Interna medicina, 13. marec 2006


Klinični primeri:

1.
21-letni moški z zagonom astme; dispnoičen, tahipnoičen, otežen izdih, cianotičen, slišni inspiratorni in ekspiratorni piski, fr. dihanja 52/min, fr. srca 155/min, hipoksičen, hipokapničen, PEF 100.

& Ali je stanje posledica alveolne hipoventilacije
NE

& Kaj izmeriš v pljučni funkciji:
- znižan PEF *
- FEV1/VC=0.8 (ne)
- Vitalna kapaciteta je normalna *

& Zdravljenje, terapija prvega izbora:
- ß agonisti so zdravilo izbora, so najboljši bronhodilatatorji *
- GK v inhalaciji ne bodo dovolj *

& Stanje se še ni umirilo, kaj damo naslednje:
- aminofilin i.v.
- ipratropium bromid (antiholinergik) *
- povišamo dozo KS
- kisik
- ...


2.
Mlad moški, ki se zbuja ponoči zaradi bolečin v trebuhu (znan iz starih testov).
Kaj ima: ULCUS DUODENI.
Zdraviš ga z:
- tri tedne z zaviralcem protonske črpalke
- en teden z atb + tri tedne z PPI *
- ...

& Nenadna bolečina epigastrično, RTG zrak pod prepono in akutni abdomen: PERFORACIJA


3. 56-letna uslužbenka (iz starih testov) že nekaj let doživlja pekoče bolečine v levi polovici prsnega koša in v vratu. Bolečine se običajno pojavljajo med hojo, vendar ob različnih naporih: včasih zmore hojo brez bolečin v tretje nadstropje, včasih pa jo ustavi že hoja po ravnem. Nekajkrat je bolečino doživela tudi v mirovanju, že dan zatem pa je zmogla večji telesni napor brez bolečine. nitroglicerin ji odpravi bolečino v manj kot 5 minutah. TV 162 cm, TT 78 kg, RR v mirovanju 180/100 mmHg, utripna frekvenca 84/min. Krvni izvidi na tešče: glu 8.3 mmol/l, cel. holesterol 7.3 mmol/l, HDL 1.3 mmol/l, trigliceridi 5.2 mmol/l.

Verjetne diagnoze:
- kombinirana angina pektoris *
- kombinirana hiperlipidemija *
- sladkorna bolezen *
- arterijska hipertenzija *

& Kaj je prva preiskava ki jo narediš pri opredeljevanju prsne bolečine:
- obremenitveno testiranje z EKG –ne
- EKG v mirovanju *
- RTG pc
- RTG hrbtenice
- stresna scintigrafija s talijem
- koronarografija

Med dg. postopki opravimo tudi obremenitveno testiranje. Med njim se pri bolnici pojavijo stenokardija in vodoravna denivelacija spojnice ST za 1.5 mm v dveh prekordialnih odvodih pri 8 MET (I. funkcijski razred), RR ob nastopu sprememb v EKG je 210/90 mmHg, srčna frekvenca je 155/min. EKG v mirovanju je normalen.

&Kakšen bo naslednji korak
ZDRAVLJENJE z zdravili *, ...., .....

Ne glede na to, za kaj si se odločil/a, napiši, kakšno zdravljenje bi ji predpisal/a:
- dieto proti sladkorni bolezni *
- dieto proti hiperholesterolemiji *
- Aspirin 0.5 g/dan
- Aspirin 0.1 g/dan *
- Nitroglicerin p.p. *
- Enalapril (Olivin) 2x5mg dnevno
- Diltiazem 2x50mg dnevno
- Metoprolol (Bloxan) 2x50mg dnevno*

& Ker po kontrolnem pregledu stanje še ni zadovoljivo, ji predpišeš še:
- ACEI
- ß-blokator
- Ca-antagonist
- ...
- ...



KARDIOLOGIJA

Primer moškega z obojestranskim srčnim popuščanjem in avskultatornim izvidom aortne stenoze (krešendo-dekrešendo pansistolni šum); ima povišan CVP, nabrekle vratne vene sede; otekle goleni. Je pa hipotenziven !!

& Kakšen je sledeč diagnostično terapevtski potek: UVEDEMO DIAGNOSTIČNE PREISKAVE, DA UGOTOVIMO VZROK SRČNEGA POPUŠČANJA

& Katera trditev ni pravilna:
- bolnik kaže znake obojestranskega srčnega popuščanja
- najverjetnejši vzrok levostranskega srčnega popuščanja je povečan "afterload"
- bolnika zdravimo z diuretiki, da olajšamo dispnejo in omilimo periferne edeme
- zdravimo z vazodilatatorji, da zmanjšamo "afterload" – NE, ŽE TAKO JE HIPOTENZIVEN!

Kaj velja za obremenitveno testiranje
- obremenitvenega testiranja se izogibamo vsaj 3 mesece po AMI– ne
- ...
- ...
- ...
- ...dvojni produkt...nekaj v zvezi z njim

EKG značilnosti pljučnega srca :
- val P v D. >2.5 mm *
- desna srčna os *
- R večji od S v V1-V2 *
- spust spojnice ST v spodnjih odvodih aVF, II, III (NE; spust v V1-V2)

Anomalija aorte, ki se tipično pojavlja pri tetralogiji Fallot: JAHAJOČA AORTA

Ventrikularna fibrilacija:
- šibek in hiter karotidni pulz
- bolnik ki preživi prvi napad ima slabše preživetje * (najbrž, da)
- pacient po nekaj sekundah izgubi zavest *
- elektrokonverzija sinhrono (NE)
- po lidokainu bi moralo priti do vzpostavitve sinusnega ritma

Kdaj je indicirana arteriografija pri bolnikih z okluzivno žilno boleznijo:
- pred načrtovanim kirurškim posegom na oboleli arteriji *
- pred načrtovano PTCA na oboleli arteriji *

Po čem spoznamo, da gre pri bolniku ne samo za srčno popuščanje, ampak tudi za kardiogeni šok:
- anurija/oligurija *
- motnje zavesti *
- mtb. acidoza s kopičenjem laktata *
- ...
- ...

Značilnosti stabilne obremenitvene angine pektoris:
- pojavi se le ob obremenitvi *
- pojavi se tudi ob izpostavitvi mrazu *
- ...
- pride in izgine nenadoma
- bolniki ob napadu ne čutijo dispneje

Kaj ni značilno za hipovolemičen šok: BRADIKARDIJA

Značilnosti ACEI:
- kontraindicirani pri obojestranski stenozi ledvične arterije *
- za zdravljenje hipotenzije (NE)
- so vazokonstriktorji (NE)
- pretvarjajo angiotenzin I v angiotenzinogen (NE)
- indicirani pri zdravljenju srčnega popuščanja *

Kaj je klavdikacijska razdalja ...RAZDALJA, KI JO PREHODIŠ, PREDEN DOBIŠ BOLEČINE V MEČIH ZARADI PAB....ni pa razdalja, ki jo je prehodil Julij Cezar...☺

Zdravljenje virusnega miokarditisa:
- mirovanje *
- imunosupresivi v avtoimuni fazi *

Avskultatorni izvid mitralne stenoze:
- diastolni šum
- vse ostale kombinacije so vključevale sistolni šum, tako, da si jih lahko avtomatično izključil ☺
- ...
- ...
- ...

Aortna insuficienca in sočasno popuščanje srca:
- pulsus parvus et tardus; če si tega izločil (ta sodi k aortni stenozi), si že imel pravilno kombinacijo na dlani, saj so vse ostale kombinacije ponujale ta odgovor
- tretji ton *
- četrti ton *
- diastolni šum *
- široko cepljen drugi ton, s poudarjeno aortno komponento
- poudarjen prvi ton

Kje ni tretjega tona:
- mitralna stenoza *
- mladi, zdravi prostovoljci...
- ...
- ...
- ...

Pri katerih stanjih, če trajajo dovolj dolgo, pride do razvoja hipertrofije desnega prekata:
- cor pulmonale *
- trikuspidalna insuficienca - ne
- konstriktivni perikarditis - ne
- ASD *
- mitralna stenoza *

Zdravljenje hipertenzivne encefalopatije; v prvi uri znižaš tlak za:
- 10
- 20-25 *
- ...
- ...

Kdaj operiramo bolnika z mitralno insuficienco:
- ko je v NYHA razredu III ali IV *

Nefarmakološki ukrepi pri zdravljenju hipertenzije:
- omejitev vnosa tekočin
- shujšati *
- prenehati s kajenjem *
- hipolipidna dieta tudi...
- omejitev pitja prave kave * (čeprav nekje pa piše, da po določenem času pride do tolerance kofeina, ki nepomembno vpliva na krvni tlak)

Pravilno zdravljenje hipertenzije:
- antihipertenzivno zdravljenje lahko začnemo s katerimkoli od petih vrst antihipertenzivov, odločimo se pač glede na posameznega bolnika, katero zdravilo je primernejše zanj *
- z nefarmakološkimi ukrepi pričnemo šele po pričetku zdravljenja – ne
- najprej monoterapija, nato, če ni OK, druga vrsta monoterapije, šele nato kombinirana antihipertenzivna terapija
- vedno začnemo s kombinacijo večih antihipertenzivnih zdravil (to bi bilo primerno glede na smernice; dve zdravili v manjših odmerkih...) preštudiraj
- ...

Začetno zdravljenje akutne venske tromboze:
- kumarini * (baje uradni rezultat katedre)
- heparin * (ta najprej prime, zato je akutno pomembnejši od kumarinov, ne glede na uradne rezultate katedre-za prakso)
- klopidogrel
- ...
- ...

RTG znaki srčnega popuščanja:
- prerazporeditev krvnega obtoka v zgornje del pljuč (v apeksih poudarjena žilna slika) *
- edem v obliki metulja *
- Kerleyeve linije so tanke interlobarne sence, ki vodijo do roba plevre *
- plevralni izliv *



PULMOLOGIJA

Pljučni rak je poklicna bolezen:
- poljedelcev ☺ (ne)
- še 3 napačni
- delavcev, ki so bili izpostavljeni azbestu *

Herpes na ustnicah je pogost pri osebah, ki imajo okužbo z:
- Mycoplasma pneumoniae
- Mycobacterium tuberculosis
- ...
- ...

Kaj velja za primarno okužbo z M. tuberculosis:
- primarna okužba je lahko asimptomatična *
- če bolnika slikamo v tem času, na RTG vidimo hilusno limfadenopatijo *
- kalcificiranje nodusov; nastanejo RTG vidni vljučki, znani pod imenom Ghonov kompleks *
- lahko poteka kot miliarna tuberkuloza *

Tipični znaki reženjske pljučnice:
- opečnato rjav sputum *
- nahodnost, pečejo oči
- pojavljanje v družinskih epidemijah
- ...

Kaj je sekundarna pljučnica:
- pljučnica, ki nastane po pravkar preboleli pljučnici (to bi bil recidiv)
- pljučnica, ki nastane kot posledica neke predisponirajoče bolezni ali stanja, ki olajša nastop pljučnice *
- druga pljučnica v življenju ☺

70-letni gospod je po 2-urnem delu v gozdu začutil tiščanje v prsih, čutil je da so pljuča nabito polna, začel je kašljati, a izkašljal ni kaj dosti. Je bivši kadilec, do pred 20 leti je pokadil po 30 cigaret dnevno. Pove, da podobne težave dobi vsako leto dvakrat po prehladnih obolenjih. Sicer ni omenjeno, da bi se zdravil zaradi kakšne bolezni.
Kaj ima:
- poslabšanje KOPB ()
- poslabšanje astme ()
- izpostavljenost monoksidu (NE)
- ....
- ...

55-letni pacient, ki je prišel na operacijo kile, je imel ob RTG slikanju prikazano okroglo zgostitev; kako jo bomo diagnosticirali po vrstnem redu:
1. bronhoskopija *
2. punkcija *
3. torakoskopija *

Kateri od znakov ni prisoten pri NAJHUJŠI obliki astme:
- hipoksemija
- HIPOKAPNIJA * (ta je v začetku, ko je kompenzatorna hiperventilacija)
- hiperkapnija (ta je pri naj najhujši obliki)
- tih prsni koš
- ...

Katerega bolnika boš zdravil s penicilinom:
- lobarna pljučnica *
- pljučnica z abscesom *
- pljučnica z empiemom (ta se zdravi z drenažo)
- intersticijska pljučnica (makrolid)

EABA, zdravljenje:
- odstranitev alergena *
- kortikosteroidi, če potrebno v kroničnem poteku *

Kje srečamo pulmorenalni sindrom:
- Goodpasturejev sindrom
- SLE
- kongestivna srčna odpoved
- sistemski vaskulitis
- ...


GIT, JETRA, PANKREAS

Funkcionalne motnje požiralnika:
- ahalazija *
- požiralnik "nut-cracker" *
- difuzni spazem požiralnika *
- refluksni ezofagitis
- hiatus hernija

Tole ni čisto OK zastavljeno vprašanje, ker so vsa našteta stanja (vključno z nut-crackerjem, ki je po Kumar&Clarku varianta difuznega ezofagealnega spazma) organske motnje motilitete požiralnika; po slovenski interni bi bile funkcionalne motnje: globus, sindrom prežvekovanja, funkcionalna izvensrčna bolečina za prsnico, funkcionalna zgaga, funkcionalna disfagija. Označene so najbrž prave.

Za parietalne celice velja vse, RAZEN:
- izloča HCl in IF *
- izloča HCl in pepsinogen – NE
- pretežno v korpusu in fundusu *
- ...
- spodbuja jih gastrin *

Kako ločiš alkoholno od nealkoholne steatoze: NIČ OD NAŠTETEGA (ločiš ju kvečjemu na podlagi razmerja AST/ALT)

Zdrav nosilec HBsAg: NIMA prisotne VIRUSNE DNA (HBV DNA)

Pravilne trditve v zvezi z absorpcijo železa:
- absorbcija v duodenumu in proksimalnem jejunumu *
- lažje se absorbira triavlentno kot dvovalentno železo (ne)
- askorbinska kislina oteži absorbcijo (ne)
- fitati v hrani olajšajo absorbcijo (ne)
- pri dedni hemokromatozi je absorbcija zmanjšana

Hemangiom jeter; je POGOST jetrni tumor

Kje so prisotna AMA protitelesa: PRIMARNA BILIARNA CIROZA

Kje se absorbira železo:
- proksimalni jejunum *
- distalni jejunum
- proksimalni ileum
- kolon
- terminalni kolon

V diagnostiki katere bolezni ali stanja uporabljamo test absorpcije železa (test oralne obremenitve z železom):
- hemokromatoza
- malabsorbcija *
- steatoreja
- sideroblastne anemije
- talasemije

Ransonovi kazalci: diagnostika AKUTNEGA PANKREATITISA

Zenkerjev divertikel; kaj ni značilno:
da: smrad, disfagija, vračanje neprebavljene hrane, ¬¬¬¬¬¬¬¬¬topa bolečina
NE: krvavitev iz GIT

Kako diagnosticiraš akutni gastritis:
- glede na simptome (bolečina...)
- ...
- le z endoskopijo *


ENDOKRINOLOGIJA in BOLEZNI PRESNOVE

Zdravljenje hiperkalcemije pričnemo: niso navedene prave kombinacije... poglej si v knjigi
- Ca > 3.0, asimptomatski bolnik
- Ca > 3.5, simptomatski *
- Ca > 3.0, in prisotna ledvična okvara
- Ca > 3.0 in prisotna osteoporoza...
- ....

Zdravljenje hipertiroidne krize:
- ß blokator *
- tireostatik *
- plazmafereza *
- ...

Najpogostejša posledica zdravljenja z radiojodom je: HIPOTIROIDIZEM

Kaj ne zmanjšuje resorbcije kosti:
- estrogeni
- kalcitonin
- bisfosfonati
- vitamin D
- fluoridi * (pospešujejo izgradnjo)

Prva manifestacija diabetične nefropatije:
- ALBUMINI V URINU *

Za Marfanov sindrom je značilno:
- MUTACIJA FIBRILINSKEGA GENA *
- dislokacija leče *
- anomalije aorte *

Kako na terenu zdravimo hipoglikemijo:
- 40-60 infuzija glukoze ali glukagona*
- sladkor na jezik
- sladko raztopino po nazogastrični sondi
- nič ne zdravimo, hitro prepeljemo v bolnišnico

Vprašanje v zvezi z diabetesom:
glukoza pri AHS običajno več kot 30 mmol/l... in še nekaj trditev

Najpogostejši vzroki hiperkaliemije: vsi razen POVEČANO IZLOČANJE KALIJA PREKO GIT;
- povečan vnos kalija s hrano
- lažna hperkaliemija
- ledvična odpoved (je sploh najpogostejši vzrok hiperkaliemije)
- hipoglikemija in pomanjkanje insulina
- ...

Moški s s kariotipom XXY,47 (Klinefelterjev sy) ima najverjetneje tudi: AZOOSPERMIJO *


NEFROLOGIJA

Poveži amiloide z amiloidozami:
- AL - primarna
- AA -sekundarna
- ß2 mikroglobulin - dializa
- prealbumin - familiarna amiloidna polinevropatija

Procesi, ki potekajo pri dializi:
- difuzija *
- perfuzija
- ozmoza
- konvekcija in ultrafiltracija *
- absorpcija

Hipernefrom:
- je najpogostejši tumor pri odraslih * (kombinacija s tem odgovorom)
- je najredkejši tumor pri odraslih
- imenovan je tudi internistični tumor *
- ...

Kontraindikacije za darovalca ledvice:
- starost 20 let (ni kontraindikacija) *
- ostalo je vse (hipertenzija, ledvične bolezni, diabetes, aktivna okužba...)

Kateri tipi zavrnitve presadka so možni:
- akutna *
- akcelerirana * (ta le po Kumar&Clark)
- hiperakutna *
- subakutna
- kronična *

Kako poteka glomerulonefritis pri SLE:
- kronični GN *

Sindromi pri glomerulonefritisih (ali nekaj podobnega): poglej si sam/a
- proteinurija
- hematurija
- akutni nefritis
- kronični nefritis
- piurija
- bakteriurija

Pri katerih sistemskih boleznih so prizadete ledvice:
- SLE *
- Syögrenov sindrom *
- sistemska skleroza *
- purpura Henoch-Schönlein *
- policistoza *

Zmanjšano ledvično rezervo označuje:
- znižan kreatinin
- povišan kreatinin *
- zmanjšana GFR *
- piurija
- hematurija
- še en pravilen *

Vzroki za akutno ledvično odpoved:
- zmanjšana prekrvitev ledvic *
- zapora odtoka seča *
- cista (ne)
- ..

Diferencialna diagnoza akutnega interstcijskega nefritisa:
- vaskulitisi *
- hitronapredujoči glomerulonefrits *
- analgetična nefropatija *
- ...in še nekateri *
- hematurija - ne
- kolike - ne


HEMATOLOGIJA

Von Willebrantova bolezen:
- čas krvavitve je normalen (ne)
- ristocetinski test
- pomanjkanje f. IX (ne)
- pogoste so hemartroze (*); so pri hudi obliki
- ...

Kaj je pomembno za hemostazo:
- žilna stena *
- trombociti *
- koagulacijske beljakovine *
- nevtrofilci in bazofilci (ne) ☺

Označi pravilne trditve:
- kronična mieloična levkemija je pogosta pri otrocih (ne)
- pri KML gre za delecijo kromosomov 5 in 7 (NAROBE, gre za translokacijo T(9,22))
- .......................... – urat v urinu
- blastna preobrazba-akutna levkemija

Označi napačne trditve:
- zorenje normocita... obarvanje cioplazme modro * (nepravilno – označiš)
- modra barva pomeni prisotnost hemoglobina * (nepravilno – označiš)
- zorenje normocita... oranžkasto obarvanje (pravilno)
- oranžna barva pomeni prisotnost hemoglobina (pravilno)

Dedna sferocitoza:
- golenje razjede *
- žolčni kamni *
- pozitiven Coombsov test
- aplastična anemija (so prisotne aplastične ali hemolitične »krize«)
- zdravljenje s splenektomijo jo izboljša *

Kolikšna je še normalna spodnja vrednost hemoglobina pri ženski:
- 120 mg/l *
- 125 mg/l
- 130 mg/l
- 135 mg/l

Vzroki avtoimunske hemolitične anemije s hladnimi aglutinini:
- Mycoplasma pneumoniae *
- virus Epstein-Barr *
- citomegalovirus *
- ...
- ...(tudi limfoproliferativne in rakave bolezni)


REVMATOLOGIJA

Zdravljenje protina:
- vedeti moraš, da alopurinola NE daš ob akutnem napadu !!!
- za akutne napade uporabljamo NSAR *
- kolhicin se lahko daje preventivno ob pogostejših napadih *

Pri 40-60 bolnikov z revmatično polimialgijo se sočasno pojavlja:
TEMPORALNI ARTERIITIS

Pri kateri bolezni pride v nosečnosti tipično do izboljšanja: REVMATOIDNI ARTRITIS

Diagnostična merila za purpuro Henoch-Schönlein:
- starost < 20 let *
- tipljiva purpura *
- glomerulonefritis (ni v dg. merilih, je pa prisoten)
- ANCA (niso v dg. merilih, so pa lahko prisotna)

Reaktivni artritis se pojavi koliko časa po infektu: 1 - 4 TEDNE *

Bakterijsko vnetje kolena, kakšne preiskave in zdravljenje
- izbereš tisto, kjer koleno punktiraš, določiš povzročitelja, vzameš še hemokulture in določiš vnetne parametre v krvi in usmerjeno zdraviš z antibiotikom, hkrati še NSAR *
- napačne: kortikosteroidi omenjani v več kombinacijah, pa tudi, da pustiš na miru, ali da samo določiš CRP
- potem še ena, da odvzameš koprokulture, urinokulture...
- ...

Bolnica z simetrično prizadetostjo PIP sklepov ima na ekstenzornih delih komolcev subkutane nodule, ob tem je subfebrilna. Ti noduli so najverjetneje:
REVMATOIDNI VOZLIČI


ZASTRUPITVE

Zdravljenje z izpiranjem želodca je kontraindicirano pri zastrupitvi s/z:
- kislinami *
- aspirin
- etilenglikol *
- ...
- ...


Zastrupitev s svincem:
- bazofilno punktirani eritrociti
- Howell –Jollyjeva telesca
- ...
- ...
- ...