MAREC 2010
Jetrna ciroza – dif diagnoze
Hepatitisi
Holestaza / holangitis
Hiponatreiemija, hiperkaliemija
Hiperlipidemija
Osteoporoza

Izpit je bila zelo dobra izkušnja, sproščena, tako da nič bat. Njen nastop je tak malo bolj oster, a ti na srce polagam ne se pustit zmest, odgovarjaj to kaj te vpraša in ne se sam zaplest - sprva na splošno, potem v detajle, nima rada da kar butneš diagnozo.

Jaz sem dobil pacientko z jetrno cirozo (primarna bilirana ciroza) in pregled ni bil kaj posebnega, klasična jetrna ciroza z zlatenico in ascitesom, pajkasti nevusi. Potem iz oddelka marširaš v KC k njej v pisarno in tu se začne. Sprašuje ful logično in klinično. Predstaviš pacienta z glavnimi in bistvenimi podatki ter v statusu patologijo. Potem pa te postavi v vlogo zdravnika. Kaj bi želeli od preiskav? Razmišljaj stopenjsko in predvsem v smeri diferencialnih diagnoz, ki si jih postavila na podlagi An in statusa. Poveš da bi imel hemogram, jetrne encime…….. naštevaš preiskave, ona si jih piše in potem pogleda v kartoteko pacientke in ti pove vrednosti (poglej si normalne vrednosti lab preiskav) in potem naprej – kaj bi še imel, zakaj, …. STOPENJSKO! Najprej osnovne preiskave (cenejše in dostopnejše), nato bolj specialne. Gre ful logično in pri zdravilih, ki ti jih pacient navede, povpraša zakaj so (če ne poznaš ti pove katera skupino so) in potem te zna vprašat kaj o tistem obolenju. V mojem primeru ciroze je imela gospa osteoporozoa (vprašala osnove – kaj je to, preiskava za odkrivanje, zdravila), hiprelidpidemijo (malo o vrstah zdravil za povišane maščobe + zelo ji je všeč izraz sprememba NAČINA življenja – malo o tem), razglabljala sva o možnih vzrokih jetrne ciroze (hepatitisi – serologija, katera protitelesa, pazi A ne gre v kronično!!!!), o zlatenici, jetrnih encimih (kateri bolj za parenhimsko okvaro (ALT, AST), kateri bolj za holestazo (bilirubin, GGT), alkohol- GGT), zapori žolčevoda in holangitisu (vročina in NUJNO stanje!!!!) – na koncu sva prispela do primarne bilirane ciroze – jedrna protitelesa AMA. Vprašanje je bilo tudi hiponatriemija (vrste, pazi: ne smeš prehitro dvigovat Natrija, ker pride do demielinizacije v možganih), hiprekaliemijo sva tudi na hitro ošvrknila (možnost srčnega zastoja, krči). Čez pacienta gre postopoma, pove ti rezultate preiskav, potem pokomentirata, če ne veš vrednosti ti zabrusi kako boste pa delali če ne poznate mejnih vrednosti, pa sem ji mirno nazaj rekel, da ko bom vsak dan delal s temi vrednostmi si jih bom hitro zapomnil, pa je nehala

Skratka, vmes ima kakšno pikro in te želi zmest, ampak jaz sem bil miren in sem logično razmišljal in je šlo.

Moj nasvet – sprašuje predvsem gastro s spremljajočimi zapleti drugih sistemov - dobro poglej v naši interni GASTRO, predvsem CIROZE, hepatitise, NSAR – peptični ulkus, H, pylori, gastritis, GERB ima ful rada – sicer pa je bistvo na medenem srcu. Sprašuje tako, da na osnovi pacienta sprašuje zaplete te bolezni, tako da si poglej katera stanja se pojavljajo ob gastro obolenjih in to te bo vprašala.

Moje mnenje o prof. Markovičevi – v mojem primeru objektivna in fer izpraševlka, sproščeno vzdušje, če kaj ne veš oziroma si v dilemi skupaj razrešita in pokomentira. Meni se je na koncu zdel zelo lep in realno klinično obarvan ustni izpit.

LP, Sašo

FEB 2010

Sem ravno eni olajašala skrbi, tako da jih z veseljem še tebi. Js sem mela na FEB roku tudi njo na izpitu in sem šla tja vsa zaskrbljena zarad vseh slabih stvari k sem jih slišala o njej, amapak se je izkazala za popolno nasprotje-umirjena, prijazna, te vodi do odgovorov, nobenih hudih podrobnosti... Dobila sem pacienta na intenzivi - dekompenzirana jetrna ciroza, alkoholik - komaj izvlekla nekaj koristnih podatkov iz njega, ga zelo slabo pregledala, ker se ni mogel niti obračat in ga je vse bolelo (o rektalnem pregledu niti besedice)...amapak je povsem zadoščalo za odgovarjanje. Cel izpit se je vrtel v bistvu sam okoli pacienta, torej samo iz gastro vpr., najdlje je šlo vprašanje pri hiponatriemiji, ki jo je imel tudi pacient - kaj so še drugi vzroki. Sicer so bile referenčne vrednosti na njegovih izvidih napisane zdraven, kakšnih RTG slik ali EKG ni blo. Izpit pri njej je trajal 45 min, ocena lepa, v glavnem čista pozitivna izkušnja.

Pa velik sreče!

Pozdravljen! FEB 2010

Upam, da še ne pišem prepozno... Jaz sem imela izpit pri Markovičevi novembra lani. Moram priznat,da sem glede nje slišala veliko zgodb. Enim je bila ful fajn, drugi so mi rekli, da išče neznanje. Moj izpit je izgledal tako:

Najprej dobiš pacienta na gastro kliniki, tam ti včasih tudi kaj povejo v pomoč. Potem greš k Markovičevi. Tam najprej začneš razlagat anamnezo, potem pa status-kar je patološkega. Sledi vprašanje, kako dalje, katere preiskave. Moj bolnikl je imel hematemezo, tako da bi delali urgentno EGDS in laboratorij. Pokaže ti izvid laboratorija in gresta skupaj od preiskave do preiskave skozi, da poveš, zakaj je taka kot je. Ob tem je mene izprašala hiponatriemijo (moram rečt, da sem imela bolnika, ki je bil alkoholik in je bil že med pregledom tečen, pa še čudne izvide je imel; baje je bil za ta izvid kriv padec - centralno pogojena, skratka vse diferencialne diagnoze je treba vedet), trombocitopenije, kaj bi bila diferencialna diagnoza pri bolniku. Nato je sledil izvid EGDS, refluksni ezofagitis stopnje D in podvprašanja, koliko stopenj imamo, nato pa kompletna obravnava gastroezofagealne refluksne bolezni, od anamnze do obravnave, nefarmakološko, farmakološko, preiskave, kdaj, kako pogoste so te težave, zakaj čokolada povzroča zgago - serotonin... Skratka gastro poglavja se je treba naučit iz SLO interne vse do potankosti, tudi vse tabele in klasifikacije. Potem pa še hiatusna hernia,. ki jo je tudi imel na izvidu EGDS. Pa ni bila preveč zadovoljna z mojimi odgovori, ker sem se učila bolj po Kumarju in Clarku (so mi rekli, da je načeloma to dovolj, pa se je izkazalo za napačno), tako da mi je rekla, naj pridem čez 14 dni še enkrat. Potem pa je bilo v redu, vprašala me je iste zadeve kot jih prvič nisem znala in to je bilo vse. Glede ocene pa sem slišala tudi sto zgodbic, od tega da je dalča 10ko, ker znaš razmišljat, do tega, da so taki napiflani dobili samo 8, ker pač niso vsega znali in ni hotela niti slišat za zviševanje ocene.
Dosti sreče!


Ustna vprašanja - prof. Markovič
Uglavnem se oglasis tam ob desetih (jaz sem prisla malo prej),...se v WCju preobleces in gres potem na oddelek pacienta pogledat. Ponavadi se res potrudijo, da ti najdejo nekaj primernega,....sicer pa nekompliciranega. ti kao ne smejo pomagat,.tako da dobis posredene namige.)
Profesorica je zelo vredu: zberi se in se ne zastrikaj sam,..ker se alhko sam sebe obesis!,.,..no nisem mislila tako grozno, ampak povej, lahko utemeljis (to ima rada),..ampak ne iti v podrobnosti, ce jih sama ne zahteva!
Moj izpit:
1.Prvo vprasanje je vedno pacient,...anamneza, status, kaj od laboratorija naredis,.
jaz imela pankreatitis: naredis vse v smeri Ransonovih kazalcev, in ciljano glede na najpogostejse vzroke: biliarni (jetrni testi, bilirubin), hiperlipemicni (lipidi), hiperkalcemicni (kalcij), CRP, bela krvna slika, osnovna krvna slika....
Potem katere preiskave naredis: UZ, moji so delal nato EUZ, drugace pa delaji pri biliarnem ERCP (ker lahko naredis papilotomijo)
Kdaj naredis CT? (ocenis nekroze)
Kdaj das antibiotik?
Ostalo zdravljenje? (tekocine, analgetiki)
Koliko je pri nas (simpt. in asimpt.) holecistolitiaze? 8baje 30-40)!

2. Maščobna jetra,..kako razlikujes od alkoholnih? Klinicno niti ne,...anamneza!!! in jetrni testi - GGT! Ali je steatoza v sindromu x nevarna,...DA! Lahko gre isto naprej v hepatitis in cirozo! V Ameriki je tega ze ful! TH,: ciljano na dejavnike tveganja oz. na metabolni sindrom.
Kaksna je razlika me hepatitisom in steatozo? Isto jetrni testi,..hepatitis je ze okvara! Steatoza pa se grejo nekako jetra!

3. Pt. ke imela TBC,..in jo je zanimalo ali je to pri nas se vedno aktualno (da, ker je bedno vec imunsko oslabljenih), kaksna je prevalenca (400/leto), kdaj pomislis (kl. slika, priseljenci, slabe razmere, socialno dno), kaksni so testi (Mantoux, sputum, rtg pc).

4. Za hemato ve, da so nam pomagali,..in tako bo eno vprasanje nujno iz tukaj! Mene je vprasala trombocitozo in trombocitopenijo. Jaz razdelitve nisem vedela,..pa mislim, da bi ji bilo dobro povedati! Sem vedela kl. sliko. Terapija??? Antitrombotiki, nadomescanje plazme? Kdaj? Nisem ji vedela veliko povedati, ker mi je res zmanjkalo casa,...vendar pa sem razmisljala in nekaj potegnila iz moje glave,...zanima jo kako razmisljas (raje vidi to, da z glavo nekaj poves, kot da si napiflan vse). Reaktivna trombocitoza. Splenektomija? (tako se tbci-ji zvisajo, vendar nato padejo na normalo). Rastni faktor za Tbci: trombopoetin!

5. Potem vprasa nekaj kar si slabo pisal,..npr. jaz ne najbolje revmo in jo je zanimal RA: znaki, dd., diagnostika (proti cemu so usmerjena Ab), zdravila - temeljna, kdaj glukokortikoidi (premostitvenas faza so protivnetni in imunospresivni), kdaj bioloska zdraavila (str. ucinek ostale terapije ali pa ne odgovori na prejsnja zdravila).
Kdaj NSAR pri artrozi - če: kdaj, kako, in zakaj jih sploh das?
Aspirin ni NSAR. Class effect NSAR (tudi COX2) - naj bi bil efekt vezan na celotno skupino zdravil: vecja pogostost infarktov!

Ostalega se ne spomnim,...pogovor je potekal sprosceno. Sicer me je vmes opomnila, da to ni diskusija in da imam izpit iz interne, ker mislim, da je bilo na nek nacin zelo sprosceno. Bodi samozavesten in pokazi kaj znas. Ne ustrasi se, ce kaj ne znas - se tudi ona zaveda, da je nemogoce znati vse! In na splosno je moj vtis zelo dober! Napotki ostalih so bili tudi, naj se je ne ustrasim, ce kdaj malo bolj na glas pove,...Pri meni ni bilo nic takega, ker je vse potekalo mirno, brez ihte - kakor nastopis ti -bo tudi ona.)

Na izpitu sem imela
pacienta z krvavitvijo iz duodenalnega ulkusa, o katerem sem v mojem
primeru poročala kar sami dr. Markovič, saj je zdravnik, ki mi je
pacienta dodelil, zdrvel v ambulanto in že ga ni bilo več. Najprej sem
ji točno povedala anamnezo, pač vse kar sem po svojem izčrpnem
zasliševanju izvedela. Edina podrobnost, pri kateri sva se ustavili je
bila, da je treba tudi natančno ugotoviti koliko časa je bolnik opažal
meleno (moj pacient je namreč šele štiri dni po tem ko je opazil črno
blato šel k zdravniku). Nato me je vprašala, kaj je s pacientom in pod
tem je, kot sem dokaj kmalu ugotovila, želela imeti diferencialno
diagnozo. Tu se je kmalu ustavila pri krvavitvi iz varic požiralnika
in želela izvedeti kaj vse jih povzroča. Povedala sem da obstajajo
hepatalni, prehepatalni in posthepatalni vzroki in ko sem jih pričela
naštevati, me je ponovno ustavila in pravzaprav želela slišati
trombozo lienalnih in mezenteričnih ven. Moj pacent je imela namreč
hudo prometno nesrečo (sicer pred 17 leti) in po nesrečah pogosto
ugotavljajo v teh venah tromboze. Nato me je vprašala, kaj je bilo
patološkega v statusu in pri bolniku ni bilo ničesar, zato sva šli kar
na bolnikov popis. Želela je vedeti, če vem kaj pomeni Forrest
klasifikacija, pogovorili pa sva se tudi o bolnikovih laboratorijskih
izvidih. Tu naj omenim, da ni bilo nobenih referenčnih vrednosti sem
imale občutek, da se je od mene pričakovalo, da vem koliko so normalne
vrednosti (ALT, AST, Hb,...). Pogovorili sva se tudi o terapiji za
pacienta, kaj naprej z njim, kako ukrepaš, ko ga prvič dobiš v
ambulatno (rektalni, hematest, tlak, da preveriš, da ni v šokovnem
stanju). Bolnik je tudi zelo veliko pil in zanimalo jo je, ali je
alkoholik in kako vem, želela je slišati, da zato, ker sta pila
njegova starša, ker popije skoraj vsak dan pol litra vina in ker se
natančno spomni obdobij, ko ni pil. Vprašala me je tudi, kako bolnika
vprašaš koliko pije-začneš s kavo, pa cigaretami in šele nato alkohol.
Prešli sva na rak debelega črevesja (incidenca, kaj so klinični znaki,
preventiva, kdaj začneš s preventivo, SVIT). Pa incidenca raka na
želodcu. Sledil je klinični primer 38 let starega moškega, ki nima
nikakršnih težav, ima pa povišani ALT in AST. Hotela je slšati kateri
vzroki, bi bili možni in kakšne preiskave bi naredili, kaj vse bi
vprašali. Med pomembnejšimi so bili virusni hepatitisi, hemokromatoza
in Wilsonova bolezen. Nato sva imeli klinični primer z dokaj mlado
osebo s presnovnim sindromom in kaj je potrebno narediti-najprej
priporočis več aerobne telesne vadbe, pravilno prehrano (rastlinska
maščoba je bolj priporočljiva med drugim zato ker vsebuje neko posebno
obliko holesterola, ki pa si je nisem zapomnila), odsvetuješ alkohol
in kajenje. Zanimalo jo je kakšne so vrednosti glc za sladkorno in za
intoleranco in kaj narediš, če je koncentracija v mejah za intoleranco
oz nekje na meji-narediti moraš ogtt, da bolje opredeliš. In še
vprašanje iz hemate: kdaj delamo punkcijo kostnega mozga. Jaz sem
povedala aplastično anemijo, maligne tvorbe krvnih celic-s čimer se ni
zadovoljila in je hotela predvsem slišati plazmocitom in naključno
odkrite spremembe na kosti ter sum na kostne zasevke. Tu pa se je
izpit končal. Ko vidi, da nekaj znaš, ne bo naprej drezala vate, zato
svetujem da tudi tisto v kar niste prepričani, da vam gre, poveste
samozavestno. Včasih želi na vsak način slišati nekaj točno določenega
in tu je pač fajn da čimprej ugotovite, kaj to je. Sicer pa toplo
priporočam vsem ki jo imate, da si pogledate diferencialne diagnoze in
vse možne vzroke za različna stanja. Pri čemer hoče načeloma le tiste
najbolj pogoste in najbolj verjetne. Ne zanemarit diagnostike. Sicer
pa iz drugih organskih sistemov nisem dobila vprašanj.

Izpit pri prof. Saši Markovic

Tole je še dopolnjen seznam vprašanj pri prof. Markovicevi.
Pacientka je imela krvavitev iz duodenalnega ulkusa….ne pozabit na rektalni pregled.
Moja izkušnja je bila da sprašuje predvsem gastro in pa hemato in endo ne glede na to kaj si pisal slabo….endo sem pisala namrec 80, pulmo pa 61 pa ni bilo niti enega vprašanja iz pulmo.
Drugace pa so bila moja vprašanja naslednja:
Ulkusna bolezen- vzroki, diagnostika , diferencialna diagnoza, terapija, zapleti, kontrolna gastroskopija
Karcinom želodca- incidenca, vzroki, zgodnji karcinom, screening je ali ni
Addisonova bolezen- klinicna slika
-ACTH test, dexametasonski test
- klinicna slika
Perniciozna anemija in megaloblastne anemije in vse okrog makrocitnih anemij, predvsem pa diagnostika, s katero nevrološko boleznijo je povezana perniciozna anemija, Schillingov test, pogostnost posamezne vrste anemije, kar podrobno.
Malabsorpcija B12, folata- kje
Diabetes- vse kar veš, nic posebnega ni vprašala.


Profesorica sprašuje predvsem gastro in tista vprašanja ki si jih pisal slabo – tu znaj vse iz poglavij ki jih pišeš pod 50, jaz sem se ucil predvsem gastro in nekaj malo hemato, ki sem jo pisal najslabše, potem pa me je presenetila s hiperkalcemijami (in vse tiho je bilo…ampak je prijazna in ti pomaga ce vidi, da znaš ostalo). To so vprašanja, ki sem jih napraskal od recimo 7 ljudi ki so bili pri njej na izpitu.
Na zacetku sva zelo podrobno obdelala pacienta, ki je krvavel iz ulkusov po zlorabi NSAID, imel je tudi alkoholno cirozo, tu sva pogledala izvide, postavljala diagnoze in se odlocala o terapiji. Pride prav znanje vsega, sploh pa kaj pomeni kateri jetrni encim, funkcijski jetrni testi, kdaj damo transfuzijo, kako ustavljamo krvavitev in kaj pocnemo s pacientom potem…

gastro:

Ciroza -hepatorenalni sindrom
-Child kriteriji
GERB (gastroezofagealna refluksna bolezen) – obstaja ena mala knjižica od Krke v katero je prispevala tudi ona.
Hemokromatoza -koliko je heterozigotov v populaciji
HCV: - koliko ga preide v kronicni (pravilni odgovor je vec kot 80)
-uspeh Tp z interferonom v
- avtoimune manifestacije in dd z avtoimunim hepatitisom
Kolorektalni karcinom – incidenca je nad 1000
Celiakija: -kako nadomešcaš Fe
-in anemija
-in rahitis
-protitelesa so diagnosticno merilo 1. izbora (glej K&C!!!)
Driska: -definicija
Pankreatitis -Ransonovi kazalci (podrobno)
Biopsija jeter
Krvavitve iz prebavil po starosti (pri otrocih iz Meckla)
Chronova bolezen
Ulcerozni kolitis- primerjava z zgornjo,
-izvencrevesne manifestacije


Hemato:

Absorpcija železa
mikrocitne anemije
Sideropenicna anemija: -razlogi moški/ženske
-polipoze
-divertikuloza
-kdaj damo transfuzijo (ko je Hb pod 80)
Trombocitopenije: -zakaj pri jetrnih boleznih
Hemoliticne anemije
Aplasticna anemija
talasemija minor

Endo:

Osteoporoza: -terapija: novo zdravilo: raloksifen (modulator estrogenskih receptorjev)
Hiperkalcemije
Šcitnica

Glukokortikoidi-stranski ucinki
-kako jih ukinjamo
-hitri ACTH test
Kr neki:
-diuretiki

Ustni izpit - prof. Markovic II
Se moja izkusnja glede ustnega izpita pri Prof.Markovicevi z gastro:

bolnik je imel Chronovo bolezen, dodeli ga dr.Kocijancic, ki drugace predava in ima vaje in gastroskopije in on me je tudi vprasal nekaj osnovnih stvari o bolniku

pri prof.Markovicevi najprej zelo podrobno skupaj obdelas pacienta, takrat sprasuje tudi teorijo o bolezni, terapijo, mene je potem se sprasevala, razlike med Chronovo boleznijo in ulceroznim kolitisom, izvencrevesne manifestacije bolezni, stranske ucinke kortikosteroidov, kako jih ukinjamo in hitri ACTH test, absorpcijo zeleza in mikrocitne anemije, povedala mi je tudi, da pri nas imamo talasemijo minor, major pa ne oz. bolj malo.
Ustni izpit - prof. Markovic
Izpit pri prof. Saši Markovic

Profesorica sprašuje predvsem gastro in tista vprašanja ki si jih pisal slabo – tu znaj vse iz poglavij ki jih pišeš pod 50, jaz sem se ucil predvsem gastro in nekaj malo hemato, ki sem jo pisal najslabše, potem pa me je presenetila s hiperkalcemijami (in vse tiho je bilo…ampak je prijazna in ti pomaga ce vidi, da znaš ostalo). To so vprašanja, ki sem jih napraskal od recimo 7 ljudi ki so bili pri njej na izpitu.
Na zacetku sva zelo podrobno obdelala pacienta, ki je krvavel iz ulkusov po zlorabi NSAID, imel je tudi alkoholno cirozo, tu sva pogledala izvide, postavljala diagnoze in se odlocala o terapiji. Pride prav znanje vsega, sploh pa kaj pomeni kateri jetrni encim, funkcijski jetrni testi, kdaj damo transfuzijo, kako ustavljamo krvavitev in kaj pocnemo s pacientom potem…

Vprašanja iz gastro:

Ciroza -hepatorenalni sindrom
-Child kriteriji
GERB (gastroezofagealna refluksna bolezen) – obstaja ena mala knjižica od Krke v katero je prispevala tudi ona.
Hemokromatoza -koliko je heterozigotov v populaciji
HCV: - koliko ga preide v kronicni (pravilni odgovor je vec kot 80)
-uspeh Tp z interferonom v
- avtoimune manifestacije in dd z avtoimunim hepatitisom
Kolorektalni karcinom – incidenca je nad 1000
Celiakija: -kako nadomešcaš Fe
-in anemija
-in rahitis
-protitelesa so diagnosticno merilo 1. izbora (glej K&C!!!)
Driska: -definicija
Pankreatitis -Ransonovi kazalci (podrobno)
Biopsija jeter
Krvavitve iz prebavil po starosti (pri otrocih iz Meckla)



Hemato:

Sideropenicna anemija: -razlogi moški/ženske
-polipoze
-divertikuloza
-kdaj damo transfuzijo (ko je Hb pod 80)
Trombocitopenije: -zakaj pri jetrnih boleznih
Hemoliticne anemije
Aplasticna anemija

Endo:

Osteoporoza: -terapija: novo zdravilo: raloksifen (modulator estrogenskih receptorjev)
Hiperkalcemije
Šcitnica
Ustna vprašanja - dr. Markovic

obremenitveni test z zelezom (natancno - poglej v slov. interni) in pa celiakija (sideropenicna anemija kot edini znak)

natancna incidenca kolorektalnega karcinoma v Sloveniji (pogledas register raka in sestejes rak kolona, spojnice & danke in dobis 992 - mislim, da je to cifra, ki jo hoce kdo bi vedel)

ce te vprasa abdominalno anevrizmo, povej da clovek izkrvavi v minuti zaradi rupture

baje da sprasuje se osteoporozo (terapijo natancno)