Revmatoidni artritis (RA) je pogosta, kronična, sistemska bolezen, katere glavne značilnosti so:
o simetrični vnetni poliartritis,
o izvensklepni znaki oz. prizadetost raznih organov (pljuča, živčevje, oči),
o napredujoče težave s sklepi, ki vodijo v invalidnost relativno mladih ljudi ter visoki stroški zdravljenja (zdravila, operacije) in rehabilitacije.


1. EPIDEMIOLOGIJA
Z RA sta prizadeta približno 1-2 svetovne populacije. Bolezen je trikrat pogostejša pri ženskah kot pri moških. Pojavi se med 10 in 70 letom starosti, najpogosteje med 30 in 40 letom. Incidenca RA je višja pri osebah, ki imajo RA v družinski anamnezi. 5-10 bolnikov z RA ima sorodnika z RA. En pomembnejših genetskih dejavnikov v etiologiji RA je prisotnost alela HLA-DR4 na glavnem histokompatibilnostnem kompleksu (MHC II). HLA-DR4 je prisoten pri 70 bolnikov z RA, medtem ko je v splošni populaciji prisoten v 28.


2. PATOGENEZA IN PATOLOGIJA
V patogenezo RA sta nedvomno vpleteni tako humoralna kot tudi celularna imunost. Vzrok za nastanek RA je neznan. Obstaja več teorij o možnem vzroku. Mnoge govorijo o vpletenosti raznih mikroorganizmov (bakterij in virusov) v sprožitev RA. Druge govore o prisotnosti raznih metabolnih ali celo razpadlih produktih v sklepnih strukturah, ki povzročajo kronično vnetno reakcijo. Novejše teorije govorijo tudi o navzkrižni reaktivnosti med površinskimi antigeni raznih mikroorganizmov ter človeku-lastnimi proteini (kolagen tipa II, heat shock proteins). Pogoste so tudi teorije o superantigenih in njihovi povezavi z RA. Trenutno ni teorije, ki bi zadovoljivo razložila vzroke za nastanek RA in bila potrjena z raziskavami.
Mnogi štejejo RA med avtoimune bolezni. V prid temu govori več dejstev:
o avto-protitelesa so prisotna pri RA (RF),
o imunski kompleksi so pogosti v sinovialni tekočini in v cirkulaciji,
o lokalno sintetizirane imunoglobuline in limfokine najdemo v sinovialni tekočini,
o celična imunost je oslabljena,
o povezave med RA in drugimi avtimunimi boleznimi.

RA je bolezen sinovije. Pomembni sta dve patološki lastnosti:
 VNETJE – sinovija kaže znake kroničnega vnetja z infiltracijo z limfociti, plazmatkami in makrofagi,
 PROLIFERACIJA – rast sinovije v hrustanec ter v notranjost sklepa, pri čemer nastane tumoroidna tvorba imenovana panus.
Slika 1: Shematski prikaz sklepnih struktur
Revmatoidni vozliči so podkožni noduli pri bolnikih z RA. Pri teh gre za centralno nekrozo obdano s palisadami makrofagov in vezivnega tkiva. Podobne tvorbe se lahko pojavijo tudi v plevri, perikardu in pljučih. Bezgavke so pogosto hiperplastične.

3. KLINIČNA SLIKA

Simptomi • BOLEČINE V SKLEPIH (↑ zjutraj in čez noč z motnjami spanja, ↓ z aktivnostjo),
• JUTRANJA OKORELOST SKLEPOV,
• SPLOŠNI SIMPTOMI (utrujenost, plošno slabo počutje, hujšanje),
• IZVENSKLEPNI SIMPTOMI (odvisni od prizadetosti drugih organov).

Znaki • OTEKLINA, • TOPLOTA,
• OBČUTLJIVOST na dotik in premike,
• OMEJENA GIBLJIVOST z delno atrofijo mišic okoli sklepa,
• DEFORMACIJE (v kasnejših obdobjih bolezni),
• NODULI in drugi izvensklepni znaki.

Vzorec prizadetosti sklepov

Karakterističen vzorec prizadetosti sklepov je prikazan na sliki 2. Večina pacientov ima prizadetih več sklepov. Prizadeti so mali sklepi rok, zapestji, komolca, ramena, cervikalna hrbtenica, kolena, gležnji in mali sklepi nog. Torakalna in lumbalna hrbtenica nista preizadeti.


















Slika 2: Karakterističen vzorec prizadetosti sklepov pri osteoartritisu in revmaroidnem artritisu

KOLKI Prizadetost je prisotna pri približno 50 bolnikov z RA. Le redko se pojavi na začetku bolezni, pogostejša postane v prvih letih obolenja.

SKLEPI PRSTOV ROK IN ZAPESTJI Vzorec prizadetosti teh sklepov je prikazan v sliki 3. Za razliko od osteoartritisa so distalni interfalangealni (DIF) sklepi prizadeti le pri 30 bolnikov z RA. Prizadeti sklepi so otekli, topli, boleči na dotik in ob premikih. Z napredovanjem pride do raztega sklepne ovojnice in posledično do deformacij, ki so karatkteristične za RA (slika 4)



Slika 3: Vzorec prizadetih sklepov rok pri bolnikih z RA



Slika 4: Karakteristične deformacije sklepov rok pri bolnikih z RA

NOGE Razobličenja sklepov stopala so podobna tistim na rakoh in zapestju. Pogosti so lateralni odkloni prstov na nogi in izpahi v metetarzofalangealnih (MTF) sklepih, tako da lahko otipamo glave metatarzal skozi podplat. Pri tem pacienti pogosto opisujejo občutek huje po frnikulah.

KOLENA Povečanje količine sinovialne tekočine in atrofija kvadricepsa sta pogosto prva znaka prizadetosti kolen. Pritisk sinovialne tekočine znotraj sklepa lahko povzroči nastanek Bakerjeve ciste v poplitealni kotanji. Z nadalnjim povečanjem znotrajsklepnega pritiska lahko pride tudi do raztrganja sklepne ovojnice in do razliva sklepne tekočine v okolico. Hitro nastalo bolečino z oteklim gležnjem ter pozitivnim Homanovim znakom lahko zamenjamo za globoko vensko trombozo.

PROGNOZA IN NAPREDOVANJE PRIZADETOSTI SKLEPOV
Časovni potek bolezni in hitrost napredovanja sprememb v sklepih je pri bolniku z RA zelo težko napovedati. Pogoste so delne remisije in ponovni izbruhi bolazni. Pri nekaterih bolnikih z RA je hitrost napredovanja sprememb v sklepih zelo nizka. Pri drugih lahko pride do hitrega nastanka deformacij in koplikacij bolezni. Približno 10 bolnikov z RA je hudo prizadetih in njihove vsakodnevne aktivnosti postanejo neizvedljive brez tuje pomoči. 40 bolinkov lahko kljub težkim razobličenjem sklepov še uspešno deluje v svojem življenju.

Izvensklepni znaki

 Mehka obsklepna tkiva
 Revmatoidne nodule najdemo pri 20 bolnikov z RA. Najpogosteje jih otipamo na ulnarni strani podlahti. Pojavijo pa se lahko kjerkoli. Boniki z noduli so v veliki meri seropozitivni.
 Bursitis.
 Tenosinovitis najpogosteje prizadene kite fleksorjev prstov rok. Kaže se lahko kot trigger-finger ali kot bolečina in oteklina prizadete kite.
 Atrofija interosalne muskulature, še posebej opazna na rokah.

 Oči
 Sekundarni Sjögrenov sindrom je najpogostejši znak RA na očeh. Pojavi se v 15. Drugi znaki Sjögrenovega sindroma so še suha usta, koža in vagina ter povečanje parotidne
 Skleritis

 Živčevje
 Sindrom zapestnega prehoda je najpogostejši znak RA v živčevju.
 Atlanto-aksialna subluksacija
 Polinevropatije

 Vranica, bezgavke in kri
 Tipno povečane bezgavke so pogosta najdba pri bolnikih z RA. Položaj je večinoma povezan s prizadetostjo sklepov.
 Feltyjev sindrom = splenomegalija + nevtropenija + RA. Prisotnost HLA-DR4 je pri teh bolnikih tudi v 95.
 Anemija je zelo pogost spremljevalec RA in je proporcionalna aktivnosti vnetnega procesa. Pri tem gre večinoma za normocitno in nornokromno anemijo (anemija kroničnih obolenj). Anemija je lahko tudi stranski produkt zdravljenja (npr. pri novonastalem ulkusu zaradi dolgotrajnega zdravljenja z NSAR-i)
 Trombocitopenija

 Pljuča
 Plevralni izliv – najpogostejši znak RA na pljučih. Pogosteje se pojavlja pri moških srednjih let, pri ženskah pa zelo redko. Včasih lahko prehiti zagon artritisa.
 Difuzni fibrozirajoči alveolitis
 Revmatoidni noduli v pljučih so veliki tudi do 3cm in jih lahko zamenjamo za karcinom.
 Caplanov sindrom Pri tem gre za nodularno pljučno fibrozo pri bolnikih z RA in hkratno izpostavljenostjo industrijskim prahom.
 Bolezen malih dihalnih poti je pogostejša pri kadilcih z RA kot pri kadilcih brez RA.

 Srce
Pri bolnikih z RA je pogosto (v 30) slišno perikardialno trenje. Redko pride do perikarditisa.

 Ledvice
RA pogosto povzroči amiloidozo ledvic, ki se kaže kot proteinurija. Ta lahko napreduje v ledvično odpoved ali nefrotski sindrom.

 Vaskulitisi


 Koža
Koža ni neposredno prizadeta zaradi RA. Razjede na koži se lahko pojavijo pri bolnikih s Feltyjevim sindromom.

4. DIAGNOSTIKA
Ključnega pomena v diagnostiki RA je klinična slika. Pri tem je potrebna pozornost predvsem na jutranjo otrdelost sklepov, simtrični artritis mnogih sklepov, ki je prisoten vsaj 6 tednov, in prisotnost revmatoidnih nodulov. Pozitivni RF in spremembe RTG slike sklepov so uporabni za potrditev bolezni. Za postavitev diagnoze se uporabljajo sledeči kriteriji ameriškega revmatološkega združenja (ARA, ACR – American College of Rheumatology)*:

a. Jutranja otrdelost. Otrdelost ne mine prej kot v 1 uri.
b. Artritis v vsaj treh skupina sklepov. Za sklepna področja (14) štejemo: leve in desne PIP, MCP, zapestje, komolec, koleno, gleženj, MTP.
c. Artritis malih sklepov rok. Mišljen je artritis zapestja, MCP ali PIP sklepa.
d. Simetrični artritis. Hkratna prisotnost artritisa v simetričnih sklepih na obeh straneh telesa.
e. Revmatoidni noduli.
f. Serumski revmatoidni faktor.
g. Radiografske spremembe. Tipične spremembe za RA na AP RTG posnetkih dlani in zapestja vključujejo erozije, cistične formacije (obsklepna osteoporoza).

* (kriteriji a-d morajo biti prisotni vsaj 6 tednov, kriteriji b-e morajo biti potrjeni s strani zdravnika)

Za postavitev diagnoze RA je potrebno zadovoljita vsaj 4 od 7 kriterijev.

PREISKAVE
 Rentgensko slikanje
Karakteristične spremembe za RA na RTG sliki so erozije kosti prizadetih sklepov, ki izgledajo kot mišji ugrizi. Le-te so najbolje vidne na RTG posnetkih dlani in zapestja. Druge spremembe na RTG sliki so še zmanjšanje sklepne špranje, osteoporoza obsklepnih delov kosti ter ciste.
 Krvni testi (anemija, višje vrednosti SR in CRP).
 Ostali testi (višji RF v 80, prisotnost ANA v 30, pregled sklepne tekočine.


5. DIFERENCILNA DIGNOZA
o osteoartritis,
o seronegativni poliartritis,
o poliartritična putika,
o ankilozirajoči spondilitis,
o revmatična polimialgija,
o Reiterjev sindrom,
o sarkoidoza.


6. ZDRAVLJENJE
Osnovni cilji zdravljenja RA so:
 zmanjšanje bolečine,
 umiritev vnetja,
 varovanje sklepnih struktur,
 vzdrzevanje funkcije sklepov,
 kontrola izvensklepne prizadetosti,
 zaviranje nastanka deformacij.

Glede na to, da je etiologija bolezni neznana, da je pri patogenezi prisotnih več ugibanj in da je mehanizem delovanja nekaterih zdravil v zdravljenju RA nerazložen, ostaja zdravljenje empirično. Nobena terapija ne prinese popolne ozdravitve RA, tako da je vsaka terapija zgolj paliativna. Povdarek pri zdravljenju bolnika z RA moramo dati na multidisciplinarno obravnavo bolnikovih problemov. Pomambno je uspešno sodelovanje družinskega zdravnika, specialista revmatologa, fiziatra in fizioterapevta, ortopeda, socialnega delavca, bolnikove družine in nenazadnje bolnika samega.

NEFARMAKOLOŠKO ZDRAVLJENJE:
1. izobraževanje in svetovanje,
2. počitek,
3. vaje,
4. fizikalna terapija,
5. prehrana in izguba teže,
(+ ukrepi za zmanjšanje izgube kostne mase (kalcij, vitamin D, hormonska terapija).)

ZDRAVILA
Pri zdravljenju RA je konzervativno zdravljenje ključnega pomena. Uporaba zdravil je primerna za vse bolnike z RA, razen za tiste v remisiji. Cilj medikamentoznega zdravljenja je doseči remisijo in preprečiti nadalnje poškodbe sklepov ter izgubo funkcije brez povzročanja nesprejemljivih stranskih učinkov.
Tip in intenzivnost terapije je odvisna od:
 intenzivnosti RA,
 prisotnosti znakov, ki govorijo za blago ali hudo obliko bolezni,
 učinkovitosti predhodnjih zdravljenj,
 pojava stranskih učinkov.

V večini primerov večamo dozo zdravila dokler ne zavremo vnetja ali dokler ne postanejo stranski učinki nesprejemljivi.

Zdravila za zdravljenje RA delimo v štiri skupine:

1. Nesteroidni antirevmatiki (NSAR)
NSAR-i omilijo bolečino in pomirijo manjša vnetja, vendar niso dovolj močni, da bi spremenili dolgoročne uničujoče učinke revmatoidnega artritisa na sklepe. Protivnetni učinek imajo ob dolgotrajnem jemanju večjih doz. Delimo jih na neselektivne NSAR-e (aspirin, ibuprofen, nalgesin) ter na selektivne (celekoksib, rofekoksib, valdekoksib)

2. Kortikosteroidi
Glavni predstavnik je metilprednizolon. Zdravili iz skupine dolgodelujočih kortikosteroidov sta prednizon in prednizolon. Steroidi imajo močan protivnetni učinek. Hitro izboljšajo simptome RA kot sta bolečina in okorelost ter zmanjšajo oteklino in občutljivost sklepov. Uporabljajo se večinoma v kombinaciji z zdravili iz drugih skupin, saj je učinek steroidov kot edine medikamentozne terapije mnogo manjši kot pri kombiniranemu zdravljenju. Predpisujejo se predvsem pri bolnikih s hujšo obliko RA, ki ogroža normalno delovanje bolnika. Pri teh osebah služi steroidna terapija za nadzor simptomov in za ohranitev normalne funkcije, dokler druga, počasneje delujoča zdravila ne pridejo do učinka.

3. Imunomodulatorji
Imunomodulatorji lahko zelo zmanjšajo vnetje pri RA, delujejo pa mnogo počasneje od steroidov. Študije so pokazale, da imunomodulatorji zmanjšujejo poškodbe sklepov, ohranjujejo sklepne strukture in funkcijo ter omogočajo normalno delovanje bolnika z RA. Delimo jih na 1. skupino počasi-delujočih zdravil (preparati zlata, D-penicilamin, sulfasalazin, antimalariki), 2. skupino počasi-delujočih zdravil (metotreksat, azatioprin, ciklosporin, ciklofosfamid) in na selektivne imunomodulatorje (leflunomid). Za maksimalni učinek terapije je potrebno dolgotrajno redno jemanje predpisanega zdravila (najmanj 4-6 tednov pri zdravljenju z metotreksatom).

4. Biološka zdravila (anti-TNF terapija, modifikatorji biološkega odgovora)
Ta zdravila vplivajo na signalne molekule, ki so del vsakega vnetnega procesa. Nekatera od teh zdravil so beljakovine, ki se vežejo na TNF, ki je pomembna proinflamatorna signalna molekula, in ga s tem inaktivirajo. V to skupino zdravil spadajo etanercept (Enbrel), adalimumab (Humira) in infliksimab (Remicade). Učinek teh zdravil je hitrejši od učinka imunomodulatorjev. Zaradi visoke cene proizvodnje in nepoznavanja posledic dolgotrajnega jemanja, je uporaba teh zdravil omejena na bolnike, ki slabo reagirajo na terapijo z imunomodulatorji oziroma ne prenašajo dovolj visokih doz imunomodulaorjev, ki bi bile potrebne za nadzor nad vnetjem.

Zaradi pogostih in včasih tudi hudih stranskih učinkov zdravil pri terapiji RA, so potrebne redne kontrole v revmatološki ambulanti. Pogostost je odvisna od uporabljenega zdravila ter od stanja bolezni. Pri uporabi določenih zdravil so potrebni tudi redni pregledi pri drugih specialistih (npr. pri zdravljenju z Resochinom so potrebni pregledi pri oftalmologu na vsakih šest mesecev).

KIRURŠKO ZDRAVLJENJE
Pri bolnikih z RA večkrat pride v igro tudi kirurški poseg. Pri tem lahko gre zgolj za artroskopsko sinovektomijo ali pa vstavitev proteze. Umetni sklepi so najučinkovitejši pri operacijah kolkov, kolen in ramen.


7. ZAKLJUČEK
Pri revmatoidnem artritisu gre za kronično vnetno sistemsko bolezen, ki povzroča hude težave bolnikom in predstavlja težak terapevtski problem zdravnikom. Z doseganjem hitrejšega odkrivanja bolazni in s primernim zdravljenjem bi se mogoče uspešneje spopadli z napredovanjem okvar sklepov. Upanje na svetlejšo prihodnost prinašajo tudi novejša zdravila. Še vedno pa ostaja ključnega pomena sodelovanje vseh udeleženih v obdelavi bolnikovih težav.



8. LITERATURA

1. Huskisson EC, Drury PL. Rheumatology and bone disease. In: Kumar PJ, Clark ML. Clinical Medicine. 3rd ed. London: Saunders. 1996: 379-434

2. Lipsky PE. Rheumatology Arthritis. In: Fauci AS, Braunwald E et al. Harrisons Principles of Internal Medicine. 14th ed. New York: McGraw Hill. 1998: 1880-1887

3. Maini RN. Treatment of Rheumatoid Arthritis. On: UpToDate Online http://patients.uptodate.com/topic.aspfile=arth_rhe/7798