Endometrioza je pojav tkiva s histološkimi in funkcionalnimi značilnostmi endometrija zunaj maternične votline. Ektopično tkivo ni povsem enako evtopičnemu, predvsem se razlikuje v manjšem številu hormonskih receptorjev, zaradi česar so slabše izražene ciklične spremembe tkiva med menstrualnim ciklom. Je bolezen, ki se širi, vendar ne povzroča destrukcije okoliškega tkiva in ne metastazira.

Endometrioza prizadene 10-15% žensk v reproduktivnem obdobju. Najdemo jo pri 20-50% neplodnih ženskah in pri 70% ženski, ki tožijo za kronično medenično bolečino. Je torej bolezen, ki prizadene več žensk kot diabetes, rak in SPO, čeprav se o njej manj govori. Zaradi posledic, predvsem kronične bolečine in neplodnosti, prizadene vse aspekte življenja ženske.

O etiologiji endometrioze so postavljene številne teorije, nobena izmed njih pa ni dovolj, da bi v celoti pojasnila nastanek bolezni:
➢ genetski dejavniki
➢ retrogradna menstruacija
➢ limfatični in žilni embolizmi endometrijskega tkiva
➢ metoplazija celomskega epitelija, predvsem na jajčnikih
➢ imunološki dejavniki → spremembe celične in humoralne imunosti
➢ dejavniki okolja
• pesticidi
• dioksini, ki se uporabljajo za beljenje tamponov

Simptomi se s časom stopnjujejo :
➢ dizurija ➢ disparevnija
➢ neplodnost ➢ proktoragija
➢ hematurija ➢ bolečine v križu
➢ dismenoreja ➢ nepravilne krvavitve
➢ kronična ali ciklična pelvična bolečina

Vrste endometrioze:
➢ ovarijska endometrioza
➢ peritonealna endometrioza
➢ globoka infiltrativna endometrioza (GIE ali adenomioza )
➢ endometrioza v laparatomijski rani

Lokacije endometrioze:
➢ jajčnik ➢ peritonej male medenice
➢ maternične vezi ➢ črevo, mehur in sečevodi
➢ Douglasov prostor ➢ oddaljene metastaze na pljučih, plevri ali ledvicah

Izgled endometrijskih lezij v abdomnu:
➢ Črne lezije so podobne glavici ugasle vžigalice. Temna obarvanost je posledica krvavitve in kopičenja obarvanih razpadnih produktov Hb. Histološko gre za endometrijske žleze in stromo. Čeprav gre za lezije, ki so najbolj očitne so to žarišča izgorele endometrioze.
➢ Rdeče lezije so aktivna žarišča endometrioze. Zgodnje peritonealne lezije so zelo prekrvljene in krvavijo ob menstruaciji. Kronično ponavljajoče krvavenje in vnetje vodita do fibroze in zazdravljenja. Tako rdeče lezije prehajajo v črne in nato v bele lezije s slabo prekrvljenostjo.
➢ Bele (oz. neobarvane) lezije izgledajo kot brazgotine peritoneja. Kadar je namesto rahlo dvignjene neobarvane pege priosten mehurček govorimo o vezikularnih lezijah. Lezija je na vrhu neaktivna, ne vemo pa, ali se pod vrhnjim slojem razvija globoka infiltrativna endometrioza.

Obsežnost endometrioze ocenjujemo po ASRM klasifikaciji:
I. minimalna endometrioza
II. blaga endometrioza
III. mehanske motnje in zarastline
IV. prizadeti so jajčniki, vse je zlepljeno

Dg.:
➢ anamneza
➢ klinični pregled
➢ UZ je vodilni diagnostiči postopek. Za endometriozo jajčnika uporabimo vaginalni UZ.
➢ cistoskopija
➢ rekto- in kolonoskopija
➢ MRI za endometriozo na ligamentih
➢ Ca125, vendar je v reproduktivnem obdobju zelo nezanesljiv
➢ Laparoskopija je istočasno diagnostična in terapevtska metoda, saj omogoča neposreden pregled rodil in male medenice ter palpacijo vidnih lezij, poleg tega pa odstranitev najdenih sprememb.

DD:
➢ tumorji adneksov ➢ obolenja urotrakta
➢ obolenja prebavil ➢ pelvična vnetna bolezen (PID)

Th.:
➢ Po kirurškem zdravljenju se pojavi 5-10% recidivov v 5 letih. Možni so radikalni posegi z odstranitvijo celotnih organov, adneksektomija in histerektomija, ali bolj konservativni, kjer se odstranijo samo prizadeti deli organov. Možna je resekcija ali bipolarna elektrokoagulacija. Slednja je problematična, ker lahko spregledamo GIE.
Pri čokoladni cisti je potrebno odstranit kapsulo ciste. Pri tem se lahko poškoduje nekaj foliklov, vendar škoda ni velika. Problem nastane, če se nato uporabi elektrokoagulacija, kajti takrat je izguba foliklov znatna in lahko zniža uspešnost postopkov OBMP.
➢ Medikamentozno zdravljenje predvsem lajša bolečino. Je izjemno drago in časovno omejeno na 6 mesecev. Recidivov je > 75%, pogosto s še hujšimi simptomi – flear-up. Uporablja se danazol , GnRH , OKC , inhibitorje aromataze in vizan . Najpogosteje se uporablja v kombinaciji s kirurškim zdravljenjem kot pred- ali pooperativna terapija.
➢ Ekspektativno zdravljenje se uporablja za zdravljenje blagih oblik pri neplodnosti. Danes je tovrsten pristop k endometriozi nekoliko etično sporen.
➢ Vzročno zdravljenje posameznih simptomov, npr. IVF za neplodnost.

Namen terapije je ublažitev simptomov, preprečevanje napredovanja bolezni in izboljšati možnost zanositve.

Peritonealna endometrioza je ektopično endometrialno tkivo v pelvični votlini. Najpogosteje je lokalizirana na peritonealnih površinah, npr. na lig. latum, sakrouterinem ligamentu in na površini jajčnikov. Redkeje se nahaja na zgornjem abdomnu, na površini mehurja ali črevesja (predvsem rektum). Po ASRM gre večinoma za stadij I in II.

Endometrioza je lahko asimptomatska, drugače sta glavna simptoma bolečina, predvsem v obliki bolečih krčev ob menstruaciji, in neplodnost. Nanjo moramo pomisliti pri mladostnicah z dismenorejo, ki jim ne pomaga zdravljenje z nesteroidnimi antirevmatiki in oralno kontracepcijo.

Diagnostika je skoraj izključno laparoskopska.

Ovarijska endometrioza je najpogostejša. Ločimo:
➢ Površinska oblika (hemoragične lezije) ima raznolik izgled, lahko gre za rdeče ali črne lezije. Pogosto je povezana z adhezijami.
➢ Hemoragične (čokoladne) ciste so ciste napolnjena s krvjo in obdane z endometrijem. Obdajajoči endometrij cist je sprva histološko in funkcionalno zelo podoben endometriju maternice, z rastjo ciste pa se tanjša in propada. Večje ciste so zato obdane predvsem z granulacijskim tkivom. Vsebina cist se veča pri vsaki menstruacijski krvavitvi. Voda iz ciste se sčasoma resorbira, ostaja pa koncentrirani hemosiderin, ki strukturo obarva čokoladno rjavo.

Endometrioza jajčnika povzroča relativno malo težav. Če cista poči, se vsebina izlije in povzroči aseptični peritonitis, ki se kaže z znaki akutnega abdomna. Posledica razlitja je nastanek adhezij.

O globoki infiltrativni endometriozi govorimo, kadar vozliči ektopičnega tkiva segajo več kot 0,5cm retroperitonealno. Najpogosteje se razvije na sakrouterinem ligamentu in se nato širi navzgor. Najhuje prizadene črevo in mehur.

Histološka slika:
➢ žleze ➢ živčni končiči
➢ pičla stroma ➢ prevladuje fibroza
➢ vnetne celice ➢ hiperplazija gladko-mišičnih vlaken

Lokacije:
➢ sakrouterini ligament 70%
➢ Endometrioza na rektovaginalnem septumu (18%) prilepi maternico na črevo in povzroča boleče spolne odnose.
➢ Endometrioza na ureterju ne vrašča v strukture, temveč jih stisne od zunaj. Posledica je hidronefroza, ki je pogosto odkrita slučajno ali šele ob odpovedi ledvice. Nasprotno pa endometrioza na mehurju (11%) povzroča disurijo in hematurijo. Diagnostika se opravi s pomočjo cistoskopije, vaginalnega UZ in MRI. Terapija je resekcija tkiva.
➢ Endometrioza na črevesju (38%) najpogosteje prizadene rektosigmo, sledijo pa cekum, slepič, ileum in desni del diafragme . Za diagnozo je pomembna anamneza in natančen pregled črevesja od leve proti desni. V pomoč so še UZ, rekto- in kolonoskopija in laparaskopija.