MESTO NOVEJŠIH IN ŽE USTALJENIH LABORATORIJSKIH KAZALCEV NEKROZE SRČNE MIŠICE
Kržišnik-Zorman S, Horvat M, Center za intenzivno interno medicino, Klinični center, Ljubljana


Prepričljivi rezultati zgodnje reperfuzije bodisi s trombolitčnimi zdravili ali primarno angioplastiko potrjujejo pomembnost hitrega diagnosticiranja akutnega miokardnega infarkta (AMI). V urgentnih ambulantah morarno prepoznati tudi bolnike, ki AMI nimajo in je tveganje zanj majhno. Tako bolniku prihranimo morebitne tvegane posege in zdravljenje, ne nazadnje zmanjšamo tudi stroške zdravljenja. Pravilno ukrepanje pri bolniku s sumom na AMI je odvisno od moznosti uporahe enostavnih, senzitivnih in specifičnih diagnostičnih testov. Pri bolnikih z bolečino v prsih in značilnimi EKG spremembami, kot so elevacije spojnice ST, je diagnoza AMI jasna. Ker ima le 50 bolnikov z AMI značilne EKG spremembe, četrtina pa ima netipično bolečino, postaja za dokončno diagnozo AMI doIočanje serumskih kazalcev (markerjev) “zlati standard”.

Od idealnega kazalca nekroze srčne mišice pričakujemo:
• visoko specifičnost glede na njegov vir v srčni mišici,
• pri zdravih v krvi ni dokazljiv ali vsaj v zelo majhnih koncentracijah, ob nekrozi srčne mišice se v cirkulacijo hitro sprošča.
• raven v serumu je sorazmerna stopnji okvare miokarda,
• da se bo iz serurna z retikuloendotelnim sistemom, skozi ledvici ali jetra hitro odstranil in tako omogčil ugotavljanje ponovnih infarktov,
• metoda njegovega določanja je hitra, popolnoma avtomatizirana, brez možnih navzkrižnih reakcij.


BIOKEMIČNI KAZALCI

Več kot 30 let sta kreatin-kinaza (CK) in njen kardialno spcifičnejši izoencim CK-MB služila kot standard za ugotavljanje miokardne nekroze. Novejši biokemični markerji imajo številne prednostl v primerjavi s CK. Kako jih vključiti v vsakodnevno prakso zdravnika v urgentni ambulanti, je vprašanje, ki še vedno ostaja, saj dokončni predlog protokola še ni izdelan. Za pravilno vrednotenje rezultatov moramo poznati značilnosti vsakega od njih.

Kreatin kinaza in MB izoencim kreatin kinaze (CK-MB)
Osnovne značilnosti. Kreatin kinaza je protein z molekulsko maso 86 kd, ki je prisoten v skeletnih mišicah, miokardu, možganih, manjše količine pa tudi v drugih tkivih. Izoencim CK-MB je ena od treh dimernih oblik CK. Nahaja se v srčni mišici, manj kot 2 ga vsebujejo tudi skeletne mišice.
V primeru AMI zasledimo povišane vrednosti v 3 do 8 urah po začetku simptomov in maksimalne vrednosti v 10 do 24 urah. Vrednosti se normalizirajo v 3 do 4 dneh.
Metode določanja. Aktivnost celokupne CK so prej določali s katalitično metodo, CK-MB pa z elektroforezo in imunoinhibicijsko metodo. DoIočanje CK-MB so v zadnjih letih izboIjšaIi z uvedbo monoklonalnih protiteles proti CK-MB (masna CK-MB - rezultat izražen v ng/mL), kar naj bi postala metoda izbora določanja CK-MB. Senzitivnost masne CK-MB je dobra že v prvih 4 urah po začetku simptomov. Ker se ob ugotavljanju AMI želimo izogniti Iažno pozitivninim rezultatom, običajno ob masni CK-MB vedno določamo tudi celotno CK ter izračunamo relativni indeks (podobno kot odstotek CK-MB pri elektroforezi). Normalne vrednosti. CK-MB (elektroforeza) CK-MB manj kot 4 in manj kot 10 IE/L ( = 0,7 µkat/L). CK-MB (masna): med 7,0 do 10,0 ng/ml in relativni indeks (RI) večji kot 3,0, ko celotna CK preseže 250 IE/L (4,16 µkat/L).
Primerjava z drugimi kazalci. Glede na masno CK-MB zagotavlja mioglobin zgodnejše, a manj specifično določanje miokardne nekroze. Ob mioglobinu določena masna CK-MB pripomore k boljši specifičnosti. Sproščanje CK-MB je praktično sočasno s troponinoma T in I, tako da CK-MB Ie malo pripomore k boljši pozitivni napovedni vrednosti kot troponin sam. Specifičnost troponina T, zlasti pa troponina I, je boljša od CK-MB.
Mioglobin
Osnovne zančilnosti. Je najmanjši med proteinskimi kazalci srčnc nekroze (molekuIska masa 18 kd). Prisoten je v skeletnih in srčni mišici. Ker je majhen se hitro sprošča v cirkulacijo in povišane vrednosti zasledimo že v 2 do 3 urah po začetku simptomov. Najvišje vrednosti ugotovimo v 6 do 9 urah, normalizirajo pa se v 24 urah.
Metode določanja. Kvantitativne rezultate dobimo z aglutinacijsko turbidimetrično metodo. Normalne vrednosti: do 90 mg/L.
Primerjava z drugimi kazalci. Njegova nizka tkivna specifičnost omejuje njegovo uporabnost pri ugotavljanju nekroze srčne mišice. Mioglobin je dober zgodnji kazalec in mima zelo dobro zgodnjo negativno napovedno vrednost. Ob povišanih vrednostih mioglobina naj bi miokardni izvor potrdili s specifičnejšim kazalcem. V času 4 do 8 ur po začetku simptomov izboljša njegovo pozitivno napovedno vrednost troponin I, kar pa ni možno v zgodnjih urah po začetku simptomov zaradi poznejšega sproščanja troponina. Specifičnost mioglobina lahko poveča tudi sočasno določanje karbonske anhidraze III.

Troponin
Osnovne značilnosti. V miokardu so našli 3 izomere troponina (C, I in T) vezane na tropomiozinske fibrile, ki uravnavajo krčenje. Troponin C je enak v miokardu in skeletnih mišicah, zato ga ne moremo uporabIjati kot kazalec nekroze srčne mišice. Zaradi različne aminokislinske sestave obeh oblik, pri določanju uporabljamo kardiospecifična protitelesa za troponin T (cTnT) in I (cTnI). Kardialna isoforma troponina T je prisotna v skeletnih mišicah v fetalnem obdobju.
Pri odraslih Iahko v poškodovani ali regenerirani skeletni mišici pride do njene ponovne aktivacije, kar nekoliko zmanjšuje specifičnost troponina I kot kazalca za nekrozo miokarda. Njegovo prisotnost so dokazali tudi v ledvičnih venah pri bolnikih z uremijo.
Čas pojavljanja (4 do 6 ur) in doseganja najvišjih vrednosti (12 do 24 ur) je vzporeden CK-MB. Povečane vrednosti troponina T ostajajo do 2 tedna, troponina I pa 5 do 10 dni. Povečane vrednosti so Iahko tudi ob nestabilni angini pektoris. TnI je od TnT za polovico manjši (molekulska masa 23 kd) in v kri se sprošča bistveno hitreje kot troponin T.
Metode določanja. Na voljo je kvalitativni test, s katerim lahko izključimo AMI, če je negativen 8 do 10 ur po začetku simptomov. S temi testi no moremo ugotavljati koncentracij niti dinamike sproščanja in hkrati posredne obsežnosti sprememb. Originalna metoda kvantitativnega določanja troponina T (ELISA) je imela precejšnje število navzkrižnih reakcij s skeletnim troponinom T, kar je zmanjševalo njegovo specifičnost. Z novimi monoklonalnimi in poliklonalnimi protitelesi proti različnim epitopom kardialnega troponina T so ta problem rešili, toda razlika med tkivno specifičnostjo med troponinom T in I ostaja.
Troponina T in I v krvi zdravih ljudi z običajnimi metodami ne ugotovimo. Pri dokazovanju miokardne nekroze štejemo za patološke vrednosti troponina T aIi I nad 1,0 ng/ml.
Primejava z drugimi kazalci. Troponin I kaže v nasprotju s troponinom T popolno kardiospecifičnost. Nista primerna kot zgodnja kazalca, pomembno pa je, da ostajata povečana še več dni po miokardni poškodbi. Troponin je sorazmerno pozen kazalec v primerjavi z mioglobinom. Ker pa bolnika pogosto prvič pregledamo že 4 ure po začetku bolečine, postane zgodnje ugotavljanje AMI zanesljivejše z uporabo kombinacije mioglobina in troponina I. Troponin I in T glede na čas pojavljanja nista hitrejša od CK-MB, sta pa od te oba specifičnejša. Troponin T in CK-MB sta statistično pomembno manj specifična kot troponin I pri ledvičnih bolnikih.

Izoforme CK-MB
Osnovne značilnosti. Ugotovili so, da obstajata dve izoformi ali podtipa izoencima CK-MB. Ob nekrozi srčne mišice se tkivna oblika MB2 sprošča v cirkulacijo, kjer se s pomocčjo encima karboksipeptidaze C odcepi terminalni lizin in tako nastane serumska izoforma MB1. Povečanje MB2 in povečano razmerje MB2/MB1, je ugotovljivo že 1 uro po začetku simptomov, največje vrednosti doseže v 4 do 6 urah in se normalizira v 1 do 2 dneh.
Metode določanja. Šele pred kratkim so razvili metodo, s katero lahko določamo izoforme CK-MB tudi v urgentnih laboratorijih. Za patološke štejemo vrednosti: MB2 = 2,6 IE/L in razmerje MB2/MB1 = 1,7.
Primerjava z drugimi kazalci. Prednost izoform CK-MB pred drugimi markerji je v kardiospecifičnosti in zgodnjem pojavljanju. Šest ur po začetku simptomov imajo največjo pozitivno in tudi negativno napovedno vrednost.


SKLEP

Določanje biokemičnih kazalcev AMI je Ie del strategije obravnavanja bolnika s prsno bolečino. Z uveljavitvijo novejših, senzitivnejših, specifičnejših in hitrejših kazalcev ne določamo več rutinsko laktat dehidrogenaze (LDH) in aspartat arninotransferaze (AST).

Slika 1. Dinamika koncentracij serumskih kazalcev nekroze srčne mišice.

Legenda: CK-MB - izoencim MB kreatin kinaze, TnT & I - troponin T in I

Najboljšega kazalca za nekrozo miokarda ni, niti najboljšega protokola za njeno določanje. Pri vrednotenju rezultatov je potrebno upoštevati njihovo senzitivnost, specifičnost, predvsem pa čas od začetka bolečine. V priporočilih svetujejo določanje kombinacij zgodnjih in poznih kazalcev. Najbolj obetavna je kombinacija mioglobina (zgodnja negativna napovedna vrednost) in troponina I, kot tudi mioglobina in zgodnje masne CK-MB. Samo določanje mioglobina ni dovolj, niti samo troponina.
Le z enkratnim normalnim izvidom določitve kazalca za nekrozo miokarda ne moremo zagotovo izključiti AMI. V teh primerih je potrebno ponovno določanje po 3 do 6 urah opazovanja bolnika (odvisno od časa od začetka simptomov in kateri kazalec posamezno ali v kombinaciji uporabIjamo). Šest ur po začetku bolečine lahko infarkt varno izključimo ob normalnih vrednostih mioglobina ali masne CK-MB po 10 urah pa s troponinom.
Normalni izvidi ne izkIjučujejo bolnikov z nestabilno angino pektoris. Določanje nekaterih kazalcev Iahko tudi med njimi odkrije ogrožene bolnike. Bolnike s pozitivnim troponinskim testom spremlja večja verjetnost zapletov, vkIjučno z AMI in smrtjo, zato jih moramo takoj sprejeti v koronarno enoto.


40. Tavčarjevi dnevi, 10.11.1998