SISTEMSKE GLIVIČNE OKUŽBE
Bojana Beović
Glivične okužbe - velikost problema
Bolnišnične glivične okužbe v ZDA 1980-1990: porast z 2,0 na 3,8/1000 odpuščenih

Pneumocysis carinii je najpogostejši povzročitelj okužb pri bolnikih z aidsem

Po presaditvi srca 3-krat večja smrtnost zaradi glivičnih kot zaradi bakterijskih ali virusnih okužb
36 bolnišničnih pljučnic po presaditvi kostnega mozga povzročajo aspergili
20 bolnikov po presaditvi jeter zboli v prvih 100 dneh za glivično okužbo

mikroorganizmi, osamljeni iz krvi na Infekcijski kliniki 1985-1992: porast z
0-5

75 žensk ima vsaj enkrat v življenju kandidozo nožnice

sredstva za raziskave glivičnih okužb v ZDA so 1985-1995 narasla s
$ 6,5 na $ 29 mio

Dermatomikoza
Epidemiologija glivičnih okužb
Patogeneza glivičnih okužb
adherenca

encimi

kapsula

drugi mehanizmi “obrambe pred obrambo”

mikotoksini







Patogeneza glivičnih okužb
Glivične okužbe pri imunsko zdravih ljudeh (histoplazmoza, blastomikoza, …)

oportunistične glivične okužbe
Patogeneza glivičnih okužb pri imunsko oslabelih bolnikih
bolezen / iatrogeno

poškodba naravnih pregrad

fagocitoza

celična imunost
Dejavniki tveganja za oportunistične glivične okužbe
dolgotrajno zdravljenje v bolnišnici - intenzivni oddelki!

uporaba širokospektralnih antibiotikov

imunska oslabelost (kortikosteroidi, nevtropenija, AIDS...)

trajni intravenski katetri

politravmatizirani bolniki, bolniki po več kirurških posegih

parenteralna prehrana

sladkorna bolezen

Povzročitelji glivičnih okužb
> 300 različnih vrst gliv (1000)

Candida species ~ 80, Candida albicans ~50

aspergili ~ 1

Mucor, Fusarium, Trichosporon spp, Pseudallescheria boydii, Paecilomyces spp, Malassezia furfur…

Cryptococcus neoformans

Pneumocystis carinii

dermatofiti: rodovi Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton


Klinično pomembne vrste gliv rodu Candida
C. albicans (54)

C. tropicalis (16)

C. parapsilosis (11)

C. glabrata (11)

C. krusei (6)

C. lusitaniae, guillermondii, dubliniensis...
Klinične slike okužb z glivami rodu Candida
Povrhnje okužbe

koža

sluznice:
ustna votlina
požiralnik
črevo
sečila in rodila

kronična mukokutana kandidoza

Invazivne okužbe


akutna oblika

kronična oblika
Kandidoza nožnice
Kandidoza ustne sluznice- hipertrofična oblika pri bolniku s HIV okužbo
Kandidoza osrednjega živčevja
Značilnosti okužb z aspergili
Aspergillus fumigatus in Aspergillus flavus

prisotnost mikroorganizmov v neživem okolju

epidemije povezane z gradbenimi deli

dejavnika tveganja sta zlasti nevtropenija in zdravljenje s kortikosteroidi

možne okužbe pri bolnikih z napredovalim aidsem

način okužbe navadno inhalacijski

invazivne oblike bolezni prizadanejo žile - nekroze
Klinične slike aspergiloze
otomikoza
okužba obnosnih votlin

bronhopulmonalna aspergiloza
invazivna pljučna aspergiloza

aspergiloza osrednjega živčevja
vnetje srčnih zaklopk, kosti, kože...
Aspergiloza osrednjega živčevja
Aspergiloza osrednjega živčevja - histološki prikaz
Značilnosti mukormikoz
Glive reda Mucorales (Rhizopus spp., Cuninghamella, Saksenaea, Apophysomyces...)

rinocerebralna oblika je najpogostejša pri sladkornih bolnikih s ketoacidozo

okužbe pljuč in osrednjega živčevja

podobno aspergilozi: okvara žil, nekroza
Mukormikoza očnice
Mukormikoza osrednjega živčevja
KRIPTOKOKOZA
AIDS
drugi imunsko oslabeli bolniki
meningitis
pljučnica
kožne spremembe
Cryptococcus neoformans
Kriptokokni meningitis
Kriptokokni glomerulonefritis
OKUŽBE S PNEUMOCYSTIS CARINII
pljučnica
razsoj

AIDS
nedonošenčki
zdravi


Računalniška tomografija pljuč pri bolniku s Pneumocystis carinii pljučnico
Pneumocystis carinii pljučnica pri otroku
Delitev glivičnih okužb po klinični sliki in patogenezi
Povrhnje glivične okužbe

glive osamimo iz nesterilnih mest
Invazivne glivične okužbe

glive osamimo iz sterilnih mest
glive prikažemo v histološkem preparatu
Diagnostika glivičnih okužb
Povrhnje glivične okužbe


klinično
pregled kužnine pod mikroskopom
(kultura)
Invazivne glivične okužbe

neposredni pregled kužnine pod mikroskopom
kultura

dokazovanje protiteles
dokazovanje antigenov (galaktomananski AG aspergilov)
molekularne metode (PCR)

histologija
Zdravljenje glivičnih okužb
skromna izbira zdravil

toksičnost zdravil

težavna diagnostika invazivnih okužb

določanje občutljivosti in vitro je zahtevno (slaba ponovljivost in klinični pomen)
Antimikotiki za topično zdravljenje glivičnih okužb
Zdravila
nistatin

klotrimazol

terbinafin

različni azoli

amfotericin B
Bolezni

okužbe kože

okužbe sluznic

okužbe sečnega mehurja


Antimikotiki za sistemsko zdravljenje glivičnih okužb
ZDRAVILA

amfotericin B
lipidne oblike amfotericina B

flucitozin

ketokonazol
flukonazol
itrakonazol
vorikonazol
posakonazol

kaspofungin
mikafungin
anodulafungin

terbinafin
BOLEZNI

invazivne glivične okužbe

v nekaterih primerih glivične okužbe kože in sluznic
Protiglivična zdravila (antimikotiki)
amfotericin B: nefrotoksičnost, akutna toksičnost
l-amB: cena
flukonazol: le za določene vrste kandid
itrakonazol: slaba absorpcija
vorikonazol, posakonazol
kaspofungin, drugi ehinokandini
Indikacije za uporabo antimikotikov za zdravljenje invazivnih glivičnih okužb

usmerjeno zdravljenje - dokazana okužba

izkustveno zdravljenje: nevtropenični, bolniki z več dejavniki tveganja, pri katerih se stanje slabša

preprečevanje: nevtropenični, bolniki z aidsem, preprečevanje ponovitve aspergiloze ob ponovni nevtropeniji
Odpornost gliv na antimikotike
naravna (primarna odpornost):
C. glabrata in C. krusei na azole, mukor na vorikonazol
C. lusitaniae na amfotericin B...

pridobljena (sekundarna): Candida pri bolnikih s HIV okužbo

razraščanje naravno odpornih vrst zaradi uporabe flukonazola

redkejše glive so navadno slabo občutljive na antimikotike
Prognoza glivičnih okužb
trdovratnost kožnih glivičnih okužb

prognoza invazivnih glivičnih okužb
(odvisno od osnovne bolezni)

kandidoza: smrtnost do ~ 60
aspergiloza: smrtnost 25 - 100
kriptokokoza: smrtnost 25 - 30, ponovitve
mukormikoza: smrtnost 15 - 50











ZAKLJUČEK