Distocija ramen
Kaj je?
Distocija ramen (distocija – otežkočeni in zavlačujoči se porod) je eno najbolj strah vzbujajočih in ogrožajočih urgentnih stanj v porodništvu. Zato je potrebno hitro ukrepati. To stanje nastopi tedaj, ko se plodova anteriorna rama (v odnosu na mater) uklešči za simfizo sramnične kosti in se porod ustavi. Klinična definicija distocije ramen je po Resniku (1980): »Stanje, za katerega so potrebni posebni manevri za prehod ramen, pri čemer smo bili pred tem neuspešni z izvajanjem zmerne vleke navzdol.
Kako pogosto?
Incidenca je glede na različne študije 0,15 – 2 porodov. Velja, da incidenca narašča s težo plodu (0,5 za več kot 3,5 kg, 10 za več kot 4,5 kg). Predstavlja pa 8 medporodnih smrti.
Zakaj nastane?
Dejavniki tveganja za distocijo ramen
Ante partum
- makrosomija
- materina debelost
- moški spol
- diabetes
- podaljšana nosečnost (prenošenost)
- prejšnji porodu nastala distocija ramen
- prejšnji porod velik dojenček Intra partum
- podaljšana 1. stopnja poroda
- podaljšana 2. stopnja poroda
- asistiran porod (forceps, ventouse)
- pospešitev poroda s okstocinom
Potrebno se je vprašati ali obstajajo prognostični dejavniki tveganja? Da. Ali so zelo zanesljivi? Ne. Najpogosteje se kot dejavnik tveganje pojavlja makrosomija plodu. A 98 velikih plodov nima distocije ramen in 50 vseh distocij se je pojavilo pri normalno težkih plodovih. Zato je distocijo ramen možno pričakovati pri vsakem porodu.
Kako nastane?
V samem bistvu gre pri distociji ramen za prostorsko neskladje; bisakromialni premer plodu je v danem položaju večji od premera pelvisa (po navadi v anterio-posteriornem premeru). To neskladje je osnova za usmerjeno ukrepanje.
Kako lahko prepoznamo?
Zgodaj lahko prepoznamo kadar je viden znak želve. Glavo plodu povleče tesno nazaj ob perinej in vulvo. Slednje poveča možnost nastanka distocije ramen.
Kakšne se lahko posledice za plod?
Z neprimerno vleko glave navzdol med poskusi poroda lahko poškodujemo brahialni pleksus. Po navadi se to pokaže kot Erbova paraliza (C5-C6).
Kadar je popkovnica ukleščena med medenico matere in trupom plodu (pH popkovnice pada 0,04 enote na minuto) in porod 10 min ali več je veliko večja verjetnost za razvoj trajnih poškodb, saj lahko nastane cerebralna hipoksija in paraliza.
Kakšne so lahko posledice pri materi?
Navadno gre za krvavitev (post partum). Pogoste so tudi raztrganine vagine in perineja. Zelo redko rupturiria uterus, posebej če neprimerno pritiskamo na trebuh.
Kako ukrepamo?
To je v porodništvu urgentno stanje, v katerem štejejo sekunde. Osnovni cilj ukrepov je seveda sprostiti zagozdeno anteriorno ramo.
Vsak klinik naj bi poznal nabor manevrov. Pri vseh manevrih gre za uporbo enega ali več mehanizmov:
- povečanje pelvičnega premera
- zoženje transverzalnega (bisakromialnega) premera ramen z addukcijo
- premik bisakromialnega premera ramen v boljši položaj napram anterio-posteriornem plevičnemu premeru (npr. v poševni premer).
V literaturi je opisanih več različnih protokolov ukrepanja, ki pa zajemajo enake postopke, le vrstni red je drugačen. Predstavil bom ukrepe, ki so navedeni v MOET (Managing Obstetric Emergencies and Trauma: The MOET Course Manual):
1. pokliči pomoč (pridobiti najbolj izkušenega porodničarja, ki je na voljo, pediatra anestezista)
2. povleci zadnjico porodnice na rob postelje
3. izvedi epiziotomijo (prerez vulve in vagine z namenom, preprečiti raztrganje presredka)
a. dovoljuje operaterju več prostora za notranje manevre
b. nima vpliva na razvoj/pojav distocije ramen
c. zmanjša verjetnost raztrganin
4. izvedi McRobertov manever
a. obe stegni noseče žene močno pokrčimo ob abdomen in rahlo abduciramo (ali jih pokrči sama)
b. sakrum poravnamo z lumbalnimi vretenci
c. pelvis cefalično zarotiramo
d. lahko izvajamo zmerno vleko (v tem položaju se zmanjša zmožnost poškodbe brahialnega pleksusa).
5. izvedi suprapubični pritisk
a. adduciramo in rotiramo navznoter anteriorno ramo
b. zmanjšamo bisakromialni premer
c. potisnemo ramo pod sramnično zrast
d. lahko izvajamo zmerno vleko
e. močno potiskanje matere je odsvetovano
6. osvobodi posteriorno ekstremiteto in ramo ali izvedi notranje rotacijske manevre
a. ko operater zatipa plodov komolec, flektira njegovo podlaket, jo povleče če trup in glavo in osvobodi (zlomi nadlahtnice so pri tem pogosti)
b. notranji manevri so Rubin 2, Woodov zasuk in obraten Woodov zasuk.
7. postavi porodnico v položaj »na vse štiri« (Gaskinov manever)
a. rojevajočo ženo se postavi na vse okončine
b. pelvični premer se še bolj razpne
c. posteriorna rama se najprej osvobodi
8. ostali postopki:
a. Zavanellijev manever
b. simfizitomija
c. zlom ključnice
Naj omenim še drug pristop po ALSO (Adveced Life support in Obstetrics). Uporabljajo geslo HELPERR.
H: help (poišči pomoč)
E: evaluate (ovrednoti ali je potrebna epistomija)
L: legs (McRobertov manever)
P: pressure (suprapubični pritisk)
E: enter (notranji maneveri)
R: remove (osvoboditev posteriorne ekstremitete)
R: roll over (položaj na vse štiri).