Izpit pri prof. Lainscaku poteka zelo prijetno. Imaš uro za pacienta, nato pa sledi široka razprava o pacientu in diferencialih diagnozah, vendar se ne ustrašite – ne želi pretiranih podrobnosti, išče znanje. Ne sprašuje samo kardio in pulmo ;) moja vprašanja : pljučni rak ( ker sem imela pacientko s pljučnim rakom), zastrupitev z CO ( ne pozabi pri zdravljenju na hiperbarično komoro), odpoved nadlevičnice.
Vprasanja, ki sem jih zbrala od kolegov :
Atrijska fibrilacija : mehanizem – reentry, kronicna stabilna motnja ritma
KLL
RTG pc
Plinska
EKG, pljučna embolija EKG
MONA doze
Urgentna koronarografija, čas , centri
LKB avstuktacija
Zastrupitev z organofosfati
Embolije razdelitev iz interne
Dispnee razdelitev iz preiskave
Ulkusna bolezen zg. Prebavil
krvavitve iz prebavil
Connov sindrom
Mal sam prelet propedevtiko, da se spomniš še vseh teh zadev, ki jih drugač redko delaš (npr. bronhofonija itd.)
Fremitus
jaz sem imela pacienta s astmo pri katerem se ni vedelo ali ima še kopb in če je akuten zaplet sedaj ali zaradi pljučnice ali embolije... od snovi sem bila potem vprašana endokarditise, krvavitev iz prebavil, afjaz sem mogla npr našteti hitro 5 strupov in njihove antidote za višjo oceno:)
uporaba alkohola v medicini ( antidot, koronarografije, analgetik)
UZ pri pljučni emboliji
Moj pacient je bil mlad fant s poslabšanjem astme. Tako da sva predelala vse organske sisteme, ki bi lahko pri mlademu povzročili relativno akutno dispneo (naprej seveda dihala, nato KVS - inf. endokarditis, kokain!, acidobazno neravnovesje, mišično-kostne nepravilnosti in bolezni,..) našteti ukrepe in preiskave, ki bi jih naredila, če bi tak pacient vstopil v mojo ambulanto na IPP. Sledilo je odčitavanje laboratorijskih izvidov + plinske (ni bilo referenčnih vrednosti, tako da se jih vsaj okvirno naučite + pomembno je vedeti, da je potrebno poleg plinske vedno napisati, ali je bila odvzeta brez ali z dodanim kisikom in kolikšna je bila frekvenca dihanja, ki nam pove, ali gre za kompenzacijo) odčitavanje rtg, ekg, spirometrije (so bli zapisani poleg krivuje). No potem sva se menila še o astmi, kako jo dg, zdravimo, kako zdravimo status asmaticus (bronhodilatator vpihuješ, dokler ne učinkuje...če ne, ga intubiraš). No za ta del sva porabila 2 uri.
vnetje sečil in ulkusna bolezen. Tu pa pričakuje, da mu odgovoriš: kaj bolezen je - na kratko, delitve, klinična slika, diferencialne diagnoze, diagnostika in zdravljenje (nekako tako, kot je v knjigi zapisano).
Za pacienta sem imela gospoda z oteklino leve goleni in asimptomatsko bradikardijo. V anamnezi nič posebnega, pomembna je sistematičnost – propedevtika!! :)Status – ves, od glave do pet (jaz sem se lotila s splošnim in potem avtomatično prešla na pljuča in srce, pa mi je rekel, da ne smem verjet vsemu, kar napišejo ;). No, v statusu nisem našla nič posebnega, razen holosistolnega šuma nad mitralko (jakost šuma se ocenjuje od 1-6!), ki se je širi v L pazduho. Med tipanjem konice je obvezno avskultiranje!! Fajn bi bilo, če bi slišala še topovske tone AV bloka (ko se P val zaleti v QRS ;) Ampak jih nisem, mislim da mi tega ni veliko zameril. Šum seveda zaradi mitralne regurgitacije. Kje se osluškuje mitralko? 5 ICS desno parasternalno.
Potem so se vprašanja vrtela okoli pacienta – kaj bi naredila s takim pacientom? Bi ga poslala takoj v bolnico? Ja, sum na GVT. Kaj bi potem naredila z njim v bolnici? D-dimeri, UZ goleni, heprin... D-dimeri poz, UZ neg. – kaj zdaj? Lahko je tromboza v medenici, ki ni dosegljiva UZ – še vedno nevarnost pljučne embolije. Katera stanja povzročijo hiperkoagulabilnost (rak!!, nosečnost, dedno, antifosfolipidni sindrom....). Kaj vse lahko povroči bradikardijo? Gre za nujno stanje? Niti ne, ker jo ima pacient že dolgo Kaj bi še naredila pri pacientu? EKG.. Potem mi je pokazal njegov EKG – kompletni AV-blok. Kaj je lahko vzrok AV-bloku? Ishemija, borelioza (!! V pozni fazi bolezni, z antibiotikom lahko odpravimo AV blok), miokarditis (virusni),...Katero preiskavo še? Eho – ki je pokazal slabšo krčljivost spodnje stene, manjši iztisni delež, povečane votline,... Kaj bi to lahko pomenilo? Preboleli nemi infarkt. Kje? Spodnja stena. Katera žila? Desna koronarka. Kaj zdaj? Na koronarografijo!! Pričakujemo okluzijo RCA. Kaj potem? PCI s stentom ali CABG, ki lahko spet odpravi AV-blok. Katera zdravila mu damo? ACE-I, Aspirin (mogoče), po potrebi antagonist aldosterona.
Jetrna ciroza – osnove, pri katerih stanjih, kaj to je, kaj naredimo s takim bolnikom, česa se bojimo (krvavitev – Th z neko sondo, zdaj sicer bolj v uporabi urgentna gastroskopija s sklerozacijo, vbrizganjem adrenalina, somatostatin). Childova klasifikacija. Ascites – terapija? Diuretik. Kateri? Antagonist aldosterona (hiperreninemčno stanje). Nato šele diuretik zanke. V skrajni sili punkcija, ne najboljša izbira. Spontani bakterijski peritonitis – v sklopu ascitesa.
Revmatoidni artritis – osnove, na čem temelji diagnoza? Klinična slika, RF, vnetni parametri (eno redkih stanj, kjer je še uporabna ESR), RTG. Terapija? Lajšanje simptomov (NSAR), glukokortikoidi, temeljna zdravila, biološka zdravila (monoklonska protitelesa) – nič podrobnosti o zdravilih, samo to.
KOPB – kaj to je, epidemiologija (4-10 ljudi v SLO), etio (kajenje), razredi, preiskave (spirometrija, bronhodilatatorni test, ki nam pokaže reverzibilnost obstrukcije, RTG, pa še druge preiskave za prizadetost drugih organskih sistemov). Terapija? Bronhodilatatorji, protivnetna zdravila, kisik.. S katerim zdravilom vplivamo na potek bolezni? Razen kisika ni nobenega takega. Kaj svetujemo bolnikom? Prenehanje kajenja, redna telesna aktivnost, cepljenja proti gripi vsako leto, pnevmokoku na 5 let.
sem pisal najslabše, zato sem dobil za eno od vprašanj KLL.
Dobil sem bolnika z akutnim poslabšanjem KOPB, imel sem 45min za anamnezo in status, kar je povsem dovolj tudi, če je anamneza zelo obsežna. Pozorni bodite na status pljuč in srce, predvsem pa pljuč. Ne pozabite na pektoralni fremitus, bronhofonijo, dolžino izdiha. Že med navajanjem anamneze vmes sprašuje marsikaj, na kaj moraš biti pozoren, zakaj je kaj... Potem pride diferencialna diagnostika, ki je pri dispnei seveda zelo obsežna, ne pozabite na DD izven srca/pljuč, predvsem ledvice (acidobazne motnje), na onkologijo...
Potem so na vrsti preiskave: odčitavanje plinske analize, EKG (si dobro poglejte, sprašuje tudi recimo, kakšen je EKG pri pljučni emboliji, razlika med STEMI in perikarditisom...), nato odčitek RTG pc (sem imel občutek, da ni problema, če tega ne bi znal, me je vprašal, če sem že sploh kdaj odčitaval RTG, je pa dobro če znaš). Kakšne preiskave bi še naredil? Zakaj? (Vedno je zraven zakaj). Razlika med poslabšanjem KOPB in pljučnico, pljučno embolijo... Precej o pljučni emboliji, katere 4 klinične manifestacije pljučne embolije poznam (točno po knjigi). Potem me je vprašal zdravljenje KOPB, predvsem poudarek na nefarmakološkm zdravljenju (kisik, telesna aktivnost, pri tistih, ki je ne zmorejo električna stimulacija...), nato farmakološko zdravljenje (beta2 agonisti, kratki, dolgi, kdaj, parasimpatikolitiki, kortikosteroidi inhalacijski in sistemski, kdaj? samo ob poslabšanjih z razliko z astmo, kjer trajno zdravimo z inhalacijskimi kortikosteroidi). Kako zdravimo poslabšanje KOPB? Kaj je najpogostejši vzrok (menda virusi).... Izpit gre precej na široko z veliko podvprašanj.
Drugo vprašanje je bilo KLL, ker sem pač hemato najslabše pisal: epidemiologija, klinična slika, diagnostične preiskave, diferencialna diagnoza (npr. infekcijska mononukleoza, limfomi, tbc...), zdravljenje. Spraševal je le osnove, ni se potrebno preveč zaplezati v kakšne hematološke podrobnosti, klasifikacije in specifična zdravljenja, ker to znajo samo hematologi.
Zadnje vprašanje je bil akutni perikarditis: kaj je, vzroki (80 idiopatsko), klinična slika, EKG, zapleti, tbc perikarditis (-> konstrikcijski perikarditis -> diastolna disfunkcija), perikardni izliv, perikardiocenteza, tamponada...
Povsod je zraven spraševal še epidemiologijo (ne podrobno, če nisem znal ali če sem usekal mimo ni nič zamerilJz sm mela enga gospoda, ki si je doma meril tlak in vidu da ma pulza 33. Brez vseh težav, tko da sm bla v pol ure fertig. Pol sm povedala anamnezo in status splošni, srce, pljuča. Pol pa tko postopno kaj bi delala v zd nekje sred ničesar ob 11 zvečer, kaj bi v bolnici pol delala... Vse poteka kot dialog, tko da se vseh vprašanj sploh ne spomnim... av bloki, hiperkaliemija, hipokaliemija, pljučna embolija, nefrotski,nefritski sy, pri kerih glomerulonefritisih mas kerga, ekg-je mi je kazal-razne stvari, tko res gleda kako analiziraš ekg in plakate ma s srcem in pol kažeš kere koronarke so zaprte. Pol pa še astma in najbrz se kej vmes... Revmo sm najslabs pisala, pa me ni nc vprasu... začelo se je ob osmih, ob enastih sm bla frej :)) Res je super model, jz sploh nism bla živčna, ker je tko k en pogovor vse skup. Vpraša tud kej ful divjega, ste mogoče že slišali za xxy klasifikacijo? Ne... Aja, nč hudga :D Najprej sm dobila pacienta z AP. Imela sm 1 uro časa, pol sva šla v njegovo pisarno. Najprej sm poročala o pacientu in me je vse možno vprašal o AP in vse naokoli o pacientu (kakšne preiskave bi naredila, diferencialno dg, terapijo,...). Mi je dal vse možne izvide in sm mogla jih interpretirat(od navadnega lab do koronarografije-tudi kakšne žilne opornice uporabljamo in kdaj, paak...svašta vsega ), vsakič te vpraša pa zakaj tako misliš, v bistvu vse je pri njemu zakaj, verjetno da vidi če razumeš. Pol ko sva vse to predelala me je seveda vprašal še akutni koronarni syn, pljučna hipetenzija, pljučna embolija, srčno popuščanje (podrobno), AH, KOPB, astma, kr podrobno od kardio in pulmo. npr. glomerulonefritisi, anemije,

Sicer sem pa jaz imela za praktičnega eno gospo z angino pektoris, čist tipično, načeloma je pa tam na njegovem oddelku kot že rečeno veliko srčnega popuščanja, pa ponavadi imajo pacienti zraven še kakšno pljučno bolezen Aja, pa natančno vprašta o simptomu, kako močna bolečina, s koliko bi ocenil pa tako naprej, pač čimbolj je treba opredeliti.

Od vprašanj je pa večinoma mene spraševal srce in pljuča, npr: astma, bronhitis, pljučna hipertenzija, HIT, srčno popuščanje, hiperkaliemija, aritmije, angina pektoris, predvsem diagnostika, obremenilno testiranje, kakšne blokatorje smemo dati pri astmi in zakaj...
razllike astma - bronhitis.

kakšne konkretne ekg hiperkaliemije.

kaj je AKS, kaj spada sem, kako se vidi na ekg, kaksna angina je lahko,... precej rad ima kakšne točne kriterije. pa kje so kakšni toni, to se mi zdi da je treba kar natančno vedeti. Pa vmes še kak EKG za PE pa hiperkaliemija, pa hipokalemija. Pol pa še kakšne preiskave bi delala, pa ti pol da njen EKG, kaj bi po tem naredila glede na EKG, a bi jo sprejela v bolnico, zakaj, pa kakšne preiskave še delaš v bolnici. Zašla sva tudi precej v sladkorno bolezen, pa motena toleranca za glukozo, pa mejne vrednosti za sladkorno, ker je šla pacientka še na OGTT, kej je točno to, kako se dela... Aja, pa itak kako bi zdravili, oz. kako se zdravi angina pectoris, in kaj bi dala v njenem primeru.
Sicer je pa večinoma spraševal iz srca in ožilja - srčno popuščanje ( je prav njegopva tema! ), HIT, pljučna hipertenzija, srčni toni, pa tudi iz dihal – KOPB
Mesta avskultacije so: ► 2. medrebrje levo parasternalno - pulmonalna zaklopka, ► 2. medrebrje desno parasternalno - aortna zaklopka, ► 3. medrebrje levo parasternalno - aortna zaklopka (Erbova točka), ► 4. medrebrje levo parasternalno in predel srčne konice - mitralna zaklopka, ► 5. medrebrje desno parasternalno - trikuspidalna zaklopka.
Navedena mesta (slika 8.25) kaže jemati zgolj orientacijsko, saj je položaj optimalnih avskultacijskih mest odvisen od konstitucije in položaja telesa, dihanja in bolezenskih sprememb (npr. razširitev posameznih srčnih votlin). Zato obstaja tudi drugačna, priročnejša razdelitev na štiri avskultacijske predele (slika 8.26). Posebej velja opozoriti na položaj Erbove točke, kjer se dobro slišijo morebitni šumi iz območja aorte in pljučne arterije, trikuspidalne zaklopke, kot tudi šum defekta prekatnega pretina in cepljenost drugega tona. Upoštevati moramo še, da se na zaklopkah nastali šumi širijo s tokom krvi. Vedno je torej treba avskultirati ves prekordij, vrat in hrbet med hrbtenico in levo lopatico.