tam piše o zlomih zgornjega dela stegnenice. To je bilo tudi izpitno vprašanje. Zlom kolka=zlom zg. dela stegnenice. Ločimo ekstraartikularni in intraartikularni zlom kolka. Intraartikularni obsega glavo in vrat femurja, ekstraartikularni pa trohantra, intertrohanterno linijo in področje pod malim trohantrom. Poanta delitve je, da intraartikularni obsega žilje (o tem nekoliko več kasneje), ekstraartikuarni pa narastišča mišic. Ker mi je že ta osnovna delitev delala težave, mi je hotel na vse načine pomagati. Pod pultom ima modele kosti in predlagal mi je, naj poiščem femur. Kot pri dr. Pejkovičevi – deli femurja, in potek ožilja. Da skrajšam – a. circumflexa femoralis medialis et lateralis, ki izhajata iz a. femoralis profunde (treba je bilo povedati cel potek od descendentne aorte dalje), potem preideta v medularni kanal. Spotoma tvorita rete vaskularis, ki se pri poškodbi vratu stegnenice poškodujejo, zato sledi aseptična nekroza glavice stegnenice. Pri mladih jo operiramo, pri starejših, katerih sposobnosti obnove tkiv so slabše, pa damo endoprotezo. Delna endoproteza pomeni nadomestitev femoralnega dela. Totalna endoproteza pomeni, da nadomestimo tudi sklepno površino acetabuluma. Hu. Potem pa še o ekstraartikularnih zlomih; da so prikrajšave zaradi premikov narastišč mišic zelo očitne. Ni bil baš navdušen. Mislila sem si, da je izpita konec. Povedal mi je še, da je zlom kolka lepo opisan v enem od travmatoloških zbornikov.
Katere so še naslednje pogoste poškodbe? Hrbtenica. Izhodišče za osteoporozo. Torej, osteoporoza – še nekaj statistike, o T in Z. Saj je razložil, kaj je kaj, ampak ne vem več. V glavnem, primerjaš posameznika z njegovo populacijo. Pomembni so spol, starost in rasa. Nasvet na odpustnici: zdrav življenjski slog (prehrana, gibanje), primerna telesna masa (pri osteoporozi je boljša višja (govoril je o neprimernosti zahodnjaških standardov (45kg/180cm; da lahko nosiš št. 36); sicer pa nižja, saj prekomerna nosi s sabo druge probleme. Terapija z bisfosfonati; pa še nekaj, česar si nisem zapomnila.
Rak dojke. Zahteval je, da mu razlagaš kot da je tvoja pacientka. Ustavilo se je pri tem, kaj pomeni, če je obolela že bezgavka – da se je bolezen že razsejala in da to pomeni tudi slabšo prognozo in da tu rekonstrukcije niso zelo smiselne. So pa mastektomije (tumorektomije, kvadrantomije, mastektomije, radikalne mastekotmije (treba jih je bilo našteti in opisati) breme za samopodobo. Potem še o poteku zdravljenja, kemoterapijah; pa o presejanju in dejavnikih tveganja (ne pozabite na DRUŽINSKO OBREMENJENOST). Kateri so najpogostejši zapleti operacije dojke. Slabo celjenje rane. Zakaj se slabo celi? Zaradi SEROMOV. To so zbiri limfne tekočine, ki se zelo radi pojavljajo v dojki, saj je tam limfnih žil največ. Vmes sva govorila še o hemostazi (vazokonstrikcija se pojavi samo v žilah, ki imajo mišične stene; kapilare jih nimajo; trombocitni čep; v hematomu se naredijo strdki, zato ga ni mogoče punktirati, ampak ga incidiraš). Anatomija limfnega sistema (ductus thoracicus in v. cava sup.); limfni sistem je črpalka v intersticijskem prostoru (tja sva prišla preko maratonca, ki mu po 4 urah teka otečejo noge, ko sedi v pisarni, pa ne); beljakovine vrača v obtok. Potem še o hormonsko odvisnih rakih dojke (estrogen, progesteron) in prostati; pa o tamoksifenu, in še o preventivi: najboljša preiskava pri zelo ogroženih je MRI; mastektomija pri družinski obremenjenosti.
Potem pa še enkrat skozi cel izpit, ustavil se je pri vprašanjih, kjer je menil, da sem odgovorila nejasno. Preverjal je razumevanje napisanega.
Panaricij (poglejte si še v Izbranih poglavjih iz kirurgije); vprašal me je, če vem, da obstajata tudi kitni in tetivni (menda, govorim po spominu, nimam knjig poleg) in sem odgovorila, da vem. Zakaj pa tega niste napisali? Ker sem si sinoči prebrala v oni drugi knjigi. :) Debata o razliki med abscesom in panaricijem (panaricij omejijo anatomske strukture).
Toksični megakolon – napišite še poleg ne samo, da je posledica ulceroznega kolitisa, ampak tudi Hirschprungove bolezni in mukoviscidoze.
Pri raku požiralnika sem diplomatsko napisala, da je najpogosteje karcinom. :D No, pa sva šla skozi histologijo in patohistologijo celega požiralnilka. Nato še prekanceroze in resekcije; nizke in visoke, prednosti nizko ležečih karcinomov (lažja resekcija; pri visokih je tehnično zelo zahtevna).
Poškodbe ledvic – hematurija. Ti bolniki pogosto hodijo na vodo; peče jih.
Zlom kolka sva predebatirala že prej.
Spremembe sklepov rok zaradi revmatoidnega artritisa. Kaj je RA, razlika med revmatičnim in revmatoidnim artritisom (revmatoidni – avtoimunsko vnetje, pozitiven revma faktor; revmatični: posledica okužbe z betahemolitičnim streptokokom, okvari tudi zaklopke in ledvice). Potem še enkrat razložiti napisano po Smrkolju.
Umetne zaklopke: tudi one se pokvarijo.
Rekel je, da bi bilo dobro, če bi napisali po vrsti: def, epidemiologijo, etiologijo, kl. sliko, dg. in th.

EPILOG
Oceniš se sam, nato te še on.
Na koncu še malo prijetnega klepeta; o vsem možnem in nemožnem.