POVZETEK PREDAVANJ TEMELJNIH POSTOPKOV OŽIVLJANJA (TPO)
v okviru predmeta Nujna medicinska pomoč
Aleksander Manohin
(Narejeno v aprilu 2001)
Povzetek ne more nadomestiti predavanj in vaj iz TPO
v okviru predmeta Nujna medicinska pomoč,
je pa vodilo pri študiju in vajah ter pri poučevanju

________________________________________
• Oživljanje je zaporedje postopkov za vzdrževanje življenja pri navidezno mrtvem človeku.
• Navidezna smrt je stanje, v katerem se zdi človek mrtev, vendar pa mu še lahko povrnemo življenjske funkcije. Stanje navidezne smrti imenujemo tudi klinična smrt.
• Človek je lahko navidezno mrtev in je ogroženo njegovo življenje zaradi: srčnega napada (najpogostejši vzrok pri odraslih), zadušitve (najpogostejši vzrok pri otrocih), zastrupitve (plin, strupi, zdravila), pika žuželke, utopitve, električnega toka, poškodbe (promet, skok v plitvo vodo, napad, padec z višine...), napadov (božjast...), prevelikega odmerka drog in zdravil ...
• Vedno je to izjemno nujno stanje, ki terja takojšnje ukrepanje. Če pri navidezni smrti takoj učinkovito ne ukrepamo, sledi smrt.
• Kljub temu pa moramo najprej zavarovati sebe in ponesrečenca (bolnika).
• Pri oživljanju upoštevamo štiri starostna obdobja:
• odrasel (8 let in več),
• otrok (1 - 8 let),
• dojenček (1 mesec - 1 leto),
• novorojenček (do 1 mesec); v praksi je novorojenček samo prve dni življenja, nato pa je do 1. leta dojenček.
• Oživljamo, kadar so izraženi: nezavest, odsotnost spontanega dihanja, odsotnost krvnega obtoka.
• Ugotavljanje zavesti: žrtev narahlo stresemo in vprašamo: ali ste v redu
• Ugotavljanje dihanja: sklonimo se k žrtvi, gledamo dvigovanje prsnega koša, poslušamo dihanje, čutimo zrak na svojem licu. NE ugotavljati z ogledalom ali kosmom vate !! Če žrtev ne diha, vzvrnemo glavo in dvignemo brado ter nato ugotavljamo dihanje, kot je opisano na začetku te točke.
• Ugotavljanje krvnega obtoka: laik ocenjuje posredne znake odsotnosti krvnega obtoka (nezavest, negibnost, odsotnost kašljanja), profesionalci tipajo utrip na velikih žilah: pri odraslem in otroku utrip na a. carotis (vratna arterija), pri dojenčku in novorojenčku utrip na a.brachialis (nadlahtnična arterija). Če je žrtev slečena, lahko tipamo tudi utrip na stegenski arteriji (a. femoralis). Arterijo tipamo z blazinicami dveh ali treh prstov ene roke (ne s konicami). Med tipanjem a. carotis ne smemo pritiskati na arterijo na drugi strani.
• Nezavest, odsotnost dihanja in odsotnost krvnega obtoka so glavni znaki srčnega zastoja.
• Pomožni znaki srčnega zastoja (barva kože, širina in odzivnost zenic na svetlobo) niso merilo za začetek oživljanja: cianoze-pomodrelosti pri anemiji ne vidimo, rdečica je lahko tudi pri zastrupitvi z ogljikovim monoksidom, na širino zenic ne vpliva samo oživljanje, ampak npr. tudi opiati, atropin, očesna proteza.
• Kdaj kličemo Nujno medicinsko pomoč (NMP) - telefon 112 Če sta dva reševalca, kliče eden takoj, ko ugotovimo neodzivnost, če pa je en reševalec, najprej po ugotovitvi neodzivnosti preveri dihanje in med tem vpije na pomoč - če ni dihanja, sprosti dihalno pot in da dva vpiha, nato pa kliče NMP - telefon 112, razen, če je sam pri poškodbi, utopitvi in otroku; takrat najprej oživlja 1 minuto in nato kliče NMP - telefon 112 (če je otrok srčni bolnik, kliče NMP - telefon 112 takoj).
• Temeljni postopki oživljanja: A: sprostitev dihalne poti, B: dihanje (spontano ali umetno), C: krvni obtok (spontan ali zunanja masaža srca).
• Položaj za nezavestnega (bočni položaj) pri spontanem dihanju brez suma na poškodbo vratne hrbtenice:
• 1. faza: Roko, ki nam je bliže, odročimo v pravem kotu in skrčimo v komolcu - dlan je obrnjena navzgor.
• 2. faza: Drugo roko povlečemo čez prsni koš - dotika se nasprotne rame.
• 3. faza: Oddaljeno nogo pokrčimo v kolenu tako, da je stopalo na tleh ter nato to nogo in oddaljeno ramo povlečemo k sebi - nezavestnega obrnemo na bok.
• 4. faza: Vzvrnemo glavo in namestimo drugo roko pod spodnjo čeljust in uho tako, da ostane glava vzvrnjena.
• Umetno dihanje / zunanja masaža srca: žrtev položimo na hrbet na ravno-trdo podlago.
• Umetno dihanje:
• Sprostitev dihalne poti: glavni vzrok zapore so jezik in ohlapna tkiva žrela ter ustne votline.
• Brez suma na poškodbo vratne hrbtenice:
• vzvrnitev glave in dvig brade,
• trojni manever.
• Sum na poškodbo vratne hrbtenice:
• glava v nevtralnem položaju,
• prirejeni trojni manever (brez vzvračanja glave),
• vratna opornica.
• Odstranjevanje tujkov:
• nad glasilkama: z zaščitenim prstom (rokavica, robec, gaza...); pozor - ugriz, če žrtev ni globoko nezavestna ali klinično mrtva.
• med glasilkama in pod njima. Pri tem ločimo:
• delno zaporo z dobrim gibanjem zraka - žrtev kašlja, govori, pospešeno diha; ukrep: vzpodbujamo kašelj, ev. damo 5 udarcev po hrbtu med lopaticama (ob tem lahko sklonimo glavo žrtve).
• delno zaporo s slabim gibanjem zraka - žrtev slabotno in neučinkovito kašlja, slišni so piski med vdihavanjem, dihanje je oteženo, izražena je pomodrelost; ukrep: pri odraslih in otrocih v starosti 1-8 let do šestkrat izvedemo Heimlichov postopek; NE izvedemo ga pri dojenčkih in novorojenčkih zaradi nevarnosti povzročitve raztrganin v trebuhu in NE pri utopljencih.
• popolno zaporo brez gibanja zraka - žrtev se grabi za vrat ali se zgrudi; ukrep: Heimlichov postopek in ev. TPO (takoj, ko postane žrtev nezavestna, začnemo s TPO).
• Frekvenca umetnega dihanja:
• odrasel 12 / min,
• otrok in dojenček 20 / min,
• novorojenček 30 / min.
• Volumen vpiha: 700-1000 ml (10 ml / kg telesne teže (tt)) brez dodatka kisika ali s kisikom pri predihavanju z dihalnim balonom in obrazno masko (slabo tesnjenje maske), 400-600 ml (6-7 ml /kg tt), če je več kot 40 kisika pri intubiranih ali pri uporabi laringealne maske.
• Posamezen vpih traja 2 s pri odraslih (pri dodatku kisika je lahko 1-2 s), 1-1,5 s pri dojenčku in otroku, mlajšem od 8 let. Vpihujemo nežno in počasi, da ne napihujemo želodca (napihovanje želodca s posledičnim zatekanjem vsebine v dihala je napaka).
• Uporaba pripomočkov: zdravniki in zdravstveni delavci uporabljajo pripomočke zaradi lastne in bolnikove / poškodovančeve varnosti: intubacija, maska + ročni dihalni balon, laringealna maska (LMA), ustnožrelna dihalna cevka z napihljivim tesnilnim mešičkom (COPA), kombitubus;
• COPA se ne uporablja pri povečanem tlaku v želodcu, pri večji krvavitvi ali raztrganinah v ustih
• kombitubus vstavimo slepo v sapnik ali požiralnik (v 95 primerov v požiralnik), uporabljamo ga samo za odrasle (otroških velikosti ni)
• LMA združuje ustnožrelno dihalno cevko s tesnilnim mešičkom ter dihalno masko; ne zaščiti pri aktivnem bruhanju
• Če laik v dveh poskusih vpihovanja ne uspe vpihniti zraka v pljuča, naredi največ pet poskusov vpiha, nato začne z zunanjo masažo srca; z masažo srca brez vpihovanja začne tudi, če vpihovanje ni možno zaradi drugih vzrokov (strupi, poškodba obraza ...).

• Najpogostejše napake pri umetnem dihanju: reševalčeva usta ne tesnijo dovolj, premalo je vpihnjenega zraka, dihalna pot ni prosta, ni dovolj premora za izdih, nos pri dihanju na usta ni zatesnjen med vpihom in sproščen med izdihom, usta pri dihanju na nos niso zatesnjena med vpihom in odprta med izdihom.

• Zunanja masaža srca: pritisk na spodnjo tretjino prsnice (pri dojenčku in novorojenčku prst pod črto, ki povezuje prsni bradavici).
• Iskanje mesta za masažo: otipljemo rebrni lok, po rebrnem loku potujemo s sredincem do mesta spojitve obeh rebrnih lokov, na to mesto položimo sredinec, zraven njega pa kazalec; dlan druge roke položimo ob kazalec prve roke; mesto za masažo je torej 2 prsta (2 cm) nad spojitvijo obeh rebrnih lokov.
• Frekvenca stisov: odrasli, otroci in dojenčki 100 / min, pri novorojenčku je skupna frekvenca vpihov in stisov 120 / min. Pri otroku masiramo srce tudi pri upočasnitvi srčnega utripa.
• Žrtev položimo na hrbet na ravno-trdo podlago. Pokleknemo ob telo ponesrečenca (bolnika). Ramena so navpično nad mestom masaže, komolci so iztegnjeni. Peta roke je vzporedno s prsnico, prsti so iztegnjeni (ali skrčeni) in odmaknjeni od reber. Pri otroku masiramo samo z eno roko, pri dojenčku in novorojenčku z 2-3 prsti ene roke ali s palcema obeh rok, če z dlanmi objamemo prsni koš. Časovno trajanje pritiska mora biti enako časovnemu trajanju popustitve. Pri popustitvi roka ostane na mestu masaže, a ne pritiska na prsni koš. Prsni koš se mora ugrezniti za 1/3 debeline prsnega koša. Če masažo začasno prekinemo (dihanje), moramo pred nadaljevanjem ponovno poiskati mesto na prsnici.
• Če med masažo zaslišimo pok rebra, preverimo (ev. popravimo) položaj rok in nadaljujemo z masažo.

• Najpogostejše napake pri zunanji masaži srca: roka med popustitvijo pritiska ne ostane na prsnem košu, prsni koš premalo stisnemo, prepočasen ritem masaže, ne pritiskamo navpično, razmerje med stisom in popustitvijo ni 1 : 1, komolci niso iztegnjeni, prsti pritiskajo na prsni koš.

• Kombinacija vpihov in stisov:
• En reševalec:
• Odrasli: 2 vpiha (+ odmor) - 15 masaž
• Otroci, dojenčki: 1 vpih - 5 masaž
• Novorojenčki: 1 vpih - 3 masaže
• Dva reševalca:
• Odrasli: 2 vpiha (+odmor) - 15 masaž
• Otroci, dojenčki: 1 vpih - 5 masaž
• Novorojenčki: 1 vpih - 3 masaže (navadno je samo 1 reševalec)
• Reševalec, ki masira srce, po vsakem 15., 5. oziroma 3. stisu (odvisno od starosti žrtve) počaka 2 sekundi, medtem pa drugi reševalec vpihne zrak. Reševalec, ki masira srce, nadaljuje z masažo že med pasivnim izdihovanjem.
• Zaporedje postopkov (algoritem) oživljanja (prikazan je na koncu poglavja o oživljanju). Pri preverjanju uspešnosti preverjamo nezavest, dihanje in krvni obtok. Preverjamo po štirih ciklusih oziroma po eni minuti: najprej preverimo znake krvnega obtoka oziroma srčni utrip - če tega ni, nadaljujemo z zunanjo masažo srca. Če so znaki krvnega obtoka oziroma je utrip, preverimo dihanje - če tega ni, nadaljujemo s predihavanjem in občasno obvezno preverjamo znake krvnega obtoka oziroma srčni utrip.

• Posebna primera oživljanja
• Poškodbe z električnim tokom: najprej prekinemo el. krog.
• Utopitev: vode ne izlivamo iz pljuč; čim prej začnemo z umetnim dihanjem. Nešolani reševalci rešujejo samo s pomočjo deske in predihavajo v čolnu ali na obali.
• V obeh primerih poskrbimo za varnost reševalca.

• Oživljamo: do uspeha, dokler nas kdo ne zamenja, dokler nismo povsem izčrpani.
• Ne oživljamo: kadar poškodba ni združljiva z življenjem, kadar gre za končno fazo neozdravljive bolezni, kadar je klinična smrt prešla v biološko (pomemben je čas od nastanka dogodka).
• Tudi po daljšem času od nastanka klinične smrti oživljamo: pomodrelega otroka, ki je vdihnil hrano, podhlajenega človeka.

• Velika je vloga laikov in zdravnikov pri prepoznavanju znakov akutnega koronarnega sindroma in možganske kapi; pri obeh je potrebno znake čim prej spoznati, takoj dati kisik, po potrebi predihavati in ravnati po ostalih navodilih.

• Akutni koronarni sindrom (AKS)
• AKS vključuje nestabilno angino pektoris (prehodno pomanjkanje kisika v srčni mišici) in akutni srčni infarkt (pomanjkanje kisika v srčni mišici z okvaro mišice).
• Znaki: stiskajoča bolečina za prsnico, ki lahko izžareva v levo roko, spodnjo čeljust, hrbet, med lopatici, težko dihanje (kratka sapa), slabost, bruhanje, mrzel znoj, omedlevica s slabostjo.
• Ukrepi: če trajajo našteti znaki več kot 5 minut, je potrebno poklicati NMP - telefon 112, takoj dati kisik z masko, tableto nitroglicerina pod jezik ali pršilo in pol tablete aspirina za žvečenje, če ga bolnik ta dan še ni vzel; bolnika opazujemo, po potrebi izvajamo TPO.
• Predbolnišnični postopki zdravstvenih delavcev z znanjem TPO-ja pri AKS-u:
• začetna ocena: preveri stanje zavesti, oceni dihalno pot, ev. sprosti dihalno pot ročno ali s pripomočki, oceni dihanje -
• pri nezadostnem ali odsotnem dihanju daj kisik ali predihavaj,
• pri prisotnem dihanju tipaj srčni utrip -
• če srčnega utripa ni, prični z zunanjo masažo srca, priključi polavtomatski defibrilator in ravnaj po navodilih,
• če srčni utrip je, izmeri krvni tlak in preveri položaj bolnika (naj leži ali sedi), vzemi anamnezo in opravi klinični pregled ter pripravi prevoz v bolnišnico (obvesti bolnišnico), daj aspirin in nitroglicerin po protokolu.

• Možganska kap
• Znaki: pareza (ohromitev) obraznih mišic (npr. povešen ustni kot), otežen, nerazumljiv ali blebetav govor, motnja zavesti od zmedenosti do kome, oslabljena moč ali odrevenelost na obrazu, roki, nogi, po eni polovici telesa, omotica ali nenaden padec brez razloga, zamegljen ali zmanjšan vid, navadno na eno oko, močan glavobol, ev. z bruhanjem.
• Ukrepi: znake moramo hitro prepoznati, takoj klicati NMP - telefon 112, bolnika namestiti v položaj, da počiva, takoj dati kisik, če se ne odziva, pričnemo s TPO. Najpogosteje je ogroženo dihanje (predihavaj s frekvenco 12 vpihov / minuto), lahko so tudi motnje srčnega ritma, tudi fibrilacija prekatov. Obvezno je treba zapisati čas nastanka motnje zaradi nadaljnjega zdravljenja.
• Predbolnišnični postopki zdravstvenih delavcev z znanjem TPO-ja pri možganski kapi:
• začetna ocena: preveri stanje zavesti, oceni dihalno pot, ev. sprosti dihalno pot ročno ali s pripomočki, oceni dihanje -
• pri nezadostnem ali odsotnem dihanju daj kisik ali predihavaj,
• pri prisotnem dihanju tipaj srčni utrip -
• če srčnega utripa ni, prični z zunanjo masažo srca,
• če srčni utrip je, izmeri krvni tlak in preveri krvni obtok, naredi nevrološki pregled (uporabi glasgowsko točkovno lestvico in lestvico možganske kapi - Cincinnati ali Los Angeles) -
• če je možganska kap, pripravi prevoz v bolnišnico, ki ima center za zdravljenje možganske kapi (obvesti bolnišnico, sporoči začetek in vrednost obeh točkovnih lestvic),
• če ni možganske kapi, opazuj bolnika in po potrebi začni TPO.

• Polavtomatski defibrilator
• Je naprava, ki samodejno prepozna motnjo srčnega ritma, nakar reševalec ob zvočnem signalu sproži električni tok. Uporabljamo ga pri odraslih in otrocih, starejših od 8 let in težjih od 25 kg (pri manjših le kot monitor - napravo za ugotavljanje srčnega ritma).
 Postopek: če žrtev ne diha, daj 2 vpiha, začni s TPO in po eni minuti oceni krvni obtok - če krvnega obtoka ni, uporabi polavtomatski defibrilator
• če ni potreben električni šok, oživljaj 3 minute (če je takoj po šoku, samo 1 minuto), analiziraj srčni ritem,
• če je potreben električni šok, daj tri zaporedne šoke (pri otroku uporabi energijo: 2 J / kg tt, 2 J / kg tt in 4 J / kg tt), nato oceni krvni obtok - če krvnega obtoka ni, 1 minuto izvajaj TPO.

 Praktični pouk v 1. letniku: ugotavljanje zavesti, dihanja in obtoka, dihanje usta na usta, predihavanje z masko in ročnim dihalnim balonom, uporaba laringealne maske, zunanja masaža srca, polavtomatski defibrilator, Heimlichov postopek, znaki akutnega koronarnega sindroma in možganske kapi. Ne učimo TPO pri novorojenčkih.