1. KAJ JE PREVENTIVA

Preventiva pomeni preprečevanje nastanka bolezni oziroma njenega napredovanja. Izvajamo jo na treh stopnjah:

• primarna preventiva se ukvarja z zdravimi ljudmi in odkriva dejavnike tveganja, ki vplivajo na nastanek bolezni (promocija zdravja);
• sekundarna preventiva v zdravi populaciji z znanimi dejavniki tveganja, odkriva bolezni v zgodnji fazi, ko je zdravljenje bolj uspešno, torej preprečuje razvoj bolezni (presejalni testi);
• terciarna preventiva pa preprečuje napredovanje bolezni (zdravljenje, kontrola).

Preventivni ukrepi so lahko:
• zdrava javna politika, vladni ukrepi, kot so zakonodaja in predpisi (proti kajenju, alkoholu, zdravi prehrani…),
• zdravstvena vzgoja ljudi o zdravem načinu življenja,
• spoznavanje in kontrola dejavnikov tveganja ter usmerjanje projektov na osnovi teh informacij.
• iskanje in opredelitev asimptomatskih obolenj.

Preventivne storitve so sestavni del pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja in jih zavarovanci uveljavljajo pri izvajalcih osnovne zdravstvene dejavnosti (splošni zdravnik, pediater, ginekolog).

Poznamo dve vrsti pristopov za izvajanje preventive v osnovnem zdravstvu:
• Populacijski pristop: usmerjen je v celotno prebivalstvo, najpogosteje preko javnih občil.
• Usmerjene intervencije: preprečujemo razvoj dejavnikov tveganja pri posameznikih, ki že imajo prisotne napovedne dejavnike in so zato bolj ogroženi za razvoj bolezni (ambulantni pregledi, presejanje s pomočjo preventivnih pogledov).

2. IZVAJANJE PREVENTIVNEGA ZDRAVSTVENEGA VARSTVA NA PRIMARNI RAVNI

V Sloveniji v okviru preventivnih pregledov ločimo:

a) Sistematične preventivne preglede
b) Namenske preventivne preglede
c) Programirano zdravstveno-vzgojno

V Sloveniji ureja preventivno dejavnost Navodilo za izvajanje preventivnega zdravstvenega varstva na primarni ravni (Uradni List RS št. 29/98), ki zagotavlja kakovostno preventivno zdravstveno varstvo na primarni ravni na naslednjih področjih:
 Reproduktivno zdravstveno varstvo (ginekološke ambulante);
 Zdravstveno varstvo dojenčkov in otrok do dopolnjenega 6.leta starosti (pediater):
 Zdravstveno varstvo šolskih otrok in mladine do dopolnjenega 19. leta starosti (šolski zdravnik);
 Zdravstveno varstvo študentov (ambulante za študente);
 Zobozdravstveno varstvo otrok in mladine (zobne ambulante);
 Zdravstveno varstvo odraslih v dejavnosti splošne medicine (ambulante splošne medicine);
 Zdravstveno varstvo za varovance obravnavane v patronažnem varstvu;
 Zdravstveno varstvo športnikov.

Nacionalne preventivne programe določi država. Obvezno preventivno zdravstveno varstvo in programirana zdravstvena vzgoja se izvaja v zdravstvenih zavodih in zasebnih ordinacijah, ki pridobijo pooblastila ministra za zdravstvo. Odgovorni zdravnik aktivno skrbi za zdravstveno stanje odraslih v pripadajočem zdravstvenem območju in razvija programe promocije zdravja ter tako vzpodbuja zavarovance k čim večji skrbi za lastno zdravje in zdravje družine. Za pripravo kakovostnih načrtov, lokalnih in nacionalnih, so potrebne analize opravljenega dela v predhodnem letu, načrt ukrepov za izboljšanje izvajanja zdravstvenega varstva in z zakonom določeno poročanje v zdravstveni informacijski sistem. Na državni ravni skrbijo za nadzor njihovega izvajanja Inštitut za varovanje zdravja, Zavodi za zdravstveno varstvo in območni koordinatorji, ki jih imenuje minister za zdravje.

3. PREVENTIVA V DRUŽINSKI MEDICINI

80 ljudi obišče izbranega zdravnika vsaj enkrat v treh letih in prav ti obiski so priložnost za promocijo zdravja in preprečevanja nastanka in razvoja bolezni. Tim v osnovnem zdravstvu (zdravnik, medicinska sestra, patronažna sestra ter negovalka) med svojim rednim delom dolgoročno odkriva in kontrolira dejavnike tveganja. Ciljna skupina je odraslo prebivalstvo, starejše od 19 let. Preventiva v družinski/splošni ambulanti je dandanes usmerjena predvsem v preprečevanje kroničnih nenalezljivih bolezni, ki so v razvitem svetu najpogostejši vzrok obolevnosti in smrtnosti.
Glavne kronične nenalezljive bolezni so:
- bolezni srca in ožilja
- maligne bolezni
- sladkorna bolezen (tip 2)
- kronične pljučne bolezni
Večina kroničnih bolezni ni nalezljiva, so pa danes najpogostejši vzrok obolevanja, umiranja in invalidnosti, predstavljajo večino zdravnikovega dela, pri njihovem razvoju delujejo enaki dejavniki tveganja, so ugotovljive, preprečljive, znamo jih zdraviti.
Če jih dovolj zgodaj odkrijemo in pravilno zdravimo, še posebej pa, če preprečujemo, da bi se sploh razvile, izboljšamo tako zdravje posameznika kot zdravstveno stanje cele populacije.

Nastanek in razvoj kroničnih nenalezljivih bolezni je kompleksen, znano pa je, da pri tem sodelujejo isti, skupni dejavniki tveganja:
a) PRIROJENI (starost, spol in dednost).
b) PRIDOBLJENI (nepravilna prehrana, kajenje, čezmerno pitje alkohola, čezmerna telesna teža, telesna nedejavnost, zvišan krvni tlak, zvišan krvni sladkor, zvišan holesterol v serumu…)
Na prirojene dejavnike tveganja sicer ne moremo vplivati, vendar jih moramo upoštevati pri določanju posameznikove ogroženosti. Pri določanju dejavnikov tveganja moramo opredeliti tudi tiste, za katere je znano, da vsak zase ali skupaj pospešujejo nastanek dejavnikov tveganja. Le-te imenujemo napovedne dejavnike tveganja, njihov nadzor pa bi pripomogel k učinkovitejšem preprečevanju nastanka bolezni ali pa vsaj odložitvi bolezni.



Preprečljivih naj bi bilo:
• 45 smrti zaradi srčno žilnih bolezni,
• 80 rakavih obolenj,
• 23 smrti zaradi raka,
• 50 zapletov sladkorne bolezni.

Učinkovitost preventivnih programov pa je odvisna od različnih postavk:
• timskega dela,
• enotne rabe in razumevanja zdravstvene dokumentacije pri opredelitvi in spremljanju pacientov z dejavniki tveganja,
• kontrole kakovosti in ocenjevane učinkov.

3.1 PREVENTIVNI PROGRAM V DRUŽINSKI MEDICINI:

3.1.1 Svetovanja o načrtovanju družine, preprečevanju nenačrtovane zanositve in spolno prenesenih bolezni ter posledične neplodnosti.

3.1.2 Sistematični preventivni pregledi

Splošni zdravnik naj bi s svojim timom opravljal sistematični preventivni pregled pri 20 populacije, ki je pri njem registrirana (vsako leto drugih 20 ). Tako se v petih letih pregleda celotna populacija. Namen teh pregledov je aktivni nadzor populacije, ugotavljanje telesnega in duševnega zdravja, odkrivanje negativnih socialnih dejavnikov, nezdravih življenjskih navad in bolezni odvisnosti.
Sistematični preventivni pregled obsega:
• pregled zdravstvene dokumentacije;
• osebna, družinska in socialna anamneza;
• status (internistični klinični pregled);
• presejalni testi:
o dojke: samopregled in mamografija dojk (na 1-2 leti od 40. in 75. leta starosti)
o PAP (na 1-3 leta)
o debelo črevo: digitorektalni pregled 1-krat letno po 40. letu in hematest 1-krat letno po 50.letu
o prostata: digitorektalni pregled 1-krat letno po 45. letu in preveriti PSA 1-krat letno po 45. letu
o kontrola kožnih lezij in pigmentnih tvorb
o krvni sladkor (1-krat letno)
o holesterol v serumu (5-krat letno)
o arterijski pritisk (1-krat letno)
o pregled vida (po 50. letu) in intraokularni tlak (na 3 leta)
o ocena zobovja.
• zaključek pregleda: ovrednotenje ugotovljenih stanj, postavitev delovnih in končnih diagnoz, napotitve, naročanje, izdaja mnenj in potrdil;
• cepljenje po republiškem imunizacijskem programu.




3.1.3 Namenski pregledi

NAMENSKI PREVENTIVNI PREGLEDI S CILJEM ODKRIVANJA DEJAVNIKOV TVEGANJA
Cilj namenskih preventivnih pregledov je zgodnje odkrivanje dejavnikov tveganja za nastanek KNB. Zdravnik jih z usposobljenim timom pri zdravi populaciji izvaja vsakih 5 let, razen mamografije in PAP, ki se izvajata po predpisanem načrtu. Namenski preventivni pregled obsega:
• presejanje dejavnikov tveganja,
• evaluacijo obremenjenosti pacienta z dejavniki tveganja,
• oceno stopnje ogroženosti pacienta,
• izdelavo programa ukrepov glede na ogroženost,
• kontrolne preglede glede na ogroženost.

NAMENSKI PREVENTIVNI PREGLED POPULACIJE, STARE NAD 65 LET
Namen preventivnega pregleda je odkrivanje okvar in kroničnih degenerativnih bolezni, da se izboljša telesno in duševno zdravje prizadetih in s tem samostojnost ter obnovi njihova družbena funkcija.
Pomembno:
• zgodnje odkrivanje raka
• depresivnost
• padci
• uporaba zdravil
• prehrana
• telesna aktivnost
• zvišan krvni tlak
• socialna izolacija
• upad kognitivnih funkcij
• ustno zdravje
• osteoporoza
• kajenje
• nalezljive bolezni

DRUGE ZDRAVSTVENE STORITVE IN VZGOJNI UKREPI ZA PREPREČEVANJE NALEZLJIVIH BOLEZNI V SKLADU Z ZAKONOM O NALEZLJIVIH BOLEZNIH IN LETNIM REPUBLIŠKIM IMUNIZACISJKIM PROGRAMOM
Namenski pregled je po zakonu obvezen zaradi posebnega družbenega interesa pravočasne zaščite zdravega prebivalstva, zgodnjega odkrivanja bolnikov, takojšnjega zdravljenja bolnih in uvedbe različnih preventivnih ukrepov (osamitev, higienski ukrepi, medikamentozna zaščita, usmerjena zdravstvena vzgoja). S tem lahko preprečimo zaplete in posledice bolezni in njihovo nadaljnje širjenje med prebivalstvom. Vsebina in obseg storitev je odvisna od konkretne epidemiološke situacije. Potrebna je prijava epidemiološki službi ZZV. Izvajanje preventivnih cepljenj skladno z letnim republiškim programom imunoprofilakse in kemoprofilakse (cepljenje proti gripi, klopnemu meningoencefalitisu, hepatitisu in tetanusu).Opravi se z namenom preprečevanja nastanka in širjenja nalezljivih bolezni.




3.1.4 Programirano zdravstvenovzgojno delo (ZVD)

Namen ZVD je motivirati posameznika (individualni pristop) ali skupino prebivalcev (populacijski pristop), da aktivno skrbi za svoje zdravje. Zdravstvenovzgojni programi (ZVP) omogočajo posamezniku oblikovati znanja, stališča in vedenjske vzorce za zdrav način življenja . To je način življenja, ki temelji na zdravi prehrani in redni telesni vadbi. ZVD se v dejavnosti splošne/družinske medicine prilagaja potrebam in specifičnosti posameznih okolij. Delo izvajata specialist splošne medicine in medicinska sestra, ki sta oba usposobljena z a ZVD. V ZVP se vključuje tako zdrave ljudi brez dejavnikov tveganja kot tudi tiste z napovednimi dejavniki za razvoj posameznih dejavnikov tveganja.
ZVD obsega:
• ZV predavanja
• učne delavnice
• delo v majhnih skupinah
• individualna zdravstvena vzgoja s psihosocialno pomočjo
Področja ZVD:
• zdravstvena vzgoja o dejavnikih tveganja
• preventiva odvisnosti od alkohola in drog
• preventiva pred nasiljem v družini
• ZVD s populacijo staro nad 65 let


3.1.5 Zdravstveno varstvo za varovance, obravnavane v patronažnem varstvu:

• šest obiskov pri dojenčkih v prvem letu starosti, dva dodatna patronažna obiska pri dojenčkih slepih in slabovidnih mater od 12, meseca otrokove starosti in po en obisk v 2. in 3. letu starosti;
• obiski pri otroku v 2. in 3. letu starosti;
• dva obiska na leto pri slepih in slabovidnih z dodatnimi motnjami v starosti od 7 do 25 let, ki so v domači oskrbi;
• dva obiska pri otročnici in en obisk pri nosečnici;
• zavarovane osebe, stare 25 let in več (dva obiska na leto v družini bolnika z aktivno tuberkulozo, pri bolniku z mišičnimi, živčno mišičnimi boleznimi, paraplegijo, tetraplegijo, multiplo sklerozo, cerebralno paralizo, osebah z motnjami v razvoju, invalidih in kronično bolnih osebah ter osebah, ki so stare nad 65 let in so osamele in socialno ogrožene).

3.2 ETIČNA ODGOVORNOST

Izvajalci preventive so odgovorni, da ne povzročajo škode ampak korist. Ljudje lahko začnejo doživljati zdravstveno vzgojo kot nepovabljeno vdiranje v njihov slog življenja, vendar pa so opozorila kaj škoduje njihovemu zdravju potrebna. Nasvete o spremembah življenjskega sloga moramo predstaviti na pacientu čimbolj prijazen in razumljiv način, tako da jih ne bo razumel kot vsiljene in avtoritativne.
Odnos zdravnik-pacient je v primeru preventivnega pregleda spremenjen, saj pridejo pacienti na pregled navidezno zdravi, ne vedoč zakaj so prišli niti kakšnega pomena bodo rezultati. Vsak test ima svoje omejitve in preiskave povzročijo tudi negativne učinke. Pogosto začnejo ljudje dvomiti v svoje zdravje, postanejo prestrašeni in razmišljajo, da bodo hudo zboleli. Že samo čakanje na rezultate je lahko zelo mučno, lažno pozitivni rezultati pa povzročijo nepotrebno zaskrbljenost in nepotrebne nadaljnje preiskave, ki lahko nosijo dodatno tveganje.
Pri vsaki preventivni aktivnosti moramo paziti na ravnotežje med koristnostjo in nezaželenimi učinki, sodelovanje pa mora biti pacientova izbira in ne dolžnost.
Uporabijo naj se samo tiste metode, ki bodo resnično učinkovite pri zmanjšanju obolevnosti oziroma bodo izboljšale kakovost življenja z uporabo manj agresivnega zdravljenja. Bolezen mora biti pogosta, resna, njen potek razumljiv, test mora biti dovolj specifičen in občutljiv, zdravljenje sprejemljivo in mora ugodno vplivati na potek bolezni. Tim mora spoštovati pravico pacienta biti informiran o omejenih možnostih ponujenih metod in pravico, da se bo sam odločil, če bo ponujene ukrepe sprejel.


4. CINDI Slovenija

CINDI je mednarodni program, ki deluje od leta 1984 v sklopu Svetovne zdravstvene organizacije (SZO). Njegov namen je preprečevati in zmanjšati razširjenost kroničnih bolezni ter promocija zdravja. V program je doslej vključenih 24 držav v Evropi, Kanada in ZDA. CINDI je začel delovati v Sloveniji leta 1990.

Aktivnosti:
o publikacije,
o »Slovenija v gibanju – z gibanjem do zdravja« (preizkus hoje na 2 km),
o »Dan Slovenija v gibanju. Ohranimo zdravje z gibanjem in zdravo prehrano.«,
o šole za hujšanje
o strokovna pomoč pri skupinskem odvajanju od kajenja: »da, opuščam kajenje«,
o preprečevanje SŽB in drugih kroničnih bolezni (ZVP),
o analiza vedenjskega sloga, povezanega z zdravjem: »Dejavniki tveganja za nenalezljive bolezni pri odraslih prebivalcih Slovenije,
o medijske oglaševalske akcije.

5. LITERATURA

1. Švab I., Rotar Pavlič D. Družinska medicina. Združenje zdravnikov družinske medicine SZD, Ljubljana 2002.
2. CINDI Slovenija, Zdravstveni dom Ljubljana. Preventiva v osnovnem zdravstvu, Priporočila za prakso. Ljubljana 1998.
3. CINDI Slovenija, Zdravstveni dom Ljubljana. Preprečevanje kroničnih nenalezljivih bolezni, Priročnik.
4. Sekcija za splošno medicino, SZD, Zbirka PiP. Preventiva v splošni medicini, 13. učne delavnice za zdravnike splošne medicine. Ljubljana 1996.