Infekcije kostnih in sklepnih protez

1. Patogeneza
Določene skupine pacientov so predisponirane infekciji kostnega vsadka: tisti s predhodno operacijo na mestu infekcije, z RA, imunokomprimirani, diabetiki, slabo prehranjeni, predebeli, psoriatiki, zelo stari.
Do infekcije po navadi pride na stiku cementne/metalne proteze s kostnim tkivom.

Ločimo dve poti okužbe – peri- ali postoperativno infekcijo kirurške rane ali pa hematogen razsoj.
1. Okužba rane
Je vzrok okužbe v 60 - 80.V zgodnjem pooperacijskem obdobju se plasti fascij celijo počasi in zato obsklepna tkiva še niso popolnoma zaščitena s fiziološkimi fizičnimi barierami.
Večinoma je povzročitelj eden, najpogosteje so to KNS (koagulaza negativni stafilokoki), možne pa so tudi polimikrobne okužbe. Redko se reaktivirajo tiha, latentna žarišča osteomielitisa.

2. Hematogena pot
Je vzrok 20 - 40 okužb protez. Vzrok je lahko kakršna koli vrsta bakteriemije. Zobno-gingivalne infekcije (in posledično bakteriemijo) najpogosteje povzročajo S. viridans in anaerobi. Gnojni procesi na koži so vir stafilokoknih in streptokoknih okužb. GI in genitourinarni procesi pa G- bacilom, enterokokom in anaerobom.
Najpogostejši povzročitelji so stafilokoki (S. aureus in KNS) v 50, aerobni streptokoki v 20 , G- aerob. bacili 25 in anaerobi 10. Vendar pa se moramo zavedati, da je spekter možnih povzročiteljev praktično neomejen.

Za okužbo pa je pomembna že sama proteza, ki predstavlja telesu tujek. Površina proteze je avaskularna in kot taka ni v dosegu faktorjem imunskega sistema, prav tako pa do tam težje pridejo sistemsko aplicirani antibiotiki. Cementne proteze so zgrajene iz polimetilmetakrilata. Za nepolimerizirano obliko so in-vitro dokazali, da inhibira fagocitozo, limfocite in komplement. Reakcija polimerizacije pa povzroči segrevanje tkiva in s tem pospešuje razmnoževanje bakterij.
Fibronektin, ki nastaja v rani, pospešuje adherenco S. aureusa na polimetilmetakrilat. Bakterije pa izdelujejo glikokaliks, ki ima podobno vlogo fibronektinu, poleg tega pa so bakterije obdane z biofilmom iz njega in kot take težje dostopne antibiotikom.

2. Klinična slika
Večina pacientov ima počasen in blažji potek bolezni, s stopnjujočo se sklepno bolečino. Včasih nastanejo kožne fistule. Redko nastopita vročina in otekanje.
Drugi del bolnikov ima fulminanten potek, ki se kaže z visoko vročino, hudo sklepno bolečino, eritemom in otekanjem obsklepnih tkiv.
Potek bolezni je odvisen od virulence mikroorganizma, vrste tkiva in poti okužbe. S. aureus, streptokoki in anaerobi navadno povzročijo hujši potek, KNS pa blažji. Pri okužbi rane je potek hujši (veliko št. bakterij, dobri pogoji za rast), kot pa pri hematogenem razsoju.
3. Diagnostika
Simptomi opisani pod klinično sliko so značilni za infekcijo, moramo pa jih ločiti od mehaničnih in aseptičnih vzrokov za sklepno bolečino (DD: hemartroza, putika, ohlapnost proteze, dislokacija, s kovinskim debrisom povzročen sinovitis in osteoliza).
Radiološke nepravilnosti so diagnosticirane v 50 infekcij protez. Infekcija je zelo verjetna, ko sta na posnetku prizadeta tako proksimalni, kot distalni del sklepa. Pomagamo si tudi z radioizotopskimi preiskavami in artrografijo, a dajo vse nespecifične rezultate.
Edini specifični pokazatelj infekcije je izoliran povzročitelj (aspirat sklepne tekočine ali bioptični material). Ker so vzorci velikokrat negativni (posebno pri anaerobih), jih odvzamemo večkrat.

4. Terapija
Pomembna je kirurška eksploracija z odstranitvijo proteze in efektivna antimikrobna terapija. Preprosta kirurška drenaža in antibiotiki so (preteklost) dali zelo slab rezultat (20 uspeh).
Danes imamo dve terapevtski možnosti – dvofazno terapijo in t.i. zamenjalno operacijo. V obeh primerih je nujna popolna odstranitev vsega prostetičnega materiala.
a) Dvofazna terapija
Najprej odstranimo protezo in cement, sledi šest-tedensko obdobje antibiotične terapije. Na koncu reimplantiramo protezo, impregnirano z antibiotikom. Pomembna je specifičnost antibiotika za patogene in dovolj dolga antimikrobna terapija. Dosežemo 90 - 96 uspešnost (kolk).

b) Zamenjalna operacija (enofazna)
Ko odstranimo staro protezo, jo takoj nadomestimo z novo, impregnirano z antibiotikom. Sistemske antibiotike (aminoglikozidi) se uporablja redko. Dosega se 70 - 80 uspešnost.
Zamenjalna operacija pride v poštev pri manj virulentnih bakterijah. Kljub manjši uspešnosti jo večkrat uporabljajo pri starejših in pri ljudeh, ki slabo prenašajo dolgo hospitalizacijo.

Ko ne moremo doseči zadostne protimikrobne zaščite (redko) naredimo artrodezo ali resekcijsko artroplastiko.

c) Supresivna antibiotična terapija
V poštev pride, ko je kirurški poseg kontraindiciran. Tak pacient je na doživljenski peroralni antibiotični terapiji. Cilj je zavreti infekcijo do te mere, da je okončina popolnoma uporabna.
Metode se poslužimo le, ko je izpolnjenih pet pogojev: (1) odstranitev proteze ni mogoča, (2) patogen je relativno avirulenten, (3) je občutljiv na AB, (4) bolnik dobro prenaša antibiotik, (5) proteza ni ohlapna. Dosežemo do 63 uspešnost, potreben pa je stalni radiološki monitoring proteze.
Vedno pa obstoja nevarnost razvoja rezistence na AB, sistemska infekcija ali pa posledice kronične uporabe AB.

5. Preventiva
Pred implantacijo proteze se mora izključiti možnost bakterijskih žarišč, ki bi lahko bila vir okužbe (piogeni zobnodlesni procesi, obstruktivna uropatija, dermatološki, …).
Pred samo operacijo se pacienta profilaktično zaščiti z oksacilinom ali cefazolinom, terapija traja še dva dni po operaciji. Uporablja se cement impregniran z aminoglikozidi.
Po operaciji sta ključna zgodnje odkrivanje in takojšnja terapija, pri procesih, ki bi lahko bili vir hematogene okužbe. Priporoča se antibiotična profilaksa pri vseh dogodkih, ki bi lahko bili vir bakteriemije.