SLADKORNA BOLEZEN IN NOSEČNOST

1.Definicija
Sladkorna bolezen (SB) je kronična bolezen presnove. Nastopa v nekaj različnih oblikah, katerih skupna značilnost je hiperglikemija. Slaba urejenost glikemije med nosečnostjo je sorazmerna z visoko perinatalno umrljivostjo in obolevnostjo ter maternalno umrljivostjo in obolevnostjo.

2.Klasifikacija in etiologija
-PRIMARNA SB:
 SB tipa 1: Je avtoimunska bolezen, verjetno kombinacija dedne nagnjenosti in vplivov iz okolja.
 SB tipa 2 : Navadno nastopi v srednjih ali poznih letih pri debelih in družinsko obremenjenih.
 Nosečnostna sladkorna bolezen (NSB): Je intoleranca za glukozo, prvič ugotovljena v nosečnosti. Med nosečnostjo narasteta koncentraciji humanega placentarnega laktogena in kortizola v krvi. To sta antagonista insulina, zato v nosečnosti pride do periferne rezistence na insulin. Pri večini nosečnic se ustrezno poveča izločanje insulina, pri približno 3 pa ne dovolj in pride do hiperglikemije
-SEKUNDARNA SB: je lahko posledica nekaterih bolezni trebušne slinavke, drugih endokrinih ali genetskih bolezni, vpliva zdravil ali stradanja.

3.epidemiologija
V Sloveniji ima približno 0.15 ljudi SB tipa 1 ( verjetnost sopojavljanja pri enojajčnih dvojčkih je 50 ), 2.3 ljudi pa SB tipa2 ( verjetnost sopojavljanja pri enojajčnih dvojčkih je 80 ). NSB se pojavi pri 3-4 nosečnic, v naslednji nosečnosti se NSB ponovi v 20, 40 žensk z NSB pa bo v starejšem obdobju imelo SB tipa 2.

4.Problemi, ki jih povzroča NSB
 Pri otroku: organomegalija, makrosomija, povečani perinatalna umrljivost in obolevnost, pogostejši spontani splavi in smrt ploda v maternici (posebej pri makrosomiji v zadnjem mesecu nosečnosti), višja pojavnost večjih anomalij ploda (kavdalni regresijski sindrom (200× pogostejši), napake nevralne cevi, razcepi ustnic in neba, srčne napake), šestkrat pogostejši je tudi respiratorni distres sindrom. Po rojstvu moramo nadzorovati hipoglikemijo ( materin pankreas zaradi neodzivnosti njenih tkiv na insulin izloča večje količine insulina za vzdrževanje normalne koncentracije glukoze v krvi –ta še vedno zvišana koncentracija insulina pa pri novorojenčku povzroči hipoglikemijo, saj so njegova tkiva dobro odzivna na insulin). Prisotni sta lahko tudi policitemija in hiperbilirubinemija.
 Mati: Zaradi velikega ploda je pogostejši porod s carskim rezom, večkrat pride do zapletov pri porodu ( zastoj ramen –tipičen zaplet! ). Več je preeklampsije, prezgodnjih porodov, venske tromboze, koronarne bolezni in uroinfektov. Pri teh s SB tipa 1 lahko pride do poslabšanja retinopatije, redkeje tudi nefropatije.

Da čimbolj znižamo število zapletov moramo pri bolnicah s SB nosečnost skrbno načrtovati, oziroma pravočasno odkriti NSB.

5. Odkrivanje NSB
Pri 1. pregledu v nosečnosti ocenimo tveganje nosečnice za NSB
 1. Majhno tveganje: brez anamneze o SB pri bližnjih sorodnikih, mlajša od 25 let, normalna teža pred nosečnostjo, brez anamneze o motnjah presnove glukoze ali o slabih perinatalnih izidih.
 2. Visoko tveganje: debelost, SB pri bližnjih sorodnikih, NSB v prejšnji nosečnosti, v anamnezi glukozna intoleranca ali glukozurija.
 3. Srednje tveganje: nosečnice, ki ne ustrezajo pogojem v prejšnjih skupinah.

PRESEJALNI test s 50g glukoze per os (mejna vrednost je 7,8 mmol/l po 1h ) naredimo:
 nosečnicam iz skupine z visokim tveganjem čim prej v nosečnosti
 nosečnicam iz skupine s srednjim tveganjem med 24. in 28. tednom nosečnosti.
Pri pozitivnem presejalnem testu naredimo še DIAGNOSTIČNI 3-urni OGTT s 100g glukoze. Test je pozitiven, če sta dve vrednosti povišani. Ena zvišana vrednost pomeni moteno toleranco glukoze. Če je negativen ga ponovimo v 28. tednu nosečnosti, kadar smo ga v skupini z visokim tveganjem opravljali pred 24. tednom. Ponovimo ga tudi kadarkoli v nosečnosti, če se pojavijo simptomi značilni za hiperglikemijo.

6.vodenje nosečnosti
 Pri bolnicah, ki jemljejo peroralne antidiabetike je potrebno pred nosečnostjo preiti na insulin.
 O urejenosti glikemije v zadnjih mesecih nam kaže HbA1c (glikozilirani hemoglobin). Nad 5 ( ponekod nad 8) le-tega v krvi kaže na slabo urejeno SB.
 Pomembno je sodelovanje nosečnice ( pojasniti moramo, da je za zmanjšanje verjetnosti prirojenih napak ploda najbolj pomembna uravnavana glikemija v času zanositve in v prvem trimesečju ). Za plod so nevarne tako hiper kot hipoglikemije, ki jih mora nosečnica prepoznati in ob njih ustrezno ukrepati.
 Pri posvetu pred zanositvijo priporočimo jemanje folne kisline v višjem odmerku (4mg) ter ASA, če je v prejšnji nosečnosti šlo za preeklampsijo ali za zastoj plodove rasti.
 Pri NSB je ključno vprašanje kdaj in če uvesti zdravljenje z insulinom (če dieta ni dovolj).
 Nosečnost vodita diabetolog in perinatolog; pregledi so na 2 tedna in ob morebitnem, slabem počutju nosečnice. Priporočen nivo krvnega sladkorja je 5,3mmol/l. V nosečnosti potreba po insulinu raste, čeprav to ne pomeni slabšanja bolezni (na to moramo nosečnico opozoriti! )
 Pri zdravljenju grozečega prezgodnjega poroda moramo upoštevati diabetogeno delovanje steroidov (=za pospeševanje pljučne zrelosti ploda) in beta mimetikov (=za tokolizo). Namesto prvih uporabimo ambroksol, namesto drugih pa druge tokolitike.
 Točna določitev trajanja nosečnosti je zelo pomembna za učinkovito ukrepanje na koncu nosečnosti.
 Pogostejša je kontrola stanja ploda.
 Pravočasna odločitev za porod!
 Psihična podpora.

7. Načrtovanje poroda
Že pred začetkom poroda se odločimo za carski rez
 če je plod izjemno velik ( ali prevelik za drobno nosečnico )
 če obstajajo že hujše okvare drugih organov, ki bi jih pritiskanje pri porodu lahko poslabšalo (npr. hujše okvare na očesnem ozadju)
 v primerih, ko ocenimo, da je porod nujen, maternično ustje pa še ni dovolj zrelo za sproženje poroda
Ne glede na način ( spontani/inducirani porod, elektivni carski rez ) v času poroda ukinemo dolgo delujoči insulin in dajemo odmerke kratko delujočega glede na profil krvnega sladkorja.


SRČNE BOLEZNI V NOSEČNOSTI

1. Uvod
Približno vsaka stota nosečnica danes je srčna bolnica s prirojeno ali pridobljeno boleznijo srca. Le-te predstavljajo po različnih podatkih od osem do trideset odstotkov vseh žensk umrlih zaradi nosečnosti oziroma zapletov, povezanih z nosečnostjo. Večina teh bolnic lahko zanosi in rodi, potrebujejo pa med nosečnostjo , porodom in še po njem skrben nadzor ginekologa in internista kardiologa, ki pravočasno ukrepata ob zapletih. Pri nekaterih pa je možnost življenjsko nevarnih zapletov med nosečnostjo tako velika, da nosečnost odsvetujemo.

2. Zakaj je nosečnost bolj tvegana za bolnice s srčno boleznijo
Nosečnost predstavlja za srce dodatno obremenitev. Prostornina krvi se v nosečnosti poveča za 35-40 (1-1,5l), količina plazme se poveča nekoliko bolj kot količina eritrocitov . Sistolna obremenitev srca začne naraščati v zgodnji nosečnosti in doseže vrh v 28.-32. tednu nosečnosti.
Pomembne spremembe obremenitve srca predstavlja tudi porod, ko maternica med vsakim popadkom iztisne dodatnih 300 do 500 ml krvi, zaradi bolečin med popadki pa se refleksno zviša tudi srčna frekvenca. Po porodu je žilni sistem, kljub izgubi krvi med porodom (v povprečju vsaj 300 ml ), še vedno prenapolnjen. Še zmeraj zvečan ( 20-30 glede na vrednost pred porodom ) je tudi minutni volumen srca, še vsaj dva dni po porodu.
V nosečnosti je povečana koagulabilnosti krvi in s tem večja možnosti tromboz in embolij, ki je pri nekaterih srčnih boleznih že tako povečana.
Ob porodu je možen vnos bakterij v kri. Posledica je lahko bakterijski endokarditis, ki hitreje nastane ob sočasnih srčnih hibah.

3. Razdelitev srčnih bolezni
PRIDOBLJENE SRČNE BOLEZNI:
 Revmatske ( so najpogostejše; se pa je zaradi učinkovitega prepoznavanja in zdravljenja streptokoknih okužb pogostost zmanjšala): obolenja zaklopk (imigrantke!).
 Bolezni srčne mišice: zaradi več vzrokov, pogostejši so arterijska hipertenzija, degeneracija srčno-mišičnih viter, virusni miokarditis in familiarni vzroki.
 Arteriosklerotične srčne bolezni (miokardni infarkt)
PRIROJENE SRČNE BOLEZNI:
Koarktacija aorte, septalni defekti (ASD, VSD), tetralogija Fallot, Eisenmengerjev sindrom, pljučna hipertenzija, prirojene bolezni zaklopk, Marfanov sindrom.

Z napredkom medicinske znanosti in splošne ozaveščenosti ljudi se v zadnjem času struktura nosečnic s srčnimi boleznimi menja. Vedno več je teh po operativnem zdravljenju srčne hibe in pri njih ne opažamo večjih težav in zapletov v nosečnosti in ob porodu.

4. Pred zanositvijo
Oceniti moramo stanje srčne bolezni bolnice –od tega je odvisno, kako tvegana je nosečnost zanjo.
 Nosečnost je odsvetovana ženskam s srčnimi boleznimi, ki po klasifikaciji NYHA ( funkcijski razredi 1-4, ki opredeljujejo zmogljivost ob naporu na osnovi anamneze ) spadajo v tretji ali celo četrti razred. Če se te bolnice vseeno odločijo za nosečnost potrebujejo med nosečnostjo poostren nadzor.
 Bolnice iz prvih dveh skupin praviloma med nosečnostjo nimajo posebnih težav ter donosijo in rodijo zdrave otroke. Tudi pri njih pa moramo biti ves čas nosečnosti, med porodom in še v prvih dneh po njem pozorni, da ne spregledamo začetnih znakov srčnega popuščanja. Znake je namreč težje prepoznati, saj pri mnogo nosečnicah opažamo proti koncu nosečnosti testaste edeme nog, dispnejo pri naporu, pospešen srčni utrip, sistolni šum zaradi povečanega pretoka skozi srce…
Bolnice s srčno boleznijo uživajo različna zdravila. Potencialno plodu škodljiva zdravila moramo že pred zanositvijo zamenjati z drugimi (npr. menjava kumarinskih preparatov za heparin).
Prirojena srčna napaka matere predstavlja povečano tveganje za razvoj srčne napake pri plodu. Pri srčnih napakah s cianozo matere je ovirana tudi rast ploda zaradi pomanjkljive preskrbe s kisikom. Pred zanositvijo moramo bolnico s tem seznaniti.

5. Vodenje nosečnosti
 Ves čas nosečnosti bolnico spremljata ginekolog perinatolog in internist kardiolog. Pregledi so pogostejši kot pri zdravi nosečnici. Ob dodatnih težavah, okužbah, znakih popuščanja srca ali samo večji možnosti zapletov, bolnico sprejmeta v bolnišnico. Vedno pa se svetuje sprejem v bolnišnico mesec dni, najmanj pa dva tedna pred pričakovanim porodom.
 Iskati in zdraviti moramo bolezni, ki bi lahko dodatno obremenile srce (hipertiroza, slabokrvnost, okužbe dihal ), prav tako se bolnica ne sme preveč zrediti.
 Med nosečnostjo potrebujejo več počitka (odvisno od počutja).
 Kardiolog ves čas nosečnosti prilagaja zdravljenje z zdravili stanju.


6. Porod
 Večinoma je možen vaginalno, porodnica naj leži na levem boku ali naj bo v polsedečem položaju (hemodinamsko najugodnejša položaja ). Med porodom jo nadzirajo anesteziolog, internist in perinatolog. Pomembno je čimbolj zmanjšati bolečine –večinoma to storimo z epiduralno analgezijo.
 Drugo porodno dobo praviloma skrajšamo z izhodno operacijo (vakuumski porod), da materi prihranimo napor ob iztisu ploda.
 Če je potrebno bolnici ob razpoku mehurja damo antibiotično zaščito pred bakterijskim endokarditisom.
 Pred porodom (12 ur pred začetkom) ukinemo antikoagulantno zdravljenje ( nevarnost obporodne krvavitve ), nato ga ponovno uvedemo.
 Carski rez ob porodniških indikacijah zanj.

7. Po porodu
 Otročnica gre na oddelek za intenzivno nego vsaj za teden dni (najnevarnejše obdobje za srčno odpoved ). Potrebuje dovolj počitka, pomembno pa je tudi dovolj zgodnje vstajanje za preprečevanje trombembolij.
 Če ob porodu ni bilo zapletov in je bolnica brez znakov srčnega popuščanja, lahko doji.
 Praviloma nosečnost ne povzroči trajnega poslabšanja srčnih bolezni, oziroma ne spremeni prognoze bolezni pri bolnicah, ki so nosečnost uspešno prestale.