Zgodnji karcinomi grla

1. Anatomija grla
Grlo je razdeljeno v supraglotično, glotično in subglotično področje. Supraglotis sega od vhoda v grlo (prosti rob poklopca) do zgornjega roba glasilk, sem pa spadajo še lažni glasilki, ventrikli, ariepiglotične gube s hrustancem. Glotis sestavljajo pravi glasilki in sprednja komisura, pod glasilkami pa je subglotis, ki sega do spodnjega roba krikoidnega hrustanca.

2. Epidemiologija
Tumorji grla so najpogostejši raki v predelu glave in vratu (kožni so izvzeti). Pogostnost je v Sloveniji 100 na leto, kar predstavlja 1 vseh tumorjev. Umrljivost je 30 . Glotični karcinomi se pojavljajo 3-krat pogosteje kot supraglotični. Če se jih pravočasno odkrije, ostane lokaliziranih 62 , 26 se jih regionalno razširi, pri 8 pa se pojavijo distalni zasevki. Moški zbolijo 10-krat pogosteje kot ženske. Dejavnik tveganja predstavlja kajenje; tveganje bivših kadilcev se po 5 letih abstinence začne zmanjševati, v roku 10 let pa je tveganje enako kot pri nekadilcih. Večje tveganje imajo tudi ljudje, ki močno obremenjujejo glasilke ali so izpostavljeni azbestu. Vpliva tudi genetika z mutacijo na genu p53, ki so jo zasledili pri 47 kadilcev in 14 nekadilcev.

3. Staging
Karcinom grla se klasificira po TNM klasifikaciji, kjer T pomeni lokalizacijo tumorja, pomičnost glasilk ter razrast na okolne strukture; N pomeni prizadetost bezgavk (skupina, stran telesa, velikost); M pa pomeni prisotnost oddaljenih zasevkov. V seminarju smo se omejili na zgodnji karcinom grla, ki ne zaseva in ga zato uvrščamo v M0.

Tis − Carcinoma in situ;
T1 − omejen na glasilki, ki sta normalno gibljivi;
T1a − na eni glasilki;
T1b − na obeh glasilkah;
T2 − širi se v supraglotis in/ali subglotis z/ali omejeno gibljivostjo glasilk;
T3 − omejen na celotno grlo, glasilki so fiksirani;
T4 − tumor raste skozi tiroidni hrustanec in/ali v tkiva pod grlom (sapnik, mehka tkiva vratu, vključno z ščitnico).

Zgodnji karcinom glotisa:
T1N0 − velikost tumorja manj kot 2 cm brez zasevkov v regionalnih bezgavkah oz. zamejitev tumorja na eno podpodročje brez zasevkov v regionalnih bezgavkah;
T2N0 − velikost tumorja od 2 do 4 cm brez zasevkov v regionalnih bezgavkah oz. tumor zajema več podpodročij brez fiksacije pripadajoče polovice grla.

4. Zgodnje odkrivanje
Glotis:
Tumor na glasilkah lahko odkrijemo že zelo zgodaj zato, ker se že zelo zgodaj pojavi zelo značilen simptom – HRIPAVOST.

Supraglotis in infraglotis:
Pri tumorjih v supraglotisu in infraglotisu se simptomi pokažejo kasneje, nekateri lahko šele ko se tumor že razraste na glasilke. Simptomi tumorja v supraglotisu in infraglotisu so:
Dolgotrajna bolečina v grlu
Konstantno kašljanje
Bolečina pri požiranju
Sprememba glasu in hripavost
Bolečina v ušesu
Težko dihanje
Masa na vratu
Če ima pacient vsaj enega od teh simptomov je potrebno narediti nadaljne preiskave da potrdimo ali izključimo maligno novotvorbo v grlu.

5. Diagnoza
Anamneza in klinični pregled.

Kompleten pregled glave in vratu (s prsti temeljito pretipamo vrat – preverimo če so kakšne bule, otekline, zatrdline ali drugačne spremembe)

Laringoskopija
Indirektna laringoskopija: (opravi se z malim ročnim ogledalcem s katerim zdravnik pregleda, če so v grlu kakšne nenormalne strukture in če se glasilki normalno gibljeta).
Direktna laringoskopija: z laringoskopom (fleksibilnim fibrooptičnim endoskopom ali rigidnim endoskopom) zdravnik lahko vidi nižje predele larinksa ki sicer niso vidni

Preslikavne metode
Pregledna slika prsnega koša
CT slikanje s kontrastnim sredstvom
MR slikanje z ali brez kontrastnega sredstva
Ko smo tumor že določili z pregledom nam preslikavne metode pomagajo določiti razširjenost le tega (stadij). Preslikavne metode opravimo pred biopsijo zato, ker lahko z jemanjem vzorcev povzročimo edem tkiva in s tem navidezno povečanje tumorja na rentgenskih slikah.

Biopsija
Endoskopska biopsija
Tankoigelna biopsija
Biopsija je najpomembnejša preiskava, pri kateri z mikroskopskim pregledom preparata natančno potrdimo ali izločimo prisotnost malignih celic v vzorcu.

6. Zdravljenje
Z zdravljenjem poskušamo tumor čim bolj lokalno izkoreniniti, hkrati pa maksimalno možno ohraniti funkcijo glasilk Želimo torej najboljši funkcionalni rezultat ob najmanjšem tveganju za resne komplikacije. Terapija je možna na dva načina:
-kirurško:
Pred operacijo ocenimo, ali je pacient kandidat za ohranitev glasilk- “voice sparing” operacija, glede na razsežnost tumorja. Če je, uporabimo ali vertikalno parcialno laringektomijo (ekscizija celotne glasilke in največ ena tretjina priležne) ali pa tirotomijo s kordektomijo (ekscizija le srednje tretjine glasilke s pripadajočim delom tiroidnega hrustanca).
Če pa je lezija napredovala, opravimo totalno laringektomijo (odstrani se celoten larinks). Pacienti nato potrebujejo trajno traheostomo.
Prednost operacij je boljša lokalna kontrola lezij.
-obsevalno-radioterapija:
Uporabljajo se linearni pospeševalniki fotonov ( 4-6 MV) ali 60Co naprave. Dnevna doza ponavadi znaša 2 Gy (5krat tedensko)- v 48 dneh do komulativne doze 60Gy. Obsevalno polje znaša 4x4 do 5x5 cm. Obsevalno polje sega superiorno od tiroidne prominence ter do inferiornega roba krikoidnega hrustanca , posteriorna meja pa je odvisna od razsežnosti tumorja navzad.
Radioterapija omogoča boljšo ohranitev glasu glede na ohranitveno kirurgijo. Večinoma se jo uporablja za T1 in T2 lezije, medtem ko je kirurgija metoda izbora pri rekurencah po primarnem obsevanju.
Primerljivost obeh metod:
Obe metodi terapije sta enako uspešni, izjema so primeri, ko je potrebno obsevati več kot 48 dni, takrat lahko pride do ponovitve carcinoma. V tem primeru je potrebna sekundarna kirurška terapija, vendar je 5-letno preživetje brez bolezni podobno, saj se pri obeh primerih giblje nad 90. (Po nekaterih študijah bi ta problem lahko rešili z izbiro nekoliko večjih dnevnih obsevalnih doz in s tem zmanjšali celokupni čas obsevanja.)
Problem zgodnjega raka larinksa ni izbira primarne metode zdravljenja, ampak visoka incidenca sekundarnih malignomov, zato je pri vsakem primeru potrebno sodelovanje in timski pristop tako onkologov kot orl operaterjev.



INOPERABILNI TUMORJI OROFARINKSA

ANATOMIJA
Žrelo (pharynx) se deli na: nazofarinks, orofarinks ter hipofarinks. Orofarinks z zgornje strani zamejuje mehko nebo, s spodnje pa podjezičnica. Spredaj je v stalni povezavi z ustno votlino, navzgor komunicira z nazofarinksom ter spodaj z supraglotičnim larinksom ter hipofarinksom.
Znotraj OF ločimo 4 mesta:
mehko nebo
tonzilarna loža in nebna loka
koren jezika
del zadnje faringealne stene od višine faringoepiglotisne gube spodaj in navzgor do epifarinksa

EPIDEMIOLOGIJA, ETIOLOGIJA
Tumor se najpogosteje pojavlja pri ljudeh okoli 60.leta starosti. Čeprav se frekvenca pojavnosti veča tudi med mlajšimi pacienti. Ker je vse več žensk, ki uživajo alkohol ter tobak, je razmerje med moškimi in ženskami padlo iz 10:1 na 4:1
Vzroki za OFK so številni; med njimi sta najpomembnejša kajenje ter uživanje alkohola.
Med molekularnimi mehanizmi naj bi bile za malignost najbolj pomembne mutacije gena p53.
Prognoza karcinoma je odvisna od mesta primarnega tumorja ter stadija, v katerem le-tega odkrijemo (zgodnje stadije odkrijejo zobozdravniki po naključju). Glavni vzrok neuspešnega zdravljenja je inoperabilnost tumorja na njegovem primarnem mestu, kar povzroča lokalno ponovitev tumorja v naslednjih dveh letih. Pri preživelih pacientih je povečano tveganje za pojav drugega ali tretjega primarnega tumorja zgornjega aerodigestivnega trakta ali spodnjega respiratornega trakta.


KLINIČNA SLIKA
Pacienti so asimptomatski dokler primarni tumor ne doseže določene velikosti ali metastazira v bezgavke vratu, zato jih ponavadi odkrijemo šele v poznih stadijih. Redko se pojavijo tudi oddaljene metastaze v pljučih, kosteh in jetrih. Manifestacija simptomov je odvisna od lokacije tumorja. Pacienti se največkrat pritožujejo nad občutkom mase in neprijetnosti v žrelu. Šele ob vraščanju tumorja v mišico, živec ali kost se pojavi bolečina. Lahko se pojavijo tudi hripavost, težje govorjenje, težje požiranje, motnje pri žvečenju. Lokalno napredovala oblika tumorja baze jezika lahko infiltrira globlje mišice in povzroči nezmožnost premikanja jezika.


PATOLOŠKA KLASIFIKACIJA
Več kot 90 malignih tumorjev orofarinksa predstavljajo ploščatocelični karcinomi; preostali so maligni melanomi, tumorji manjših žlez slinavk, sarkomi, plazmocitomi in limfomi.


TNM KLASIFIKACIJA (STAGING)

T Primarni tumor
TX Primarnega tumorja se ne da oceniti
T0 Ni dokazov za primarni tumor
Tis Carcinoma in situ
T1 Tumor je v največjem premeru ≤ 2cm
T2 Tumor je v največjem premeru > 2cm in < 4cm
T3 Tumor je v največjem premeru > 4cm
T4 Tumor vdira v sosednje strukture (npr. skozi kortikalno kost, mehka tkiva vratu, globoke mišice jezika)
N Regionalne bezgavke
NX Regionalnih bezgavk se ne da oceniti
N0 Ni metastaz v regionalnih bezgavkah
N1 Metastaze prisotne v eni ipsilateralni bezgavki, ≤ 3cm v največjem premeru
N2a Metastaze prisotne v eni ipsilateralni bezgavki, > 3cm in < 6cm v največjem premeru
N2b Metastaze prisotne v večih ipsilateralnih bezgavkah, nobena > 6cm v največjem premeru
N2c Metastaze v bilateralnih ali v kontralateralnih bezgavkah, nobena > 6cm v največjem premeru
N3 Metastaze v bezgavkah >6cm
M Oddaljene metastaze
MX Prisotnosti oddaljenih metastaz se ne da oceniti
M0 Ni oddaljenih metastaz
M1 Oddaljene metastaze prisotne


GRADING
Gradus se ocenjuje od I do IV, glede na stopnjo diferenciacije tumorskih celic.


TERAPEVTSKI PRISTOPI
Način zdravljenja orofaringealnih malignomov (oz. v predelu vratu in glave) je odvisna predvsem od stadija, v katerem le-te diagnosticiramo: zgodnje stadije zdravimo z radioterapijo ali konzervativno kirurgijo, s katerima skušamo ohraniti organ in njegovo funkcijo. Pri napredovalih tumorjih se odločamo o zdravljenju na podlagi razsežnosti primarnega tumorja in regionalnih metastaz, bolnikove kondicije in spremljajočih bolezni. V tem stadiju se načeloma odločamo za rekonstruktivno kirurgijo, oziroma za kombinacijo kemoterapije in radioterapije.


POSLEDICE ZDRAVLJENJA Z RADIOTERAPIJO
Posledice so odvisne od:
totalne doze
velikosti posamezne doze
pogostosti doziranja
velikosti ciljanega volumna
predhodne ali hkratne terapije (npr. operativna ali kemoterapija)

Glavne posledice delimo na:
akutne:(pojavijo se po približno 1 tednu):
o mukozitis
o vnetje grla
o izguba okusa
o večo ja incidenca dentalnega kariesa (pomanjkanje sline)
o sialadenitis v 5
o eritem, luščo enje in tanjšanje kože
o epilacija na poraslih področo jih
o izguba delovanja znojnih in lojnih žlez
kronične:
o kserostomija
o spremenjen občo utek za okus
o pri dozah nad 60Gy pride do ulceracij in nekroz mehkih tkiv ter kosti (zaradi avaskularnega učo inka radioterapije)


PROGNOZA
Prognoza je odvisna :
lastnosti bolnika:
o starost
o spol (moški:ženskam = 4:1)
značilnosti tumorja
o velikost
o lokacija
o prisotnost metastaz (število, velikost, lokacija)
o histološka diferenciacija



Literatura:
Phillips, L.T.; Fu, K.K.: Clinical radiation oncology- The larynx. 497-511.
Lesnicar, H.; Smid, L.; Zakotnik, B.: Early glottic cancer: The influence of primary treatment on voice preservation. Radiation oncology, Vol. 36, No 5. pp.1025-1032. 1996.
Mendenhall, W.M. et al.: Larynx. Principles and practice of radiation oncology. Lippincot,1997.