1. SPLOŠNO O SMRTI

Smrt je naraven del življenja. Kljub temu je tema o kateri neradi govorimo in se je bojimo. Težimo k temu, da bi jo preprečili oz. preložili. Tu je pomembna tudi vloga zdravnika.

2. NAČELA PALIATIVNE OSKRBE

Paliativna terapija je aktivna in celostna oskrba, nega in spremljanje bolnikov od trenutka, ko se njihova bolezen ne odziva več na kurativno zdravljenje. Gre za zdravljenje bolečine in obvladovanje raznih spremljajočih simptomov. Gre tudi za lajšanje psihičnih, socialnih in duhovnih problemov.

Paliativna oskrba je zelo pomembna pri delu zdravnika družinske medicine. Bolnik, ki potrebuje paliativno oskrbo, predstavlja za zdravnika družinske medicine izzive, ki se nanašajo na več področij njegovega dela:
a.) ustrezno klinično znanje ( strokovni članki s tega področja)
b.) organizacija dela ( uskladitev tima- specialisti, patronažna sestra, fizioterapevt, delovni terapevt, psiholog, socialni delavec, prostovoljci)
c.) spoštovanje človeškega dostojanstva in sporazumevanje z bolnikom
d.) podpora družinskim članom

3. NAČINI SPORAZUMEVANJA Z UMIRAJOČIM IN NJEGOVO OKOLICO

"Vsaka komunikacija z umirajočim je pot v neznano. Nobenih receptov ni, vedno znova si začetnik, vsakič znova moraš presoditi, kaj naj storiš, kaj naj rečeš! Umirajoči pogosto govori drug jezik kot zdrav človek tudi zato, ker je njegov svet drugačen. Zdravi ljudje so neprestano v akciji, govorijo, načrtujejo, neprestano se jim mudi. Umirajoči doživlja življenje drugače, zanj so pomembne popolnoma druge stvari." ( Klevišav, 1994)

"Človekov sluh ostane od vseh čutil najdlje ohranjen, zato bolnik, čeprav se zdi, da je nezavesten, pogosto še sliši in razume." ( Lichter, 1987)

V pogovoru ( z umirajočim ali sorodniki) se poskušamo vživeti v čustva sogovornika. Pomembni sta obe ravni komuniciranja, besedna raven in čustva (telesna govorica, dotik, pogled…). Svojce je treba opogumljati in jih pripraviti, da se z umirajočim pogovarjajo o vsem, o čemer se želi pogovarjati. Svojcem damo možnost, da spregovorijo tudi o svoji stiski. Bolniku smo dolžni povedati resnico. Vendar ga do tega lahko pripeljemo postopoma. Pomembna je tudi osebnost našega bolnika. Nikoli ne lažemo, povemo le toliko kot želi bolnik vedeti. Informacij o bolnikovi bolezni in prognozi ni zdravnik upravičen dajati nikomur drugemu kot pacientu. To sme storiti le z bolnikovo privolitvijo.

4. PRINCIPI VODENJA NAJPOGOSTEJŠIH TELESNIH TEŽAV OB UMIRAJOČEM BOLNIKU

Umirajočega bolnika najpogosteje pestijo hude bolečine. V paliativni oskrbi govorimo o t.i. totalni bolečini. Ta opisuje bolečino celostno, kot skupek telesnih, duševnih, socialnih in duhovnih razsežnosti. Ko različne kirurške, radioterapevtske, kemoterapevtske metode ne zadoščajo več, preostane le še obvladovanje oz. lajšanje bolečine z zdravili. Pomembno je, da uporabimo čim preprostejšo aplikacijo zdravil. Izbira analgetika je odvisna od jakosti bolečine. Le to je težko oceniti, saj gre za izrazito subjektiven simptom. Bolečino oceni bolnik po tri-stopenjski lestvici SZO, ki je vodilo za uporabo analgetikov:
I. zmerna bolečina › periferni analgetiki (NSAID, paracetamol, cox-2 inhibitorji)
II. srednja bolečina › dodamo še blage opiatne analgetike (kodein, tiamadol)
III. močna bolečina › močni opiatni analgetiki (morfin, metadon, dipidolov fentanil)
Pri vseh stopnjah bolečine lahko dodajamo še pomožna zdravila ( TCA, kortikosteroidi, bifosfonat), ki ojačajo učinek analgetikov. Pomembna je tudi profilaksa stranskih učinkov zdravil, ki jih apliciramo bolniku ( odvajala, antiemetiki).

5. NAČELA SODELOVANJA Z BOLNIKOVO OKOLICO

· svojcem omogočimo vpogled v bolezenski potek, če tako želi pacient
· svojce vključimo v nego in terapijo bolnika
· svojcem svetujemo in jih spremljamo.

Peter Fassler- Weibel je oblikoval nekaj pomembnih dejstev, ki jih je treba upoštevati:
a.) Vsak svojec ima poseben odnos do umirajočega. Njegova žalost nikakor ne more biti identična z žalostjo drugih članov družine.
b.) Svojci se med seboj razlikujejo v žalosti, ki je zelo individualna in povezana s temperamentom posameznika.
c.) Vsak od svojcev žaluje tako močno, kot je bil močan njegov odnos do umirajočega.
d.) Vsak od svojcev potrebuje toliko časa za slovo in žalost kot se mu zdi primerno in prav.

6. ZAKONSKA IN ETIČNA VODILA PRI PALIATIVNI OSKRBI UMIRAJOČEGA BOLNIKA

Pri umirajočem bolniku se medicina oz. zdravnik srečuje s številnimi dilemami. V ospredju sta predvsem dve dilemi:
· odločitev trenutka, ko ohranjanje življenja ni več smiselno in se ukrepi za podaljševanje življenja opustijo (ni več aktivne terapije).
· evtanazija (usmrtitev bolnika iz usmiljenja).

Zdravnikova dolžnost, da ohranja življenje bolnika preneha takrat, ko je bolezenski proces nastopil nepovratno pot v smrt. Takrat je odločitev, da se ukrepi za podaljševanje življenja opustijo upravičena. Podaljševanje življenja v taki situaciji bi namreč pomenilo vir dodatnega trpljenja in ni združljivo s človeškim dostojanstvom, smislom in vrednotami človeka. V teh primerih ostane le še paliativna terapija.
Pri terapiji umirajočega človeka je potrebno upoštevati njegove želje, če je bolnik razsoden in je bil o svoji bolezni ustrezno poučen (razen, če se njegova želja ne sklada s temeljnimi etičnimi pravili).

Evtanazija je dejanje, s katerim se namenoma konča bolnikovo življenje. Vprašanje evtanazije se je pojavilo s tehničnim razvojem medicine.
· Vedno več je kronično bolnih in ostarelih ljudi, katerih oskrba je vse dražja.
· Ljudje vse bolj cenijo osebno samostojnost in neodvisnost in ne želijo v trenutkih bolezni ali starosti postati breme drugih.
· Novejši časi so prinesli več pravic človeka o odločanju o svojem zdravju (svobodna izbira zdravnika, zavrnitev zdravljenja).
Zagovorniki evtanazije navajajo ta dejstva kot glavne argumente.
Nasprotniki pa opozarjajo na druge probleme, ki bi nastali ob legalizaciji:
· Z legalizacijo se poruši osnovna človekova pravica, pravica do življenja.
· Liberalizacija bi prinesla veliko zlorab ( neprivoljene evtanazije kot posledice ekonomskega interesa družbe).
· Okrnitev odnosa med zdravnikom in bolnikom ( spremenili bi se temeljno pojmovanje zdravnika=ohranjenje življenja); spregledalo bi se stanje depresije in bolečin, zaradi katerih bolnik želi končati svoje življenje.
· Z liberalizacijo zakona bi se spremenil temeljni odnos družbe do vseh bolnikov in ostarelih, osamljenih, revnih, socialno ogroženih in invalidnih ljudi.
Dolžnost zdravnika je, da neozdravljivo bolnega ne zapusti, mu priskrbi ustrezno strokovno oskrbo (telesno in duševno), svetuje družini umirajočega in spoštuje bolnikovo samostojnost in pravico, da sam izbere način zdravljenja. Zdravnik je dolžan lajšati bolečine in trpljenje, četudi uporablja povišane odmerke zdravil, ki utegnejo skrajšati bolnikovo življenje (zdravljenje z dvojnim učinkom).

7. ALTERNATIVNE METODE POMOČI

a.) fizioterapija (TENS- transkutana električna nevrostimulacija)
b.) biopsihološki odgovor (opazovanje lastnih fizičnih reakcij ob stresnih situacijah)
c.) tehnike sproščanja (meditacija, vizualizacija, obvladovanje bolečine, zmanjševanje strahu)
d.) akupunktura (spodbujanje lastne zmožnosti organizma da nadzira bolečino)
e.) druge metode ( telesne vaje, masaža, počitek ob glasbi, zaposlitev misli z dejavnostmi in hobiji).

8. ČUSTVENE OBREMENITVE OSKRBOVALCEV UMIRAJOČEGA BOLNIKA

Svojci umirajočega bolnika potrebujejo podporo strokovnega tima. Huda bolezen namreč poruši družinsko ravnovesje. Zunanji svet vdre v intimnost družine (z različnimi posegi, pomočjo in zanimanjem).Bolnik ni samo član družine, pač pa ves sistem- torej cela njegova družina. Pomembna je pomoč vsem. Ob umirajočem bolniku so družinski člani postavljeni v nove vloge in so prisiljeni reševati probleme, ki jih prej niso. Če skrivajo, da so preobremenjeni in če ne morejo pokazati žalosti, slej ko prej razvijejo telesne in duševne znake preobremenjenosti. Pogosto svojce bremeni občutek krivde za bolezen, še pogosteje pa se povrnejo razni občutki krivde iz preteklosti….

9. SPREMLJANJE DOGAJANJA V ZDRAVSTVENI SKUPINI

Temelj paliativne terapije je interdisciplinarnost. Gre za sodelovanje različnih strok in poklicev (medicina, psihologija, socialni delavci, duhovnik, svojci…).

10. PROGRAM HOSPIC

Gre za program celostne skrbi za umirajočega bolnika in njegovo družino. V Sloveniji deluje od junija 1995. Prizadevanja društva gredo v glavnem v treh smereh:
I. Konkretna pomoč umirajočemu bolniku in družini (zajema bolnika celostno, upošteva njegove telesne, duševne, socialne in duhovne potrebe; družino spremlja v času bolezni in v času žalovanja).
II. Spreminjanje odnosa do smrti in žalovanje v družbi: če bi sprejemali smrt kot del življenja, bi se o tem več pogovarjali in bi tako razrešili marsikatero stisko.
III Pomoč zdravstvenemu osebju pri premagovanju osebnih stisk ob srečevanju s hudo bolnimi in umirajočimi ter njihovimi svojci.
Glavno geslo HOSPICA: Dodati življenje dnevom (upanje in iskrenost v komunikaciji).