Uvod
Družinski zdravnik predpiše večino zdravil, izdanih na recept. Med zdravniki ugotavljajo prevelike razlike pri predpisovanju zdravil, zato si poglejmo, kaj vse vpliva na predpisovanje zdravil, da bomo znali v prihodnosti kritično gledati na lastno predpisovanje zdravil.
Vpliv na predpisovanje zdravil imajo:
• bolnik in svojci s svojimi pričakovanji
• farmacevtska industrija
• specialisti na sekundarnem nivoju
• strokovne smernice, doktrina
• država in zzzs
Razprava o prvih dveh alinejah presega meje seminarja, o zadnjih dveh pa bom pisal obširneje v nadaljevanju. Specialisti smejo predpisovati le zdravila s svojega delovnega področja, vsa ostala zdravila naj predpisuje izbrani zdravnik. (Pravila OZZ, 202. čl. ) Tudi s strani specialista svetovano terapijo mora izbrani zdravnik strokovno presoditi, ker le on pozna bolnika najbolj celostno in po potrebi uskladiti zdravljenje večih resnih stanj ter proučiti možnost neželjenih interakcij svetovanih zdravil z drugo terapijo. Po potrebi lahko ponovno konzultira specialista, če mu kaj ni jasno.
Strokovne smernice
Po doktrini se je pri predpisovanju zdravil najbolje držati naslednjega algoritma:
Opredelitev težave
Najprej temeljito opravimo diagnostiko.
Vedno je treba misliti na možnost, da so bolezenska znamenja posledica uživanja zdravil. Lahko nastopajo kot neželeni učinki zdravil, ki jih bolnik redno jemlje za zdravljenje svojih bolezni, lahko pa težave izvirajo tudi zaradi zdravil, ki jih bolniki jemljejo po svojem preudarku. Variant, kako se da neustrezno jemati zdravila, je precej. Bolniki lahko jemljejo predpisana zdravila po neustrezni shemi ali jih neustrezno dozirajo, možno je, da so se bolniki že pred prihodom k zdravniku poskušali sami zdraviti zdravili, ki jih dobijo brez recepta ali pa z zdravili, ki se sicer lahko dobijo le na recept, a so jih dobili pri sosedih, prijatelji, sorodnikih ali so jih še imeli v domači lekarni. Vedno se nam tu porodi vprašanje, ali niso imela taka zdravila že pretečenega roka uporabnosti. Zdravila nepreverjene kakovosti se da naročiti preko TV prodaje, interneta... Vse te dejavnike moramo sprejeti kot možne povzročitelje sedanje pritožbe.
Tu lahko prihaja do motnje na relaciji zdravnik – bolnik, ker zdravnika zanima predvsem diagnoza in njena resnost, bolnika pa predvsem simptomi in znaki bolezni.
Opredeliti cilje zdravljenja
Spet je lahko prisotna motnja v odnosu bolnik - zdravnik - nekatere bolezni zna medicina zdraviti le simptomatično, bolnik pa pričakuje vzročno zdravljenje in popolno ozdravitev.
Izbrati zdravilo
Izberemo zdravilo, ki je za dano diagnozo najbolj upravičeno v primerjavimi z drugimi načini zdravljenja ali glede na opazovanje. Tako upoštevamo načelo racionalne farmakoterapije in načela na dokazih temelječe medicine (EBM). Pomagamo si z Registrom zdravil, ki ga izdaja enota za socialno farmacijo pri IVZ. V kolikor izbiramo med različnimi preparati dokazano primerljive učinkovitosti, se odločimo za najcenejšega. Predpisati je treba zdravilo, ki ga poznamo. Nemogoče je poznati vsa zdravila iz nacionalnega registra, svetujejo pa, da si vsak zdravnik sam izdela lastno listo zdravil, ki jih potem pretežno uporablja. Vanjo naj vključi preverjena zdravila, ki so za dane indikacije dokazano najbolj učinkovita, varna in poceni, drži se smernic na dokazih temelječe medicine. Tu je seveda povsem na mestu debata, kako doseči ta ideal, saj so ponavadi v različnih študijah najbolj preverjana zdravila niso najcenejša, a to zopet presega namen mojega seminarja.
Zdravnik naj vseskozi dopolnjuje in nadgrajuje svoje znanje o klinični farmakologiji. Pri nas sta mu v pomoč pri tem priloga ISISa Racionalna farmakoterapija , ki jo ureja skupina za racionalno farmakoterapijo pri ZZZS ter revija Farmakon, ki jo izdajata Farmacevtsko in Zdravniško društvo v sodelovanju z ministrstvom za zdravje, koristi pa tudi Bilten o lijekovima in seveda mnoga stališča različnih strokovnih združenj ter ostala strokovna literatura. Vsaka propagandna literatura različnih farmacevtskih firm naj zaradi možnih pristranosti ne bi bila pomembno merilo odločanja zdravnika.
Pri izbiri zdravil se moramo seveda pri posebnih skupinah bolnikov odločati še posebej previdno. Te skupine predstavljajo ljudje
• določene starosti ( otroci, definitivno in potencialno noseče ženske, doječe matere in starostniki)
• s posebnimi kliničnimi stanji (DM, bolezni ledvic in jeter, zdravljenje z antikoagulantnimi zdravili)
• posebnega socialnega stanja (duševno manj razviti, taki, ki ne morejo samostojno jemati zdravil, udeleženci v prometu, z velikimi psihofizičnimi obremenitvami, delavci na višini)
Določimo tudi ustrezno količino zdravil. Več o tem in omejitvah s strani ZZZS kasneje.
Bolniku razložiti pomen zdravljenja
Vedno, kadar izvajamo kakršnokoli zdravljenje, si moramo kar v največni možni meri zagotoviti sodelovanje bolnika, komplianco. Princip partnerskega odnosa in informiranega pacienta še toliko bolj velja v družinski medicini, kjer pacienti večinoma jemljejo zdravila brez nadzora zdravstvenih delavcev. Številne študije dokazujejo izredno slabo komplianco pri jemanju zdravil pri splošni populaciji.
Tako so v ZDA lani proučevali komplianco pri jemanju statinov pri bolnikih po akutnem koronarnem sindromu (AKS), pri kronični kardoivaskularni bolezni (KKVB) in v primarni preventivi (PP). Po dveh letih je jemalo statine le še 40,1 bolnikov po AKS, 36,1 bolnikov s KKVB in 25,4 bolnikov v PP. Drži tudi, da bolniki z vseh vetrov dobivajo raznorazne informacije, ki so pogosto nepopolne, nerelevantne za njihovo bolezen ali pa sploh popolnoma napačne. Vse to izredno vpliva na komplianco, zato moramo bolniku postreči s pravimi informacijami iz visoko kvalitetne strokovne literature, ker imamo le tako možnost, da bo bolnik v tehtanju vseh informacij naši pripisal ustrezno težo. Ker bolniki pozabijo do 80 informacij, ki jim jih povemo, je zelo pomembno, da jim bistvene poudarke tudi zapišemo ali jim damo s seboj zloženke in drugo informativno gradivo. Pri zapletenejšemu zdravljenju dajemo tudi pisno navodilo za jemanje zdravil. Za te bolnike je priporočljiva tudi uporaba odmernika. Odmernik svetujemo tudi pri drugih bolnikih, kjer pričakujemo težko sledenje pravilnemu režimu jemanja zdravil (starostniki, dementni, duševno manj razviti). Seveda moramo pri takih bolnikih za terapijo motivirati tudi svojce.
Ko v preprostem jeziku bolniku razložimo, kako zdravilo deluje in kaj pri njegovi bolezni od zdravila pričakujemo, je izrednega pomena tudi, da bolnikom razložimo vsaj glavne in najpogostejše stranske in neželene učinke. Tako lahko skupaj z bolnikom damo na tehtnico želene in neželene učinke in skušamo bolnika tako motivirati za sodelovanje tudi v primeru, da se pri njem pojavijo moteči stranski učinki.
Pri vodenju kroničnih bolnikov priporočajo poseben terapevtski list – evidenčni kartonček, kamor zabeležimo terapijo, odmerjanje in doziranje, ki naj ga ima bolnik vedno pri sebi pri stikih z različnimi zdravstvenimi službami.
Preveriti, če je bolnik razumel napotke zdravljenja
Tudi v tej fazi je izjemno pomembno zagotoviti si komplianco. Zelo pomembna faza. Če nas bolnik ne razume, smo največkrat krivi sami. Pri slabem razumevanju moramo napotke potrpežljivo razložiti še enkrat in bolj preprosto.
Spremljati zdravljenje in bolnika
Ko enkrat uvedemo zdravila, moramo spremljati njihov vpliv na bolezen in terapijo toliko časa prilagajati, dokler ne dosežemo glede na predpisana zdravila pričakovanega rezultata. Ni odveč še enkrat poudariti, da tudi v tej fazi vedno preverjamo komplianco. Premnogokrat se namreč zgodi, da po nepotrebnem spreminjamo terapijo in uvajamo dražja zdravila, saj bolnik ni jemal predpisanih zdravil tako, kot mu je bilo priporočeno in lahko samo s posvetom in izboljšanjem kompliance dosežemo želen terapevtski cilj.
Redno in skrbno moramo voditi sprotno evidenco vseh zdravil, ki jih jemlje bolnik; tudi tistih, ki se dobijo brez recepta. Zaključek zdravljenja naj bo jasen.
Za dobro delo mora zdravnik tudi:
• biti discipliniran in vesten pri vodenju dokumentacije – nadzori!
• poznati bljižnje farmacevte, imeti telefonske številke bližnjih lekarn
• biti izredno previden in zadržan pri predpisovanju novih zdravil. Vedno naj ima pred očmi vprašanja, ali o novem zdravilu dovolj ve, ali je bilo dovolj preizkušeno in ali obstajajo neodvisne, strokovne informacije o uspehih in stranskih učinkih novih zdravil v primerjavi s starimi, uveljavljenimi.
• zavedati se, da sta cilj farmacevtske industrije čimvečji dobiček in prodaja. Z agresivnim oglaševanjem farmacevtska industrija po preverjenem receptu čustvenega pristopa nagovarja vsakodnevno ne samo zdravnikov, ampak tudi končne uporabnike, ki mnogokrat zahtevajo od zdravnika določeno zdravilo.
Vpliv države in ZZZS
Cilj države in ZZZS je čim večje zdravje prebivalstva ob čim manjših stroških za dosego tega.
Registracija zdravil
Zakon o zdravilih je predvidel ustanovitev urada RS za zdravila, v okviru katerega delujejo
tri komisije za registracijo zdravil za skupine A, B, C in D. V skupino A sodijo zdravila, ki jih izdajajo v lekarnah na recept (Rp, H/Rp, Rp/Sp), v skupino B, ki jih izdajajo tudi brez recepta (BRp). Skupino C predstavljajo zdravila, ki jih izdajajo v lekarnah in specializiranih trgovinah, so večinoma naravnega izvora, njihova kakovost, uporabnost in neškodljivost pa so preverjene, skupino D pa medicinski pripomočki, ki se jih izdaja na recept oz. naročilnico.
Razvrščanje na liste
Komisija za razvrščanje zdravil na liste pri ZZZS na podlagi Sklepa o razvrščanju zdravil na liste razvršča zdravila na pozitivno (P), vmesno (V) in negativno listo. Obenem lahko ZZZS za vsako zdravilo na P in V listi določi omejitev predpisovanja glede na populacijsko skupino, indikacijsko področje in klinično specialnost. Takšna omejitev je označena z *. Za zdravila iz liste P krije obvezno zdr. zavarovanje 75 stroškov, za zdravila iz liste V pa 25 cene.
S 1.11.2003 so uvedli 4 nove liste medsebojno zamenljivih zdravil z najvišjo priznano vrednostjo. (PC in VC ter varianti z *). Bistveno pri njih je, da eno skupino zdravil sestavljajo isti generiki (in hkrati različni originali) in da je ZZZS določil najvišjo možno vrednost zdravila, do kolikor sam krije stroške. Zavod zagotavlja, da bo na listi vedno vsaj eno zdravilo, katerega cena bo manjša ali enaka najvišji možni vrednosti. Za zdravila, ki so dražja, morajo bolniki doplačati razliko v ceni od najvišje možne vrednosti, ki jo je postavil ZZZS. ZZZS svetuje, naj zdravniki zamenjajo dražje preparate za najcenejši isti generik. Za izjeme dopušča možnost, da zdravnik na recept napiše ne zamenjuj. Težko si predstavljam, kdaj si zdravnik to zares lahko privošči, ne da bi tvegal morebitno izterjavo odškodnine ob kontroli.
Nekateri členi Pravil OZZ (obveznega zdravstvenega zavarovanja), ki opredeljujejo predpisovanje zdravil
59. člen – koliko zdravil lahko predpišemo
Za akutne bolezni predpišemo količino zdravil, ki je potrebna za ozdravljenje oz. največ za 10 dni. Pri kroničnih boleznih v v začetni fazi, ko zdravilo uvajamo in še lovimo optimalno terapijo, predpišemo le eno, najmanjše pakiranje zdravila, izjemoma za cel mesec. Po ustreznem času odredimo kontrolo in terapijo po potrebi modificiramo. V stabilni fazi lahko predpišemo zdravilo za tri mesece. Izjema so dobro urejeni sladkorni bolniki, ki so usposobljeni za samokontrolo, tem lahko predpišemo zdravila za zdravljenje sladkorne bolezni tudi za daljši čas. Po novem se bo za določene indikacije lahko predpisalo tudi ponovljiv recept za dobo do največ enega leta. Magistralne pripravke pišemo v količini, ki zadostuje največ za en mesec, otroško prehrano za največ 3 mesece.
202. člen – kdo predpisuje zdravila
Zdravila predpisujejo osebni izbrani zdravniki oz. drugi, ki imajo za to ustrezna pooblastila. Specialisti jih lahko predpisujejo le s področja svoje specialnosti v skladu s pooblastili izbranega osebnega zdravnika.
205. člen – zdravstvena dokumentacija
Zdravnik mora recept lastnoročno podpisati, vpisati datum, pritisniti nanj svoj žig in žig zavoda, kjer je zaposlen. V zdravstveno dokumentacijo bolnika mora vnesti zdravila, ki jih je predpisal, njihovo jakost, dozo in količino.
206. člen – omejitve
Na en receptni obrazec se predpiše eno zdravilo. Med enakovrednimi zdravili zdravnik izbere tisto, ki je cenejše.
Notranji nadzor, samonadzor, nadzor zdravniške zbornice
Zdravniki v Sloveniji predpišejo približno 12,5 mio receptov letno , strošek zanje pa znaša približno petino vseh sredstev za zdravstveno varstvo (v letu 2002 cca 17). Vsak zdravnik lahko zahteva od ZZZS osnovne statistične podatke o svojem delu v posameznih letih. ZZZS beleži št. posvetov, št. predpisanih receptov in skupno vrednost receptov v SIT. Na željo zdravniku pošlje 30 najpogosteje predpisanih zdravil po številu škatel in po vrednosti receptov, 10 najpogosteje predpisanih antibiotikov in antihipertenzivov ter deleže antibiotikov in antihipertenzivov po posameznih skupinah. Nadzor je relativno preprost, še posebej če dobimo tudi podatke za slovensko povprečje v dotičnem letu. Pomembni kazalci kakovosti dela so delež receptov na posvet, predpisani antibiotiki, ki so pri dobrem delu v največjem deležu penicilinski in čimbolj ozkospektralni. Prav tako pomembno je razmerje benzodiazepini/antidepresivi, ki naj bo 1 ali manjše. Tudi pri predpisovanju antihipertenzivov hitro vidimo, kako sledimo strokovnim smernicam.
Nadzor ZZZS
ZZZS lahko delo zdravnikov nadzira z rednimi ali izrednimi nadzori. To velja tudi za področje predpisovanja zdravil. ZZZS preverja, če so bila zdravila predpisana v skladu s strokovnimi smernicami in Pravilnikom OZZ, o čemer smo tekom seminarja v glavnem govorili. Glede na ugotovitve nadzora se sestavi nadzorni zapisnik, kjer se lahko ugotovi :
• zdravilo je bilo utemeljeno predpisano (ustreza vsem kriterijem)
• predpis je nepopoln
• predpis je neutemeljen (neupoštevanje omejitev liste (predvsem se dogaja pri * - določenih indikacijah) ali neustrezna medicinska indikacija (strogo strokovno, pa tudi 206. člen POZZ!)
• ni dokumentacije o upravičenosti predpisa
• ni kartoteke
Če se ugotovijo napake, sledijo ustrezni ukrepi, ponavadi v obliki izstavljenega računa za vračilo ZZZSju »povzročene škode«. Če se napake ugotovijo tudi pri naslednjem nadzoru, se lahko zaračuna tudi »pogodbena kazen«. Nekateri slovenski zdravniki so tako morali plačati ZZZSju med 270.000 SIT in tudi več kot 3 mio SIT.

Jošt Klemenc, abs. med.